{"id":336891,"date":"2019-01-12T01:00:00","date_gmt":"2019-01-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nessuno-e-morto-finche-non-e-caldo-e-morto\/"},"modified":"2019-01-12T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-12T00:00:00","slug":"nessuno-e-morto-finche-non-e-caldo-e-morto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/nessuno-e-morto-finche-non-e-caldo-e-morto\/","title":{"rendered":"“Nessuno \u00e8 morto finch\u00e9 non \u00e8 caldo e morto"},"content":{"rendered":"

Sebbene l’ipotermia sia un fenomeno piuttosto raro, la mortalit\u00e0 \u00e8 ancora oggi relativamente alta. Il rapido riconoscimento dell’ipotermia e il trattamento adeguato possono fare la differenza tra la vita e la morte.<\/strong><\/p>\n

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L’ipotermia grave ha ancora oggi un alto tasso di mortalit\u00e0. Sebbene siano stati compiuti notevoli progressi nella cura delle vittime in ipotermia grave, sia in fase pre-ospedaliera che in ospedale, mancano dati precisi sull’incidenza; a seconda della regione, si stima che sia di 1-5 per 100.<\/em>000 abitanti. Oltre ai gruppi di rischio “classici” come gli alpinisti, gli avventurieri, il personale dell’esercito o della marina o i lavoratori nelle regioni polari, anche le persone “normali” che subiscono un incidente, che giacciono prive di sensi o indifese in appartamenti non riscaldati o le persone intossicate possono soffrire di ipotermia grave (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Fisiopatologia dell’ipotermia<\/h2>\n

Il corpo umano \u00e8 omoiotermico e cerca di mantenere la sua temperatura interna stabile intorno ai 37\u00b0C in ogni circostanza. Per evitare il raffreddamento, il corpo aumenta la produzione interna di calore, soprattutto attraverso l’aumento dell’attivit\u00e0 muscolare. Tuttavia, se la temperatura ambiente \u00e8 troppo bassa e\/o il corpo non \u00e8 pi\u00f9 in grado di produrre calore sufficiente, la temperatura corporea interna (KKT) si abbassa costantemente. I sintomi clinici che ne derivano sono stati descritti per la prima volta dal medico svizzero e soccorritore di montagna Bruno Durrer, MD, e da Hermann Brugger, MD, medico altoatesino e ricercatore in medicina d’emergenza in montagna, nella cosiddetta “Stadiazione svizzera” [1]. Oggi questa \u00e8 la base per la classificazione dell’ipotermia. Una seconda classificazione viene fatta sulla base del KKT misurato. In questo caso, si distingue l’ipotermia lieve (KKT 35-32\u00b0C) da quella moderata (KKT 32-28\u00b0C) e grave (KKT <28\u00b0C) [2].<\/p>\n

Swiss Staging<\/h2>\n

La Tabella 1<\/strong> illustra la classificazione dell’ipotermia nei quattro stadi secondo Durrer e Brugger (“Swiss Staging”). Nella fase 1, c’\u00e8 una lieve ipotermia (in genere 35-32\u00b0C), caratterizzata da brividi di freddo, con i quali il corpo cerca di aumentare il KKT attraverso l’attivazione muscolare. Questi pazienti possono essere trattati con misure di isolamento, coperte e bevande calde e generalmente non necessitano di ulteriori cure.<\/p>\n

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Lo stadio 2 indica un’ipotermia moderatamente grave (circa 32-28\u00b0C). Questa fase \u00e8 caratterizzata da una perdita di coscienza e forse gi\u00e0 dai primi sintomi cardiaci. Questi pazienti devono essere protetti da un ulteriore raffreddamento e di solito devono essere ricoverati in ospedale finch\u00e9 la loro CTC non torna alla normalit\u00e0.<\/p>\n

Nello stadio 3 (di solito <28\u00b0C), le funzioni vitali sono gravemente compromesse. I pazienti sono spesso incoscienti e mostrano una circolazione instabile e una respirazione disturbata. Un ulteriore raffreddamento porta all’arresto circolatorio e quindi allo stadio 4.<\/p>\n

Lo stadio 4 \u00e8 descritto anche come morte apparente. Questi pazienti subiscono un arresto circolatorio e presentano anche pupille dilatate e rigide. Devono essere trasportati il prima possibile in un ospedale con capacit\u00e0 ECLS (“Extracorporeal Life Support”), dove \u00e8 possibile eseguire un riscaldamento attivo esterno utilizzando l’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) o una macchina cuore-polmone convenzionale. Solo il riscaldamento pu\u00f2 riattivare la circolazione e migliorare la coagulazione che \u00e8 stata massicciamente disturbata dall’ipotermia. I pazienti traumatizzati gravemente ipotermici hanno quindi un esito peggiore rispetto alle vittime di incidenti normotermiche [3].<\/p>\n

