{"id":336740,"date":"2019-02-15T01:00:00","date_gmt":"2019-02-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/volare-in-alto-con-i-bambini\/"},"modified":"2019-02-15T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-15T00:00:00","slug":"volare-in-alto-con-i-bambini","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/volare-in-alto-con-i-bambini\/","title":{"rendered":"Volare in alto con i bambini"},"content":{"rendered":"

L’acclimatazione ad un’altitudine crescente comporta diversi adattamenti fisiologici. Quando si tratta di fenomeni non patologici o patologici? Cosa si sa sulla prevenzione e sul trattamento del mal di montagna nei bambini e negli adolescenti?<\/strong><\/p>\n

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Le vacanze in famiglia in zone di alta quota come l’Himalaya e le Ande stanno diventando sempre pi\u00f9 popolari. Tuttavia, una famiglia svizzera non deve viaggiare molto per essere esposta all’altitudine, poich\u00e9 le famiglie si recano gi\u00e0 ad altitudini superiori a 2000 m per le vacanze di trekking e di sci in Svizzera. Aumenta anche il numero di visite mediche per prepararsi all’altitudine e per fornire informazioni sulla prevenzione del mal di montagna, soprattutto per i bambini. Vorremmo darle uno zaino per essere preparato a questo.<\/p>\n

Cosa succede ad alta quota?<\/h2>\n

L’aria che respiriamo ogni giorno contiene il 21% di ossigeno. A livello del mare, c’\u00e8 una grande differenza di pressione per l’ossigeno, che permette all’ossigeno di entrare facilmente nei tessuti. Se si lascia l’altitudine pi\u00f9 bassa e si va ad alta quota, l’aria contiene ancora il 21% di ossigeno, ma la pressione atmosferica diminuisce continuamente, cosicch\u00e9 il tessuto in periferia diventa ipossico (Fig. 1)<\/strong>. I chemorecettori nella periferia reagiscono a questo e fanno s\u00ec che il nostro corpo respiri di pi\u00f9 (iperventilazione). La frequenza cardiaca aumenta. Questi processi diventano pi\u00f9 evidenti quanto pi\u00f9 si sale. Entrambi i meccanismi contribuiscono a un aumento della saturazione di ossigeno nel sangue e sono definiti adattamento acuto. Se si trascorrono diversi giorni e settimane in altitudine, il corpo reagisce con ulteriori adattamenti subacuti e cronici. Questi includono un ulteriore aumento della respirazione, una riduzione del volume del plasma sanguigno, l’escrezione di bicarbonato da parte dei reni (per neutralizzare l’alcalosi respiratoria) e, in particolare, un aumento della produzione di globuli rossi. Questi sono tutti importanti adattamenti cronici che portano a un ulteriore aumento della capacit\u00e0 di trasporto dell’ossigeno [1]. Sebbene non ci siano dati sull’acclimatazione dei bambini, si pu\u00f2 presumere che questi meccanismi si applichino anche ai bambini.<\/p>\n

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Se questo acclimatamento non avviene senza problemi, il corpo ne risente. Esistono tre tipi principali di mal di montagna: il mal di montagna acuto (AMS), l’edema polmonare da alta quota (HAPE) e l’edema cerebrale da alta quota (HACE). L’ABK si sviluppa gi\u00e0 ad altitudini inferiori, da 2500 m, e pu\u00f2 essere trattata bene, mentre l’HAPE e l’HACE si manifestano principalmente ad altitudini di 4000 m e sono malattie potenzialmente letali.<\/p>\n

Il male pi\u00f9 comune: il mal di montagna acuto<\/h2>\n

Il mal di montagna acuto (ABK) \u00e8 la forma pi\u00f9 comune di mal di montagna. Aumenta con l’aumentare dell’altitudine, indipendentemente dall’et\u00e0 (Fig. 2).<\/strong> La prevalenza nei bambini \u00e8 paragonabile a quella negli adulti, sebbene la variabilit\u00e0 nei diversi studi sia maggiore rispetto agli adulti, probabilmente a causa del numero ridotto di casi, delle diverse diagnosi e dei tassi di ascesa. In uno studio rappresentativo condotto sullo Jungfraujoch (3450 m), la prevalenza era del 30% nei bambini, del 37% negli adolescenti e del 45% negli adulti [2].<\/p>\n

