{"id":336562,"date":"2019-03-18T01:00:00","date_gmt":"2019-03-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-consulenza-per-la-cessazione-del-fumo-nella-pratica-di-ostacoli-e-di-difficolta\/"},"modified":"2019-03-18T01:00:00","modified_gmt":"2019-03-18T00:00:00","slug":"la-consulenza-per-la-cessazione-del-fumo-nella-pratica-di-ostacoli-e-di-difficolta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-consulenza-per-la-cessazione-del-fumo-nella-pratica-di-ostacoli-e-di-difficolta\/","title":{"rendered":"La consulenza per la cessazione del fumo nella pratica: di ostacoli e di difficolt\u00e0"},"content":{"rendered":"<p><strong>I medici svolgono un ruolo centrale nella cessazione del tabagismo. I fumatori devono essere identificati durante la consultazione, in modo che possano essere indirizzati a un trattamento appropriato. La combinazione di consulenza e supporto medico promette le maggiori probabilit\u00e0 di successo.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La posizione di partenza \u00e8 chiara: il fumo mette a rischio la salute! A risentirne non sono solo i fumatori, ma anche coloro che li circondano. \u00c8 stato anche dimostrato che smettere di fumare ha senso per i nostri pazienti, al di l\u00e0 dell&#8217;aspetto della salute. Molti fumatori vorrebbero smettere di fumare. Una recente pubblicazione dei Centri per il Controllo delle Malattie ha esaminato i dati dei fumatori di 28 Paesi. La prevalenza del fumo era in media di circa il 23%, con circa il 43% dei fumatori che hanno avuto un tentativo di smettere negli ultimi dodici mesi [1]. Resta preoccupante il fatto che solo il 2-3% circa dei tentativi spontanei di smettere di fumare ha successo [2]. D&#8217;altra parte, \u00e8 incoraggiante che la consulenza medica per smettere di fumare possa raddoppiare questo risultato (rischio relativo, RR: 1,66 [intervallo di confidenza al 95%, CI 1,42-1,94]) [3].<\/p>\n<p>Il nostro ruolo centrale come medici \u00e8 quello di identificare i fumatori durante la consultazione, in modo che possano essere consigliati o curati di conseguenza. Ci\u00f2 \u00e8 particolarmente vero se si considera che circa l&#8217;80% dei fumatori consulta un medico entro un anno.<\/p>\n<p>Diventare liberi dal fumo \u00e8 spesso una sfida importante sia per i nostri pazienti che per noi stessi: Ci sono ostacoli pi\u00f9 o meno grandi da superare lungo il percorso. Questo articolo si propone di fornire ai medici praticanti una panoramica del processo e degli approcci terapeutici della cessazione del fumo e di indicare le possibili soluzioni per eventuali difficolt\u00e0.<\/p>\n<h2 id=\"linee-guida-procedura-di-consulenza-per-smettere-di-fumare\">Linee guida Procedura di consulenza per smettere di fumare<\/h2>\n<p>Esistono diverse linee guida su come affrontare la consulenza per la cessazione del fumo nell&#8217;assistenza primaria. C&#8217;\u00e8 accordo sulla necessit\u00e0 di educare i fumatori sull&#8217;importanza di smettere di fumare e di offrire misure di supporto come i farmaci e la consulenza sul cambiamento di comportamento.  La <strong>Figura&nbsp;1<\/strong> riassume la &#8220;strategia 5-A&#8221; per la cessazione del fumo, come raccomandato nelle Linee Guida della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia per la Prevenzione Cardiovascolare del 2012 e del 2016.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-11460\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/abb1_hp2_s28_0.png\" style=\"height:319px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"585\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/abb1_hp2_s28_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/abb1_hp2_s28_0-800x425.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/abb1_hp2_s28_0-120x64.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/abb1_hp2_s28_0-90x48.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/abb1_hp2_s28_0-320x170.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/abb1_hp2_s28_0-560x298.