{"id":336829,"date":"2019-01-25T01:00:00","date_gmt":"2019-01-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dalla-diagnosi-alla-terapia-2\/"},"modified":"2019-01-25T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-25T00:00:00","slug":"dalla-diagnosi-alla-terapia-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/dalla-diagnosi-alla-terapia-2\/","title":{"rendered":"Dalla diagnosi alla terapia"},"content":{"rendered":"

Fino al 30 percento delle persone affette da psoriasi vulgaris presenta anche l’artrite. La terapia dell’artrite psoriasica dipende dal tipo di manifestazione. Per questo sono disponibili diverse sostanze immunomodulanti, che vengono utilizzate per gradi.<\/strong><\/p>\n

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L’artrite psoriasica (PsA), per la sua natura progressiva e distruttiva, pu\u00f2 portare a limitazioni significative della funzionalit\u00e0 e della qualit\u00e0 della vita. Nel 1964, la PsA \u00e8 stata riconosciuta come malattia a s\u00e9 stante dall’American Rheumatism Association.<\/p>\n

Il 20-30% dei pazienti affetti da psoriasi vulgaris presenta anche artrite. L’incidenza \u00e8 di circa 3-8\/100.000 [1]. La PsA di solito si manifesta durante o dopo il coinvolgimento cutaneo. Tuttavia, pu\u00f2 anche manifestarsi prima della psoriasi cutanea o addirittura senza psoriasi (sine psoriasi). In questo caso, la diagnosi si basa sul modello di infestazione e sui cambiamenti radiologici tipici. La gravit\u00e0 della psoriasi cutanea non \u00e8 correlata al coinvolgimento articolare.<\/p>\n

Clinica<\/h2>\n

Il quadro della PsA \u00e8 molto eterogeneo ed \u00e8 stato classificato da Moll e Wright [2] in cinque forme, che variano dalla poliartrite simmetrica, all’oligoartrite asimmetrica che colpisce alcune articolazioni, fino alla rara artrite mutilante. Un’affezione isolata delle articolazioni interfalangee distali (DIP), spesso accompagnata da un’affezione psoriasica delle unghie, o un’affezione da radiazioni in cui sono colpite MCP, PIP e DIP di singole dita o piedi, \u00e8 particolarmente tipica e pu\u00f2 essere facilmente distinta da un’artrite reumatoide da considerare come diagnosi differenziale. Tuttavia, in caso di coinvolgimento trasversale delle articolazioni DIP, la differenziazione dalla poliartrosi delle dita (artrosi di Heberden) pu\u00f2 essere difficile. Nel 20% dei pazienti viene rilevata un’affezione assiale, spesso un’artrite unilaterale di un’articolazione sacroiliaca o una spondilite (Fig. 1)<\/strong>, il che spiega la classificazione della PsA come un tipo di spondiloartrite. Altre manifestazioni tipiche della malattia muscolo-scheletrica nella PsA sono le entesitidi (infiammazione delle attaccature dei tendini e dei legamenti) e le dattilitidi (infiammazioni simili a salsicce di singole dita delle mani o dei piedi). Le manifestazioni extra-articolari comprendono l’uveite e la malattia infiammatoria intestinale. Pi\u00f9 della met\u00e0 dei pazienti con PsA \u00e8 affetta da almeno una comorbilit\u00e0, pi\u00f9 comunemente malattie cardiovascolari, sindrome metabolica, depressione e disturbi d’ansia. L’infiammazione sistemica, mediata da cellule infiammatorie e citochine, tra cui il TNF-\u03b1, porta all’aterosclerosi precoce attraverso una lieve infiammazione vascolare. Altre malattie associate sono l’osteoporosi e la steatosi epatica [3].<\/p>\n

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La PsA \u00e8 associata a genotipi complessi, con una predisposizione genetica pi\u00f9 forte nella PsA rispetto alla psoriasi vulgaris. I fattori scatenanti della malattia possono essere fattori ambientali (soprattutto il fumo), stress, obesit\u00e0 o traumi. Quest’ultimo \u00e8 noto come fenomeno di K\u00f6bner nella psoriasi vulgaris. Secondo uno studio, il trauma locale precede lo sviluppo dell’artrite psoriasica in quasi il 25% dei pazienti [4]. L’asse IL-23\/IL-17 svolge un ruolo importante nella patogenesi dell’artrite psoriasica, con le cellule T helper di tipo 17 che producono citochine proinfiammatorie attraverso l’induzione di IL-23.<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