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I criteri diagnostici per una OVC sono l’esposizione acuta all’altitudine (>2500 m) e la presenza di sintomi specifici, che di solito si manifestano solo dopo un soggiorno di 4-12 ore. Il sintomo principale dell’ABK \u00e8 la cefalea, spesso accompagnata da nausea, affaticamento, vertigini e disturbi del sonno. Per diagnosticare l’OVC, si calcola un punteggio in base ai quattro sintomi principali (mal di testa, nausea\/vomito, stanchezza e vertigini). Per la diagnosi di ABK \u00e8 necessario un punteggio di almeno 3 (sistema di punteggio Lake Louise). C’\u00e8 controversia sul fatto che la cefalea debba essere una parte obbligatoria della diagnosi, come definito nelle ultime linee guida per gli adulti [3]. La nostra esperienza dimostra che i bambini in particolare non sempre lamentano il mal di testa, anche se sono presenti tutti gli altri sintomi [2].<\/p>\n

Il rischio di incorrere in un’OVC \u00e8 maggiore se aumenta rapidamente, con l’aumentare dell’altitudine e se l’et\u00e0 \u00e8 inferiore ai sei anni. Alcuni studi, ma non tutti [4], suggeriscono una predisposizione genetica [2].<\/p>\n

Il sistema di punteggio Lake Louise [3] \u00e8 uno strumento semplice per diagnosticare l’OVC e determinarne la gravit\u00e0 (Fig. 3).<\/strong> Pu\u00f2 essere utilizzato anche nei bambini dagli 8 ai 9 anni di et\u00e0. Si consiglia cautela con i bambini pi\u00f9 piccoli, poich\u00e9 spesso non possono lamentarsi in modo specifico dei sintomi. Per questo motivo, non \u00e8 consigliabile affidarsi al sistema di punteggio LakeLouise per i bambini piccoli, anche se \u00e8 stato sviluppato specificamente per questa et\u00e0 [5]. La regola di base pi\u00f9 importante per i bambini pi\u00f9 piccoli \u00e8: se il comportamento del bambino non \u00e8 normale (per quanto riguarda il gioco, il mangiare, il dormire, l’interazione con gli altri bambini e gli adulti), si deve presumere che il bambino abbia l’ABK e deve essere smontato.<\/p>\n

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Pericoloso edema polmonare da alta quota<\/h2>\n

L’edema polmonare da alta quota (HAPE) \u00e8 un edema polmonare non cardiaco indotto dall’ipossia. Il sintomo cardinale \u00e8 la riduzione delle prestazioni fisiche associata a sintomi polmonari come la dispnea a riposo e la tosse durante lo sforzo. Seguono dispnea a riposo, rantoli, cianosi, tosse a riposo e, in alcuni casi, la comparsa di espettorato rosa scolorito e schiumoso [6]. Anche se un HAPE da 3000 m, di solito si manifesta a un’altitudine di 4000 m e oltre. m. La prevalenza varia dallo 0,2-15%, a seconda dell’altitudine raggiunta e della velocit\u00e0 di ascesa: 0,2% quando si sale a 4500 m entro quattro giorni, il 15% con una salita a 5500 m in uno o due giorni. Il rischio di HAPE aumenta in modo significativo negli alpinisti che hanno gi\u00e0 sofferto di HAPE – in modo impressionante fino al 60%. L’HAPE \u00e8 una malattia che mette a rischio la vita. Se non viene trattata, il 50% degli adulti colpiti muore. Finora mancano i dati relativi ai bambini.<\/p>\n

L’HAPE \u00e8 innescata da una risposta eccessiva della pressione dell’arteria polmonare all’ipossia, con la pressione arteriosa e capillare che diventa cos\u00ec grande che il fluido fuoriesce nell’interstizio e negli alveoli attraverso una cosiddetta perdita capillare e processi infiammatori secondari. I bambini che vivono in zone pianeggianti hanno probabilmente lo stesso rischio degli adulti di sviluppare l’HAPE. Anche in questo caso, si sospetta una predisposizione genetica con accumulo all’interno delle famiglie [7,8].<\/p>\n