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Le fasi &#8220;Chiedere &#8211; Consigliare &#8211; Valutare&#8221; sono chiamate anche intervento breve. Non richiedono molto tempo, ma costituiscono la base per un ulteriore trattamento. In particolare, comprende le seguenti fasi:<\/p>\n<ul>\n<li>Chiedere: identificare i fumatori.<\/li>\n<li>Consigli: istruire i fumatori individualmente sugli aspetti sanitari del loro consumo di tabacco.<\/li>\n<li>Valutare: aumentare la motivazione a smettere di fumare.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L&#8217;ultimo consenso degli esperti dell&#8217;American College of Cardiology si spinge oltre e raccomanda di offrire le opzioni terapeutiche (coaching comportamentale e farmaci) direttamente o sotto forma di &#8220;trattamento&#8221;. se il paziente \u00e8 d&#8217;accordo [4].<\/p>\n<h2 id=\"il-colloquio-di-consulenza\">Il colloquio di consulenza<\/h2>\n<p>L&#8217;obiettivo della sessione di consulenza \u00e8 quello di sostenere i pazienti nel cambiamento del loro comportamento da fumatore a non fumatore. La tecnica del &#8220;colloquio motivazionale&#8221; si \u00e8 dimostrata uno strumento efficace a questo scopo [5]. Questo stile di consulenza si basa sull&#8217;incoraggiamento e sul sostegno, anzich\u00e9 sulla prova e sulla persuasione. In questo modo, si punta a un&#8217;atmosfera interpersonale positiva, che prepara il terreno per i cambiamenti comportamentali.<\/p>\n<p>Questo include i principi fondamentali dell&#8217;approccio al paziente in modo empatico e solidale, incontrandolo su un piano di parit\u00e0 e accettando il suo punto di vista. Contrariamente a quanto si crede, le dichiarazioni dissuasive o che incutono timore hanno in genere un effetto limitato e sono pi\u00f9 propense a compromettere il rapporto medico-paziente. \u00c8 anche importante non combattere la resistenza con controargomentazioni, ma piuttosto comprenderla come un segnale che il paziente sta annunciando i suoi limiti. \u00c8 quindi utile aiutare il paziente a specificare le sue ambivalenze, per farlo progredire nel processo decisionale. Il medico curante ha il ruolo di comprendere il punto di vista del paziente, senza tuttavia doverlo sempre approvare. \u00c8 consigliabile evidenziare i vantaggi individuali dello smettere di fumare ed evitare accuse o giudizi sul comportamento. La motivazione al cambiamento risiede all&#8217;interno del paziente e deve essere suscitata e rafforzata. Esempi di conversazioni su come affrontare la resistenza si trovano nella <strong>tabella&nbsp;1<\/strong>.<\/p>\n<p>L&#8217;inizio del colloquio di consulenza spesso determina la possibilit\u00e0 di avere una conversazione aperta. Pertanto, l&#8217;apertura della conversazione ha un ruolo importante (vedere le domande di apertura nella <strong>Tabella 1)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-11461 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/tab1_hp2_s29.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1278;height:697px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1278\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>I tentativi di smettere di fumare spesso finiscono in una ricaduta, nonostante la grande forza di volont\u00e0, e sono quindi un&#8217;impresa frustrante per molti dei nostri pazienti. Promuovere la motivazione e la fiducia \u00e8 quindi una componente importante della consulenza <strong>(Tab.&nbsp;1). <\/strong>La spiegazione mirata che il successo duraturo \u00e8 solitamente preceduto da diversi tentativi pu\u00f2 spesso contrastare la frustrazione. Pu\u00f2 anche essere utile spiegare gli effetti della nicotina e il potenziale di dipendenza associato, e discutere dei possibili sintomi di astinenza. Questo favorisce anche la disponibilit\u00e0 al trattamento farmacologico complementare.<\/p>\n<p>I controlli regolari per sostenere lo svezzamento dovrebbero essere parte integrante di qualsiasi trattamento. In termini di contenuti, \u00e8 importante elaborare strategie di coping per mantenere l&#8217;astinenza, al fine di contrastare le ricadute. Le potenziali situazioni di rischio devono essere discusse per poterle anticipare e sviluppare strategie comportamentali per le situazioni corrispondenti (evitare i fattori scatenanti, aspettare, distrarre, resistere, ecc.) Anche l&#8217;effetto del farmaco deve essere controllato e regolato, se necessario. Si raccomanda il seguente calendario per gli appuntamenti di follow-up: 1, 2, 4, 8 settimane; 3, 6, 12 mesi.