Linee guida e algoritmi<\/h2>\n

Negli ultimi anni sono stati pubblicati diversi algoritmi e linee guida per la cura dei pazienti ipotermici [2,4]. Sono stati progettati per aiutare sia i soccorritori direttamente sulla scena che i team clinici a riconoscere i pazienti ipotermici, a definire la gravit\u00e0 dell’ipotermia e a iniziare il trattamento corretto. La Figura 2 <\/strong>presenta un algoritmo semplificato per il processo decisionale e il trattamento dei pazienti ipotermici in arresto cardiaco.<\/p>\n

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Gestione dell’ospedale<\/h2>\n

Trattamento e riscaldamento:<\/strong> i pazienti in ipotermia lieve (stadio 1) hanno bisogno solo di coperte e bevande calde e di attivit\u00e0 muscolare e possono essere assistiti come pazienti ambulatoriali. Nell’ipotermia moderata (stadio 2), a volte anche nello stadio 3, le funzioni cardiovascolari e respiratorie possono essere ancora adeguate. In questo caso, i pazienti possono essere riscaldati in modo non invasivo con panni caldi o coperte speciali di riscaldamento convettivo (ad esempio, Bair Hugger\u00ae) e infusioni calde. Tuttavia, devono essere monitorati attentamente. Se \u00e8 presente un’instabilit\u00e0 circolatoria legata all’ipotermia, l’indicazione per il riscaldamento attivo invasivo deve essere generosa. I pazienti con arresto circolatorio (stadio 4) devono essere riscaldati con l’ECLS. Vengono utilizzati due sistemi diversi: l’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) o la macchina cuore-polmoni (HLM). (Fig.3).<\/strong> Un team di Innsbruck \u00e8 stato in grado di dimostrare che i due sistemi non differiscono in modo significativo in termini di ROSC (“ritorno della circolazione spontanea”), ma che l’ECMO consente una migliore sopravvivenza; ci\u00f2 \u00e8 probabilmente dovuto al fatto che l’ECMO consente un supporto cardiopolmonare a lungo termine [5]. L'”Algoritmo di ipotermia bernese” ha lo scopo di aiutare a determinare correttamente l’indicazione per queste tecniche complesse [6].<\/p>\n

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Sopravvivenza e riabilitazione:<\/strong> la macchina cuore-polmone (HLM) per il riscaldamento dei pazienti con arresto circolatorio indotto da ipotermia alpina \u00e8 stata eseguita per la prima volta negli anni ’80 dal Prof. Ueli Althaus, MD, presso l’Inselspital di Berna [7]. Questo nuovo trattamento, che ha dato una possibilit\u00e0 di sopravvivenza ai morti apparenti, si \u00e8 diffuso rapidamente tra le squadre di soccorso, i dipartimenti di emergenza e i team di cardiochirurgia. Uno studio multicentrico svizzero guidato da Walpoth e Althaus ha esaminato i pazienti, per lo pi\u00f9 giovani, cinque anni dopo il trattamento HLM [8]. Prima del trattamento, tutti i pazienti presentavano complicazioni postoperatorie come edema polmonare, deficit neurologici o persino lunghe degenze in terapia intensiva. Molti di loro avevano bisogno di una riabilitazione per le loro disabilit\u00e0 temporanee. Su un totale di 32 pazienti inclusi, che avevano una CST media di 21,9\u00b0C, 15 sono sopravvissuti. Dopo cinque anni, i sopravvissuti erano sani, non mostravano effetti tardivi, non richiedevano trattamenti medici e avevano ripreso le loro normali attivit\u00e0. Questi risultati molto promettenti non solo sono stati centrali per i pazienti e le \u00e9quipe di trattamento, ma hanno anche dimostrato che il metodo era utilizzabile nonostante le complicazioni iniziali. Oggi, il riscaldamento attivo-invasivo dei pazienti gravemente ipotermici con arresto circolatorio \u00e8 il gold standard in tutto il mondo.<\/p>\n