Tuttavia, i bambini che vivono a \u22653000 m sembrano avere un rischio maggiore di sviluppare la cosiddetta “HAPE da rientro” [9]. Questi bambini sviluppano l’HAPE dopo soli due giorni di permanenza in pianura, dopo il ritorno all’alta quota. Questo sembra essere pi\u00f9 comune nei bambini che negli adulti. Questo fatto deve essere preso in considerazione quando le famiglie vivono ad altitudini pi\u00f9 elevate a lungo termine. Pi\u00f9 importante per le nostre latitudini \u00e8 il fatto che le infezioni respiratorie poco prima o durante l’esposizione all’altitudine favoriscono il rischio di sviluppare l’HAPE nei bambini, probabilmente attraverso il rilascio di mediatori infiammatori [10]. I bambini con vizi cardiaci sono particolarmente a rischio.<\/p>\n

Rapidamente fatale: edema cerebrale ad alta quota<\/h2>\n

L’edema cerebrale da alta quota (HACE) \u00e8 un edema vasogenico cerebrale pericoloso per la vita, scatenato dall’ipossia e manifestato da alterazione della coscienza e atassia. Sono tipici i sintomi da pressione cerebrale con mal di testa e vomito resistenti alla terapia del dolore, anche se il mal di testa in particolare pu\u00f2 essere mascherato dallo stato di coscienza alterato. L’HACE si verifica praticamente solo ad altitudini superiori a 4000 m con una prevalenza dello 0,5-1% e di solito compare solo dopo due giorni. \u00c8 estremamente rara nei bambini e le nostre conoscenze sono limitate a pochi rapporti di casi [11]. Tuttavia, l’HACE pu\u00f2 verificarsi durante le escursioni in aree remote, che oggi vengono intraprese anche da famiglie con bambini. Se non viene riconosciuta rapidamente e trattata immediatamente, o se non \u00e8 possibile una discesa immediata e pertinente, la letalit\u00e0 \u00e8 estremamente elevata.<\/p>\n

Popolazioni speciali<\/h2>\n

Neonati e bambini piccoli:<\/strong> sempre pi\u00f9 spesso, i genitori chiedono se possono viaggiare in quota con bambini nel primo anno di vita. Attualmente, non esistono dati convincenti a sostegno di un aumento del rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante in altitudine. Gli stati ipossici prolungati sono stati misurati in singoli studi sperimentali, per cui esistevano varie carenze metodologiche in una pubblicazione di alto livello [12] in particolare. Tuttavia, si raccomanda cautela, soprattutto quando si dorme incustoditi ad altitudini superiori a 2500 m, poich\u00e9 la respirazione immatura pu\u00f2 essere presente soprattutto nei primi mesi di vita [13]. Gli aumenti a breve termine non sono certo un problema.<\/p>\n

Bambini ad alto rischio:<\/strong> In linea di principio, i bambini e gli adolescenti con una malattia cronica, che portano con s\u00e9 stati ipossiemici o li raggiungono pi\u00f9 rapidamente, sono a maggior rischio di sviluppare il mal di montagna o complicazioni in quota. (Fig.4). <\/strong>Si consiglia particolare cautela nei bambini e negli adolescenti con rischi combinati di aumento degli stati ipossiemici – come la sindrome di Downs (viziatura cardiaca, apnea del sonno) o la fibrosi cistica (malattia polmonare, ipertensione polmonare). In realt\u00e0, questi giovani malati non appartengono ad altitudini superiori a 2000 m. Eccezionalmente, pu\u00f2 essere concessa un’esposizione moderata all’altitudine senza desaturazione in caso di malattia lieve e un test da sforzo senza sintomi in pianura.<\/p>\n

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Prevenzione del mal di montagna<\/h2>\n