<\/p>\n<h2 id=\"la-parola-e-dargento-il-coaching-e-i-farmaci-sono-doro\">La parola \u00e8 d&#8217;argento &#8211; il coaching e i farmaci sono d&#8217;oro<\/h2>\n<p>Un buon colloquio di consulenza \u00e8 un pilastro fondamentale della gestione del paziente nel contesto della cessazione del fumo. Come accennato all&#8217;inizio, la combinazione di consulenza e supporto farmacologico \u00e8 superiore alla sola consulenza, ma anche al solo approccio farmacologico, per quanto riguarda l&#8217;efficacia della cessazione del fumo. Pertanto, la sessione di consulenza e il trattamento farmacologico dovrebbero essere offerti in combinazione, quando possibile.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-11462 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/tab2_hp2_s29.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/597;height:326px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"597\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Tre gruppi di farmaci sono disponibili come ausili farmacologici per la cessazione del fumo, ossia i prodotti sostitutivi della nicotina (NEP), la vareniclina e il bupropione. Tutti e tre i gruppi di farmaci sono pi\u00f9 efficaci del placebo nel raggiungere la libert\u00e0 dal fumo dopo sei mesi [4]. La scelta del prodotto dipende dalla forza della dipendenza, che pu\u00f2 essere determinata mediante il test di Fagerstr\u00f6m <strong>(Tab.&nbsp;2\/Tab.&nbsp;3),<\/strong> e dalle preferenze dell&#8217;utente. Con la NEP in particolare, \u00e8 importante scegliere un dosaggio sufficientemente alto e somministrare la terapia per un periodo sufficientemente lungo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-11463 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/03\/tab3_hp2_s32.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/515;height:281px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"515\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Prodotti sostitutivi della nicotina:<\/strong> I NEP sono disponibili in diverse forme di dosaggio. Si distingue tra prodotti a breve durata d&#8217;azione, ad esempio cerotti masticabili o inalatori, e forme di dosaggio a lunga durata d&#8217;azione sotto forma di cerotti depot. Il trattamento combinato, che consiste in una terapia di base a lunga durata d&#8217;azione (cerotto depot) integrata da una terapia a breve durata d&#8217;azione, raggiunge la massima efficacia [6]. La mancanza di controindicazioni assolute \u00e8 un vantaggio significativo della NEP.<\/p>\n<p><strong>Vareniclina: <\/strong>questo farmaco esercita la sua duplice modalit\u00e0 d&#8217;azione sul recettore nicotinico nel cervello. L&#8217;agonista parziale determina una stimolazione parziale del recettore, che si traduce in una riduzione dei sintomi di astinenza. Allo stesso tempo, esiste anche un effetto antagonista, che si manifesta nell&#8217;assenza di un effetto con il consumo simultaneo di nicotina. Il paziente pu\u00f2 continuare a fumare per le prime due settimane di trattamento e molti pazienti hanno un&#8217;esperienza di fumo alterata e meno positiva durante questo periodo. Gli effetti collaterali pi\u00f9 comuni sono disturbi gastrointestinali come la nausea. Questo pu\u00f2 essere contrastato aumentando lentamente il dosaggio o assumendo il farmaco con un piccolo pasto. La vareniclina non deve essere usata durante la gravidanza o l&#8217;allattamento. In termini di efficacia, la vareniclina \u00e8 equivalente a un&#8217;adeguata terapia combinata di NEP a breve e lunga durata d&#8217;azione ed \u00e8 superiore al bupropione o alla terapia sostitutiva con mononicotina [6].<\/p>\n<p><strong>Bupropione:<\/strong> questo antidepressivo atipico pu\u00f2 essere utilizzato anche per favorire la cessazione del fumo. Il suo effetto si esplica attraverso l&#8217;inibizione della ricaptazione centrale della dopamina e della noradrenalina. Rispetto alle due classi di sostanze citate in precedenza, occorre notare il profilo di effetti collaterali meno favorevole, un maggiore potenziale di interazione con i co-medicinali, ma anche un&#8217;efficacia ridotta [6].