Previsioni<\/h2>\n

L’esito dei pazienti ipotermici dipende da vari fattori. I segni vitali alla valutazione iniziale sono il fattore prognostico positivo pi\u00f9 importante [9]. Questo significa, tra le altre cose, una respirazione conservata, anche se forse gravemente rallentata, una circolazione funzionante o una certa attivit\u00e0 cardiaca. Pi\u00f9 i segni vitali sono disturbati, maggiore \u00e8 il rischio di raffreddamento secondario con conseguente arresto circolatorio, ad esempio durante il salvataggio di una vittima ipotermica. Questo fenomeno \u00e8 noto come “morte di salvataggio” ed \u00e8 probabilmente innescato da uno spostamento di sangue freddo dalla periferia al nucleo, causando un calo acuto della KKT (=stage 4). La prognosi \u00e8 favorevole se il paziente pu\u00f2 essere portato rapidamente in un centro ECLS e riscaldato attivamente in modo invasivo [10]. L’obiettivo principale dell’assistenza preospedaliera \u00e8 evitare che il paziente ipotermico si raffreddi ulteriormente.<\/p>\n

I pazienti ipotermici che soffrono di asfissia concomitante hanno la prognosi peggiore. Questo accade spesso negli incidenti da valanga o negli annegamenti: La vittima subisce un’asfissia mentre ha ancora un KKT normale e si raffredda solo nel corso [11,12]. In condizioni di normotermia, il cervello ha una tolleranza all’ischemia di soli tre minuti, mentre ad un KKT di 20\u00b0C, il cervello pu\u00f2 sopravvivere all’ipossia per circa trenta minuti senza subire danni. Questo effetto protettivo dell’ipotermia deriva dal rallentamento di tutti i processi metabolici [13].<\/p>\n

Attualmente, la misurazione del potassio come espressione del danno cellulare \u00e8 lo standard per stimare l’entit\u00e0 dell’ipossia [14]. Se il valore in una vittima gravemente ipotermica con arresto circolatorio \u00e8 >12 mmol\/l o in una vittima di valanga >8 mmol\/l, si deve presumere che l’asfissia si sia verificata prima del raffreddamento e che la persona sia soffocata [4]. Le linee guida internazionali raccomandano quindi di interrompere la rianimazione a un valore di potassio >12 o 8 mmol\/l [15]. Pasquier et al. hanno sviluppato il “punteggio HOPE”, che tiene conto di altri fattori oltre al potassio (et\u00e0, sesso, asfissia, ecc.) ed \u00e8 quindi destinato a fornire una migliore indicazione della prognosi dei pazienti gravemente ipotermici con arresto circolatorio (stadio 4) [16]. La convalida di questo punteggio \u00e8 attualmente in corso.<\/p>\n

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Innovazione e futuro<\/h2>\n

Una pubblicazione danese su un incidente nautico di pochi anni fa ha mostrato tassi di sopravvivenza a lungo termine  comparativamente elevati in giovani che si erano ribaltati in acque gelide e che erano stati tutti riscaldati con successo grazie all’ECLS [17]. Il caso incredibile di un paziente massicciamente ipotermico \u00e8 descritto nel riquadro; rafforza la massima “Nessuno \u00e8 morto finch\u00e9 non \u00e8 caldo e morto”. Tuttavia, nonostante i molti esempi positivi, resta ancora molto da fare: Abbiamo bisogno di prove migliori, raccogliendo e analizzando questi casi individuali. Siamo particolarmente interessati alle cause degli incidenti, ai mezzi di soccorso e di trasporto utilizzati e, naturalmente, ai metodi di riscaldamento e al trattamento post-intervento. L’ipotermia acuta \u00e8 una situazione a “bassa incidenza – alto impatto”: Ci sono pochi casi all’anno in tutto il mondo, ma il corretto riconoscimento dell’ipotermia e il trattamento “all’avanguardia” fanno la differenza tra la vita e la morte. Ecco perch\u00e9 \u00e8 stato sviluppato il Registro Internazionale dell’Ipotermia (IHR) presso l’Ospedale Universitario di Ginevra. Attualmente, oltre 50 centri in tutto il mondo sostengono il registro e speriamo che, raccogliendo il maggior numero possibile di casi di ipotermia accidentale, si possano ottenere pi\u00f9 prove scientifiche e quindi migliorare l’esito di queste vittime [18].<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • L’ipotermia grave ha ancora oggi un alto tasso di mortalit\u00e0.<\/li>\n
  • L’obiettivo principale dell’assistenza preospedaliera \u00e8 evitare che il paziente ipotermico si raffreddi ulteriormente.<\/li>\n
  • I pazienti ipotermici che soffrono di asfissia concomitante hanno la prognosi peggiore. Questo accade spesso negli incidenti da valanga o da annegamento.<\/li>\n
  • I pazienti profondamente ipotermici in arresto circolatorio devono essere trasferiti immediatamente in rianimazione in un centro dove possono essere riscaldati con l’ECLS. La regola di base \u00e8: “Nessuno \u00e8 morto finch\u00e9 non \u00e8 caldo e morto”.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLetteratura:<\/p>\n