La Tabella 1<\/strong> fornisce raccomandazioni per prevenire il mal di montagna nei bambini e negli adulti. Si consiglia di non salire oltre i 300-500 m al giorno e di prendere un giorno di riposo ogni tre giorni. La preacclimatazione ad altitudini di almeno 3000 m con attivit\u00e0 fisica da uno a due mesi prima \u00e8 ideale, in quanto pu\u00f2 ridurre l’incidenza di ABK negli adulti [14]. Il rischio di mal di montagna pu\u00f2 certamente essere ridotto con un acclimatamento di una settimana ad altitudini comprese tra 2000-3000 m, preferibilmente poco prima di un’ulteriore esposizione all’altitudine [15]. In generale, quando si \u00e8 accompagnati da bambini, bisogna essere molto flessibili nel piano di salita, guidati soprattutto dal benessere dei bambini e, naturalmente, degli adulti.<\/p>\n

In linea di principio, la prevenzione farmacologica non \u00e8 raccomandata per i bambini e gli adolescenti. L’ascensione lenta (definizione nella Tabella 1)<\/strong> di solito pu\u00f2 evitare la necessit\u00e0 di assumere farmaci [16]. Il trekking o l’alpinismo in quota \u00e8 un’attivit\u00e0 di svago. Inoltre, l’assunzione di farmaci pu\u00f2 causare effetti collaterali. In rari casi, l’uso \u00e8 comunque necessario, soprattutto se le condizioni lavorative o logistiche rendono impossibile una risalita lenta.<\/p>\n

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Dal punto di vista farmacologico, c’\u00e8 la possibilit\u00e0 di utilizzare l’acetazolamide se c’\u00e8 un rischio maggiore di ABK. In caso di intolleranza, il desametasone \u00e8 considerato un’alternativa. C’\u00e8 un’indicazione per la profilassi farmacologica nei bambini e negli adolescenti se c’\u00e8 stata un’ABK ad un profilo di altitudine comparabile o se, in assenza di un’esposizione precedente o pi\u00f9 lieve, l’ascesa \u00e8 pi\u00f9 rapida (>500 m\/giorno sopra i 3000 m o entro un giorno ad altitudini >3000 m). L’acetazolamide deve essere iniziata un giorno prima dell’esposizione. Si consiglia di assumerlo fino a quando non si pu\u00f2 rimanere a una certa altitudine per due giorni senza sintomi o fino a quando non si scende. Gli effetti collaterali del farmaco sono parestesie alle dita delle mani e dei piedi (35-90% degli adulti), poliuria iniziale (8-55% degli adulti) e cambiamento di gusto sgradevole quando si consumano bevande gassate (4-14% degli adulti). A causa del rischio di effetti collaterali rilevanti durante l’assunzione di desametasone (iperglicemia, soppressione della corteccia surrenale, cambiamenti psicologici), questo uso deve essere limitato a pochi giorni. Inoltre, il desametasone pu\u00f2 essere utilizzato solo per indicazioni molto specifiche (intolleranza documentata all’acetazolamide o esposizione rapida inevitabile ad alta quota).<\/p>\n

Come si cura?<\/h2>\n

La terapia del mal di montagna pu\u00f2 essere solitamente evitata con le misure preventive descritte sopra. Se i sintomi si manifestano comunque, si pu\u00f2 organizzare un giorno di riposo con terapia sintomatica (paracetamolo contro il mal di testa, antiemetici) in caso di ABK lieve. Se i sintomi persistono per pi\u00f9 di 24 ore, scenda di 500-1000 metri. L’uso terapeutico dell’acetazolamide pu\u00f2 essere provato nell’OVC lieve, ma mancano studi validi. Se la discesa non \u00e8 possibile e i sintomi gravi persistono, ci sono tre opzioni terapeutiche: Il desametasone ogni sei ore, l’ossigeno supplementare (2-4 l\/min) o l’uso di una borsa iperbarica che riduce l’altitudine effettiva di 2000 m [17]. Queste terapie sono state valutate negli adulti. Molti esperti li raccomandano [11,16] anche per i bambini, anche se questo non \u00e8 supportato da studi.<\/p>\n