<\/p>\n<p>La <strong>Tabella&nbsp;2<\/strong> mostra una panoramica orientata alla pratica dell&#8217;uso dei farmaci. Per maggiori informazioni sul campo di applicazione, si rimanda alle raccomandazioni svizzere per la cessazione del tabacco [7,8] e alla compilazione &#8220;\u00c4rztliche Rauchstoppberatung&#8221; [9].<\/p>\n<p>Per gli adulti dipendenti dal tabacco che sono motivati a smettere di fumare e ricevono il supporto di un professionista sanitario, l&#8217;assicurazione sanitaria copre un trattamento di dodici settimane con vareniclina e un trattamento di sette settimane con bupropione, a condizione che sia presente una malattia legata al tabacco o una grave dipendenza da nicotina (test di Fagerstr\u00f6m \u22656). In caso di ricaduta, l&#8217;assicurazione sanitaria pagher\u00e0 i costi dei nuovi farmaci non prima di 18&nbsp;mesi.<\/p>\n<p>Se manca la motivazione: se non c&#8217;\u00e8 la volont\u00e0 di smettere di fumare, possiamo distribuire opuscoli informativi e ottenere il consenso a sollevare nuovamente la questione in un secondo momento. Un intervento breve \u00e8 considerato un successo anche se porta a una presa di coscienza del problema o se si prevede un cambiamento del comportamento nel prossimo futuro.<\/p>\n<p>Per i pazienti che non vogliono ancora smettere, ma sono disposti a ridurre il consumo di sigarette, possiamo comunque iniziare un trattamento farmacologico di prova. Uno studio sull&#8217;effetto della vareniclina sulla cessazione del fumo in pazienti disposti a ridurre il consumo di sigarette \u00e8 stato in grado di dimostrare quanto segue: L&#8217;uso di vareniclina per 24 settimane \u00e8 stato in grado di aumentare significativamente il tasso di cessazione del fumo rispetto a un preparato placebo dopo un anno (27,0% nel gruppo vareniclina vs. 9,9% nel gruppo placebo; differenza di rischio, RD: 17,1%.  [95%-KI 13,3\u201320,9%]; RR: 2,7 [95%-KI, 2,1-3,5]) [10]. Qualcosa di simile era gi\u00e0 stato dimostrato nel 2008 in una meta-analisi per l&#8217;uso della NEP [11]. Pertanto, anche nei fumatori che non hanno un&#8217;alta motivazione a smettere di fumare, un trattamento farmacologico in prova pu\u00f2 avere senso. Questo approccio pi\u00f9 proattivo all&#8217;uso dei farmaci \u00e8 attualmente raccomandato anche dall&#8217;American College of Cardiology [4].<\/p>\n<p>Inoltre, i fumatori dovrebbero essere sensibilizzati a creare un ambiente libero dal fumo per i parenti e soprattutto per i bambini (parola chiave: casa libera dal fumo, auto libera dal fumo).<\/p>\n<p>Di gran lunga non tutti i pazienti raggiungono l&#8217;obiettivo di una cessazione duratura del tabacco. Quando possibile, dovremmo utilizzare una ricaduta per motivare ulteriormente i pazienti a smettere di fumare <strong>(tab.&nbsp;1)<\/strong>. Le ricadute possono aiutare a identificare le situazioni a rischio e a elaborare strategie per affrontare una situazione simile la prossima volta.<\/p>\n<p>Spesso si verifica il fenomeno per cui i pazienti riescono a ridurre il consumo di sigarette in modo significativo, ma poi rimangono bloccati con un numero ridotto di sigarette. In questa situazione, il trattamento farmacologico pu\u00f2 essere esteso, ad esempio attraverso una terapia combinata. In particolare, la vareniclina pu\u00f2 essere integrata con la NEP (cerotti, vie di somministrazione a breve termine) o il bupropione con la NEP [4].<\/p>\n<p>Come ultima risorsa dopo diversi tentativi frustranti di smettere di fumare o se non c&#8217;\u00e8 assolutamente alcuna motivazione per smettere di fumare, l&#8217;uso di una sigaretta elettrica nel senso di una &#8220;riduzione del danno&#8221; pu\u00f2 essere utile. Tuttavia, bisogna fare attenzione a fare un cambio completo per ottenere davvero una riduzione dei danni. Nell&#8217;ultimo anno, diversi studi hanno dimostrato che anche il consumo di un piccolo numero di sigarette convenzionali al giorno comporta un rischio sostanziale per la salute. Secondo un documento di Hackshaw et al. il rischio cardiovascolare del fumo di una sola sigaretta al giorno \u00e8 ancora la met\u00e0 di quello del fumo di 20 sigarette al giorno [12]. Di conseguenza, la semplice riduzione del fumo convenzionale mostra meno benefici di quanto ipotizzato, soprattutto per quanto riguarda le complicanze cardiovascolari. Un altro lavoro ha dimostrato che anche i fumatori occasionali che consumano meno di una sigaretta al giorno hanno un aumento della mortalit\u00e0 rispetto ai non fumatori [13].