La diagnosi precoce \u00e8 importante per garantire un trattamento tempestivo per prevenire le sequele e le conseguenze socioeconomiche associate. Uno dei biomarcatori pi\u00f9 forti per lo sviluppo della PsA \u00e8 la psoriasi prevalente. La pelle e le unghie devono quindi essere esaminate attentamente, non solo nei siti tipici di predilezione, come i lati estensori delle articolazioni colpite: devono essere controllati anche l’attaccatura dei capelli, i canali uditivi, l’ombelico, la fessura dei glutei, ecc. Una forma particolare di pustolosi palmoplantare si osserva nella sindrome SAPHO, che \u00e8 correlata all’artrite psoriasica. I criteri di classificazione CASPAR (Tab. 1)<\/strong> [5] forniscono una guida per la diagnosi.<\/p>\n

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Il quadro misto di erosioni e neoplasie ossee periostali \u00e8 tipico nella diagnostica per immagini. Nella forma mutilante, possono verificarsi cambiamenti fino all’acroosteolisi (dissoluzione ossea delle maglie terminali del dito o dell’alluce) o formazioni tipiche di una matita nella tazza, dovute all’osteolisi che affila la falange media (Figg. 2 e 3)<\/strong>. Le radiografie convenzionali delle mani e dei piedi, nonch\u00e9 della colonna vertebrale e del bacino, sono consigliate per determinare la posizione con una domanda sulle distruzioni\/osteoproliferazioni. La sonografia e, in alternativa, la risonanza magnetica dello scheletro assiale sono adatte per una diagnostica estesa, ad esempio per distinguere l’artrite reumatoide e controllare l’attivit\u00e0 della malattia. Nel laboratorio di reumatologia, ci si deve aspettare fattori reumatici negativi, mentre gli anticorpi CPP possono essere positivi a basso titolo. Un tratto positivo del gene HLA-B27 \u00e8 associato al coinvolgimento assiale e all’uveite.<\/p>\n

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Tuttavia, non tutti i disturbi muscolo-scheletrici nella psoriasi vulgaris possono essere attribuiti di per s\u00e9 all’artrite psoriasica. Le diagnosi differenziali includono altre malattie spondiloartritiche, artrite reumatoide, artrite cristallina o malattie degenerative [6].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

I concetti di terapia mirata (“treat to target”) con uno stretto controllo, sperimentati nell’artrite reumatoide, si sono dimostrati validi ed efficaci anche nella PsA per ottenere la remissione o, se non possibile, la minima attivit\u00e0 di malattia (MDA). Questo viene misurato attraverso il punteggio di attivit\u00e0, che \u00e8 composto da vari parametri come l’attivit\u00e0 della malattia, i valori di infiammazione e lo stato. Nella pratica clinica, i punteggi DAS 28 [7] e ASDAS [8] sono particolarmente comuni. Quanto prima si pu\u00f2 iniziare la terapia, tanto prima si ottiene una remissione (“finestra di opportunit\u00e0”).<\/p>\n

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Dal 2015 sono disponibili le linee guida terapeutiche aggiornate della Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR) e del Gruppo per la Ricerca e la Valutazione della Psoriasi e dell’Artrite Psoriasica (GRAPPA) [9]. Le linee guida sono state riassunte in modo semplificato nelle tabelle 2 e 3<\/strong>. La terapia si basa sul tipo di manifestazione della PsA e viene progressivamente estesa in base alla gravit\u00e0 della condizione e alla risposta ai precedenti farmaci immunomodulatori. Le raccomandazioni delle due linee guida differiscono leggermente, con EULAR che considera principalmente gli aspetti reumatologici e GRAPPA che considera sia gli aspetti reumatologici che quelli dermatologici.<\/p>\n

I FANS sono prescritti nella fase iniziale per il dolore articolare senza gonfiore e coinvolgimento assiale, e come terapia aggiuntiva quando necessario. Gli steroidi sono utilizzati principalmente come terapia aggiuntiva per via iniettiva locale e per via orale solo con molta cautela.<\/p>\n