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Se si sospetta l’insorgenza di HAPE o HACE, scendere immediatamente per salvare la vita, se possibile in modo passivo per evitare un’ipossiemia massiccia indotta dal carico, che pu\u00f2 essere fatale. Se questo non \u00e8 possibile per motivi logistici o meteorologici, la nifedipina pu\u00f2 ridurre significativamente la pressione arteriosa polmonare e, non avendo praticamente effetti collaterali, \u00e8 ideale per l’uso nei bambini. In caso di HACE, il desametasone dovrebbe essere utilizzato in aggiunta alla discesa nel dosaggio sopra indicato (anche in questo caso, i dati degli studi sono finora carenti).<\/p>\n

Il viaggio verso l’alto deve essere un’esperienza per la famiglia e non una prova. Spesso il problema non \u00e8 il mal di montagna, ma alcune famiglie si trovano ad affrontare problemi completamente diversi che avrebbero potuto essere evitati con una buona pianificazione e preparazione del viaggio. Il riquadro<\/strong> fornisce consigli utili su come rimediare.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • La pi\u00f9 comune \u00e8 il mal di montagna acuto (ABK, a partire da 2500 m di altitudine), la cui gravit\u00e0 pu\u00f2 essere registrata con il sistema di punteggio di Lake Louise. Questo si concentra sui quattro sintomi principali: mal di testa, nausea\/vomito, affaticamento e vertigini.<\/li>\n
  • L’edema polmonare da alta quota (HAPE, da 3000 m di altitudine) si manifesta con una riduzione delle prestazioni fisiche, dispnea e tosse.<\/li>\n
  • L’edema cerebrale da alta quota (HACE, da 4000 m di altitudine) si manifesta con mal di testa, vomito e alterazioni della coscienza.<\/li>\n
  • I dati sull’esposizione dei bambini all’altitudine e sulle sue conseguenze per la salute sono scarsi.<\/li>\n
  • Se i bambini viaggiano ad altitudini elevate, \u00e8 consigliabile salire nel modo pi\u00f9 conservativo possibile e pianificare in modo flessibile. Questo riduce al minimo il rischio di mal di montagna e l’uso di farmaci.<\/li>\n
  • In linea di principio, \u00e8 importante essere ben preparati all’altitudine. Inoltre, salga lentamente (300-500 m\/giorno da 2500 m). A<\/li>\n
  • Il sospetto di HAPE o HACE e di ABK grave deve essere sceso immediatamente. La terapia farmacologica con acetazolamide, nifedipina o desametasone deve essere sempre presa in considerazione.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Schommer K, Bartsch P: Consigli medici di base per chi viaggia ad alta quota. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(49): 839-847.<\/li>\n
    2. Kriemler S, et al: Prevalenza del mal di montagna acuto a 3500 m all’interno e tra le famiglie: uno studio di coorte prospettico. High Alt Med Biol 2014; 15(1): 28-38.<\/li>\n
    3. Roach RC, et al: Il punteggio del mal di montagna acuto di Lake Louise 2018. High Alt Med Biol 2018; 19(1): 4-6.<\/li>\n
    4. Rexhaj E, et al: Riproducibilit\u00e0 del mal di montagna acuto nei bambini e negli adulti: uno studio prospettico. Pediatria 2011: 127(6): e1445-1448.<\/li>\n
    5. Meijer HJ, Jean D: Bambini in altezza. Raccomandazioni della Commissione medica UIAA 2008.<\/li>\n
    6. B\u00e4rtsch P, Swenson ER: Malattie acute da alta quota. N Engl J Med 2013; 369(17): 1666-1667.<\/li>\n
    7. Kriemler S, et al: Pressione dell’arteria polmonare pi\u00f9 alta nei bambini che negli adulti durante l’ascesa rapida ad alta quota. Eur Respir J 2008; 32(3): 664-669.<\/li>\n