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    1. Durrer B, Brugger H, Syme D: Il trattamento medico in loco dell’ipotermia: raccomandazione ICAR-MEDCOM. High Alt Med Biol 2003; 4(1): 99-103.<\/li>\n
    2. Paal P, et al: Ipotermia accidentale – un aggiornamento: il contenuto di questa revisione \u00e8 approvato dalla Commissione Internazionale per la Medicina di Emergenza in Montagna (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24(1): 111.<\/li>\n
    3. Mikhail J: La triade traumatica della morte: ipotermia, acidosi e coagulopatia. AACN Clin Issues 1999; 10(1): 85-94.<\/li>\n
    4. Brown DJ, et al: Ipotermia accidentale. N Engl J Med 2012; 367(20): 1930-1938.<\/li>\n
    5. Ruttmann E, et al: Il supporto prolungato dell’ossigenazione extracorporea a membrana fornisce una migliore sopravvivenza nei pazienti ipotermici con arresto cardiocircolatorio. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134(3): 594-600.<\/li>\n
    6. Brodmann Maeder M, et al.: L’Algoritmo dell’ipotermia bernese: un documento di consenso sul processo decisionale in ospedale e sul trattamento dei pazienti in arresto cardiaco ipotermico in un centro traumatologico alpino di livello 1. Injury 2011; 42(5): 539-543.<\/li>\n
    7. Althaus U, et al: Gestione dell’ipotermia accidentale profonda con arresto cardiorespiratorio. Ann Surg 1982; 195(4): 492-495.<\/li>\n
    8. Walpoth BH, et al: Esito dei sopravvissuti all’ipotermia profonda accidentale e all’arresto circolatorio trattati con il riscaldamento extracorporeo del sangue. N Engl J Med 1997; 337(21): 1500-1505.<\/li>\n
    9. Debaty G, et al: Esito dopo una grave ipotermia accidentale nelle Alpi francesi: una revisione di 10 anni. Rianimazione 2015; 93: 118-123.<\/li>\n
    10. Strapazzon G, et al: Gestione preospedaliera ed esito dei pazienti in valanga con arresto cardiaco extraospedaliero: uno studio retrospettivo in Tirolo, Austria. Eur J Emerg Med 2017; 24(6): 398-403.<\/li>\n
    11. Brugger H, et al: Gestione sul campo delle vittime di valanghe. Rianimazione 2001; 51(1): 7-15.<\/li>\n
    12. Locher T, et al: Ipotermia acuta in Svizzera (1980-1987). Casistica e fattori prognostici. SMW 1991; 121: 1020-1028.<\/li>\n
    13. Conolly S, Arrowsmith JE, Klein AA: Arresto circolatorio in ipotermia profonda. Formazione continua in anestesia, terapia critica e dolore 2010; 10(5): 138-142.<\/li>\n
    14. Schaller MD, Fischer AP, Perret CH: Iperkaliemia. Un  fattore prognostico durante l’ipotermia acuta grave. JAMA 1990; 264(14): 1842-1845.<\/li>\n
    15. Truhl\u00e1\u0159 A, et al: Linee guida del Consiglio europeo di rianimazione per la rianimazione 2015: Sezione 4. Arresto cardiaco in circostanze speciali. Rianimazione 2015; 95: 148-201.<\/li>\n
    16. Pasquier M, et al: Previsione dell’esito dell’ipotermia dopo il supporto vitale extracorporeo per i pazienti in arresto cardiaco ipotermico: il punteggio HOPE. Rianimazione 2018; 126: 58-64.<\/li>\n
    17. Wanscher M, et al: Esito dell’ipotermia accidentale con o senza arresto circolatorio: esperienza dell’incidente nautico del fiordo danese di Pr\u00e6st\u00f8. Rianimazione 2012; 83(9): 1078-1084.<\/li>\n
    18. Walpoth BH, et al: Il Registro Internazionale dell’Ipotermia. Le scuole invernali ESAO di Dieter e il Registro Internazionale dell’Ipotermia di Beat. Emissione commemorativa di Falkenhagen. Int J Artif Organs 2017; 40(1): 40-42.<\/li>\n
    19. Gilbert M, et al: Rianimazione da ipotermia accidentale di 13,7\u00b0C con arresto circolatorio. Lancet 2000; 355(9201): 375-376.<\/li>\n
    20. Hilmo J, Naesheim T, Gilbert M: “Nessuno \u00e8 morto finch\u00e9 non \u00e8 caldo e morto”: la rianimazione prolungata \u00e8 giustificata nelle vittime in ipotermia arrestate, anche in aree remote. Uno studio retrospettivo della Norvegia settentrionale. Rianimazione 2014; 85(9): 1204-1211.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(6): 27-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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