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I farmaci antireumatici modificanti la malattia sono suddivisi in diversi gruppi. I preparati pi\u00f9 vecchi ed economici – le cosiddette sostanze sintetiche convenzionali che modificano la malattia – come il metotrexato (preferibilmente per via sottocutanea), la leflunomide (per via orale) o la sulfasalazina (per via orale) sono utilizzati per primi nelle sinovitidi, ma non sono efficaci nelle affezioni assiali, nelle entesitidi e nelle dattilitidi. In questo caso, e in caso di fallimento dei csDMARDs, vengono utilizzati soprattutto i DMARDs biologici, gli inibitori del TNF-\u03b1 (etanercept; adalimumab; golimumab; certolizumab pegol, tutti s.c.; infliximab, per infusione) o i nuovi inibitori dell’IL-17 (secukinumab; ixekizumab, entrambi s.c.) e gli inibitori dell’IL-12\/IL-23 (ustekinumab, s.c. o i.v.). Se l’effetto \u00e8 assente o insufficiente, o se l’effetto viene perso, si cambiano i bloccanti del TNF-\u03b1 o le classi di sostanze. Il pi\u00f9 recente DMARD sintetico mirato apremilast, una terapia in compresse, \u00e8 efficace per l’artrite, le entesiti e le dattiliti, anche se meno efficace dei biologici. Inoltre, non \u00e8 stato possibile dimostrare un effetto sull’infestazione dello scheletro assiale.<\/p>\n

Nella scelta della terapia si tiene conto anche di eventuali comorbidit\u00e0. Gli inibitori del TNF-\u03b1, ad esempio, sono controindicati nella sclerosi multipla, gli inibitori dell’IL-17A possono scatenare le ricadute della malattia di Crohn. Ulteriori informazioni sulle terapie e sui necessari chiarimenti preliminari e sulle vaccinazioni raccomandate in caso di immunosoppressione sono disponibili nel compendio dei farmaci o sul sito web della Societ\u00e0 Svizzera di Reumatologia. In fase di sviluppo per il trattamento dell’artrite psoriasica sono l’inibitore dell’IL-23 guselkumab, gi\u00e0 approvato in Svizzera per il trattamento della psoriasi vulgaris, l’inibitore del recettore A dell’IL-17 brodalumab e vari inibitori della Janus chinasi. Tra le altre cose, \u00e8 prevista l’espansione delle indicazioni di tofacitinib, gi\u00e0 utilizzato in reumatologia per il trattamento dell’artrite reumatoide. Esistono studi su bimekizumab, un duplice inibitore di IL-17A e IL-17F (bimekizumab), su duplici inibitori di TNF-\u03b1 e IL-17A e su composti completamente nuovi [10].<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Il 20-30% delle persone affette da psoriasi vulgaris presenta anche artrite. La gravit\u00e0 dell’infestazione cutanea non \u00e8 correlata a quella dell’infestazione articolare.<\/li>\n
  • Esistono diversi tipi di manifestazioni dell’artrite psoriasica sia nello scheletro periferico che in quello assiale. Si verificano anche modelli di infestazione extra-articolare, ad esempio l’uveite.<\/li>\n
  • La terapia dell’artrite psoriasica dipende dal tipo di manifestazione. Sono disponibili diverse sostanze immunomodulanti, che vengono utilizzate per gradi.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Stolwijk C, et. al: Epidemiologia della spondiloartrite. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38(3): 441-476.<\/li>\n
    2. Moll JM, Wright V: Artrite psoriasica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3(1): 55-78.<\/li>\n
    3. Husni ME: Comorbilit\u00e0 nell’artrite psoriasica. Rheum Dis Clin North Am 2015; 41(4): 677-698.<\/li>\n
    4. Goupille P, Soutif D, Valat JP: Artrite psoriasica precipitata da un trauma fisico. J Rheumatol 1991; 18(4): 633.<\/li>\n
    5. Taylor W, et al: Criteri di classificazione dell’artrite psoriasica: sviluppo di nuovi criteri da un ampio studio internazionale. Arthritis Rheum 2006; 54(8): 2665-2673.<\/li>\n
    6. Van den Bosch F, Coates L: Gestione clinica dell’artrite psoriasica. Lancet 2018; 391(10136): 2285-2294.<\/li>\n
    7. Prevoo ML, et al: Punteggi modificati di attivit\u00e0 della malattia che includono il conteggio delle ventotto articolazioni. Sviluppo e validazione in uno studio prospettico longitudinale di pazienti con artrite reumatoide. Arthritis Rheum 1995; 38(1): 44-48.<\/li>\n
    8. van der Heijde D, et al: ASDAS, un punteggio di attivit\u00e0 di malattia altamente discriminatorio approvato dall’ASAS nei pazienti con spondilite anchilosante. Ann Rheum Dis 2009; 68(12): 1811-1818.<\/li>\n
    9. Gossec L, et al: Gestione dell’artrite psoriasica nel 2016: un confronto tra le raccomandazioni EULAR e GRAPPA. Nat Rev Rheumatol 2016; 12(12): 743-750.<\/li>\n
    10. Elalouf O, Chandran V: Novit\u00e0 terapeutiche nell’artrite psoriasica. Cosa c’\u00e8 in cantiere? Curr Rheumatol Rep 2018; 20(7): 36.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2018; 13(12): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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