    8. MacInnis MJ, Koehle MS, Rupert JL: Prove di una base genetica per la malattia da altitudine: aggiornamento 2010. High Alt Med Biol 2010; 11(4): 349-368.<\/li>\n
    9. Scoggin CH, et al: Edema polmonare da alta quota nei bambini e nei giovani adulti di Leadville, Colorado. N Engl J Med 1977; 297: 1269-1272.<\/li>\n
    10. Durmowicz AG, et al: I processi infiammatori possono predisporre i bambini all’edema polmonare da alta quota. J Pediatr 1997; 130(5): 838-840.<\/li>\n
    11. Pollard AJ, et al: Bambini ad alta quota: una dichiarazione di consenso internazionale da parte di un comitato ad hoc della Societ\u00e0 Internazionale di Medicina di Montagna, 12 marzo 2001. High Alt Med Biol 2001; 2(3): 389-403.<\/li>\n
    12. Parkins KJ, et al: Effetto dell’esposizione all’ossigeno al 15% sui modelli di respirazione e sulla saturazione di ossigeno nei neonati: studio interventistico. BMJ 1998; 316(7135): 887-891.<\/li>\n
    13. Niermeyer S: Transizione cardiopolmonare nel neonato d’alta quota. High Alt Med Biol 2003; 4(2): 225-239.<\/li>\n
    14. Schneider M: Mal di montagna acuto: influenza della suscettibilit\u00e0, della preesposizione e del tasso di salita. Med Sci Sports Exerc 2002; 34(12): 1886-1891.<\/li>\n
    15. Muza SR, Beidleman BA, Fulco CS: Raccomandazioni di preesposizione all’altitudine per indurre l’acclimatazione. High Alt Med Biol 2010; 11(2): 87-92.<\/li>\n
    16. Garlick V, O’Connor A, Shubkin CD: Malattia da alta quota nella popolazione pediatrica: una revisione della letteratura sulla prevenzione e sul trattamento. Curr Opin Pediatr 2017; 29(4): 503-509.<\/li>\n
    17. B\u00e4rtsch P, et al.: Trattamento del mal di montagna acuto mediante discesa simulata: uno studio randomizzato controllato. BMJ 1993; 306(6885): 1098-1101.<\/li>\n
    18. Theis MK: Mal di montagna acuto nei bambini a 2835 metri. Am J Dis Child 1993; 147: 143-145.<\/li>\n
    19. Pollard AJ, Murdoch DR, Bartsch P: Bambini in montagna. BMJ 1998; 316: 874-875.<\/li>\n
    20. Moraga FA, Osorio JD, Vargas ME: Mal di montagna acuto in turisti con bambini al Lago Chungara (4400 m) nel nord del Cile. Wilderness Environ Med 2002; 13: 31-35.<\/li>\n
    21. Yaron M, et al: Valutazione dei criteri diagnostici e dell’incidenza del mal di montagna acuto nei bambini preverbali. Wilderness Environ Med 2002; 13: 21-26.<\/li>\n
    22. Imray CH, et al: Autovalutazione del mal di montagna acuto negli adolescenti: uno studio pilota. Wilderness Environ Med 2004; 15: 202-206.<\/li>\n
    23. Moraga FA, Pedreros CP, Rodriguez CE: Mal di montagna acuto nei bambini e nei loro genitori dopo una rapida ascesa a 3500 m (Putre, Cile). Wilderness Environ Med 2008; 19: 287-292.<\/li>\n
    24. Yaron M, Niermeyer S: Viaggi ad alta quota con bambini piccoli: un approccio per i medici. High Alt Med Biol 2008; 9: 265-269.<\/li>\n
    25. Bloch J, et al.: Prevalenza e decorso temporale del mal di montagna acuto nei bambini e negli adolescenti pi\u00f9 grandi dopo una rapida ascesa a 3450 metri. Pediatria 2009; 123: 1-5.<\/li>\n
    26. Dallimore J, Rowbotham EC: Incidenza del mal di montagna acuto negli adolescenti. Wilderness Environ Med 2009; 20: 221-224.<\/li>\n
    27. Pradhan S, et al: Mal di montagna acuto nei bambini a 4380 metri sull’Himalaya. Wilderness Environ Med 2009; 20: 359-363.<\/li>\n
    28. Stokes SH, et al: Adolescenti con l’altitudine: i giovani fanno bene sul Kilimanjaro. Arch Dis Child 2009; 94: 562-563.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2019; 14(1): 25-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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