<\/p>\n<h2 id=\"messaggi-da-portare-a-casa\">Messaggi da portare a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>Esistono numerose prove sul potenziale di pericolo per la salute del fumo, ma anche sui benefici per la salute di smettere di fumare.<\/li>\n<li>Noi medici abbiamo un ruolo chiave nell&#8217;identificare i fumatori durante le nostre consultazioni, in modo che possano ricevere un trattamento adeguato.<\/li>\n<li>Quando \u00e8 possibile, si dovrebbe ricorrere a una combinazione di consulenza e supporto farmacologico, in quanto la combinazione \u00e8 superiore a un approccio terapeutico autonomo in termini di efficacia della cessazione del fumo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\nLetteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Ahluwalia IB, et al: Fumo attuale di tabacco, tentativi di smettere e conoscenza dei rischi del fumo tra le persone di et\u00e0 \u226515 anni &#8211; Indagine globale sul tabacco negli adulti, 28 Paesi, 2008-2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 67(38): 1072-1076.<\/li>\n<li>Piepoli MF, et al.: Linee guida europee 2016 sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica: la sesta task force congiunta della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia e di altre societ\u00e0 sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (costituita da rappresentanti di 10 societ\u00e0 e da esperti invitati) sviluppata con il contributo speciale dell&#8217;Associazione Europea per la Prevenzione e la Riabilitazione Cardiovascolare (EACPR). Eur Heart J 2016; 37(29): 2315-2381.<\/li>\n<li>Stead LF, et al: Consigli del medico per la cessazione del fumo. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD000165.<\/li>\n<li>Barua RS, et al: 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Tobacco Cessation Treatment: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2018.<\/li>\n<li>Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R: Colloquio motivazionale per la cessazione del fumo. Cochrane Database Syst Rev 2015(3):CD006936.<\/li>\n<li>Cahill K, et al: Interventi farmacologici per la cessazione del fumo. Cochrane Database Syst Rev 2013; (5): CD009329.<\/li>\n<li>Cornuz J: Cessazione del tabagismo, Parte 2: Raccomandazioni per la pratica quotidiana. Switzerland Med Forum 2004; (4): 792-805.<\/li>\n<li>Cornuz J: Cessazione del tabacco, parte 1: come funziona e cosa porta. Switzerland Med Forum 2004; (4): 764-770.<\/li>\n<li>Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair JP: Consulenza medica per la cessazione del fumo. La documentazione per la pratica. Terza edizione 2015.<\/li>\n<li>Ebbert JO, et al: Effetto della vareniclina sulla cessazione del fumo attraverso la riduzione del fumo: uno studio clinico randomizzato. JAMA&nbsp; 2015; 313(7): 687-694.<\/li>\n<li>Wang D, et al.: &#8216;Tagliare per smettere&#8217; con le terapie sostitutive della nicotina nella cessazione del fumo: una revisione sistematica dell&#8217;efficacia e un&#8217;analisi economica. Health Technol Assess. 2008; 12(2): iii-iv, ix-xi, 1-135.<\/li>\n<li>Hackshaw A, et al: Basso consumo di sigarette e rischio di malattia coronarica e ictus: meta-analisi di 141 studi di coorte in 55 rapporti di studio. BMJ 2018; 360: j5855.<\/li>\n<li>Inoue-Choi M, et al: Associazione del fumo a bassa intensit\u00e0 e a lungo termine con la mortalit\u00e0 per tutte le cause e per cause specifiche nel National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study. JAMA Intern Med 2017; 177(1): 87-95.<\/li>\n<li>Perk J, et al.: Linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012). 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