{"id":336975,"date":"2018-12-19T01:00:00","date_gmt":"2018-12-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dialisi-aggiornata\/"},"modified":"2018-12-19T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-19T00:00:00","slug":"dialisi-aggiornata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/dialisi-aggiornata\/","title":{"rendered":"Dialisi aggiornata"},"content":{"rendered":"

La perdita della funzione renale pu\u00f2 portare all’accumulo di tossine uremiche o a cambiamenti pericolosi per la vita nel bilancio elettrolitico e di volume. Questo sviluppo negativo pu\u00f2 essere contrastato con diverse procedure di dialisi.<\/strong><\/p>\n

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L’insufficienza renale acuta o cronica pu\u00f2 essere causata da diversi fattori. Se la perdita della funzione renale porta ad un accumulo di tossine uremiche o a spostamenti elettrolitici e di volume pericolosi per la vita, la dialisi viene utilizzata come procedura di sostituzione del rene. L’emodialisi (HD) si basa sul principio fisico della diffusione, che rimuove le molecole di piccole dimensioni dal sangue lungo il loro gradiente di concentrazione attraverso una membrana semipermeabile. L’emofiltrazione (HF), invece, si basa sulla convezione, che elimina l’acqua plasmatica attraverso la differenza di pressione transmembrana (ultrafiltrato) e rimuove le molecole disciolte in essa (“solvent drag”). L’emodiafiltrazione (HDF) combina i principi di diffusione e convezione.<\/p>\n

Dialisi per insufficienza renale acuta<\/h2>\n

L’insufficienza renale acuta (ANV) \u00e8 una delle complicanze pi\u00f9 comuni nei pazienti ricoverati, che si verifica fino al 20% di tutti i casi. Particolarmente a rischio sono i pazienti critici in terapia intensiva con sepsi o interventi chirurgici importanti, i pazienti con insufficienza renale preesistente e quelli con malattie croniche di altri organi (ad esempio, insufficienza cardiaca o diabete mellito) [1]. La comparsa di ANV \u00e8 un fattore prognostico indipendente; un aumento della creatinina di 26,5 \u00b5mol\/l \u00e8 gi\u00e0 associato a un raddoppio della mortalit\u00e0.<\/p>\n

Le indicazioni per la dialisi d’emergenza sono gli sbalzi elettrolitici pericolosi per la vita, in particolare l’iperkaliemia (potassio >6,5 mmol\/l e\/o alterazioni dell’ECG), il sovraccarico di volume (edema polmonare), la grave acidosi metabolica (pH <7,1), complicazioni dell’uremia (pericardite) o intossicazioni con sostanze dializzabili (ad esempio salicilati, alcoli). Le indicazioni relative per la dialisi sono gli sbalzi elettrolitici refrattari e il sovraccarico di volume o l’iperuricemia grave, come avviene nella sindrome da lisi tumorale (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Molti studi sostengono che nei pazienti con ANV senza indicazioni di emergenza, l’inizio precoce della dialisi subito dopo la diagnosi non fornisce un beneficio significativo in termini di sopravvivenza [2,3]. Pochi dati suggeriscono un beneficio dell’uso precoce della dialisi [4]. Tuttavia, l’insorgenza ritardata pu\u00f2 offrire la possibilit\u00e0 di un recupero renale spontaneo senza ricorrere a procedure di sostituzione renale [2,3]. A causa dei dati controversi, le linee guida KDIGO (“Kidney Disease: Improving Global Outcomes”) non raccomandano un tempo specifico o una soglia specifica di creatinina o urea per l’inizio della dialisi [5].<\/p>\n

La durata media di una procedura di dialisi nel contesto di un’ANV \u00e8 di 12-13 giorni [6]. Per questo motivo, come accesso temporaneo si raccomanda un catetere centrale a doppio lume, non stunnellato, preferibilmente nella vena giugulare destra [5]. A differenza della dialisi ambulatoriale per i pazienti cronici, per l’ANV sono disponibili anche procedure di dialisi continua (oltre le 24 ore), oltre al trattamento intermittente (da due a quattro ore ogni 1-2 giorni). I vantaggi della dialisi continua sono il prelievo di fluidi e di molecole dializzabili pi\u00f9 lento e, quindi, pi\u00f9 facile da far circolare. I vantaggi della dialisi intermittente sono la rapida rimozione delle tossine nei casi di intossicazione e il tempo di trattamento limitato, che consente un migliore coordinamento con la diagnostica o le terapie interventistiche. \u00c8 importante notare che i dosaggi dei farmaci sono adattati alla rispettiva modalit\u00e0. Questo \u00e8 fondamentale per gli antibiotici, ad esempio.<\/p>\n

Diversi studi e meta-analisi non mostrano differenze significative nella mortalit\u00e0 o nella durata della degenza ospedaliera dei pazienti in dialisi continua rispetto a quelli in dialisi intermittente. \u00c8 interessante notare, tuttavia, che viene ripetutamente postulato un recupero renale pi\u00f9 rapido dopo l’uso della dialisi continua, sebbene studi recenti non lo confermino [7]. Pertanto, le raccomandazioni KDIGO indicano i metodi intermittenti e continui come equivalenti. La dialisi continua \u00e8 raccomandata solo nei pazienti emodinamicamente instabili e in quelli che presentano un aumento della pressione intracranica o un edema cerebrale [5].<\/p>\n

La stima della dose dialitica adeguata nel contesto di un’ANV \u00e8 complessa perch\u00e9 le condizioni metaboliche dei pazienti cambiano ogni giorno. La dose dialitica ottimale dell’emodialisi intermittente \u00e8 data dalla clearance dell’urea (Kt\/V = clearance dell’urea \u00d7 tempo per volume di distribuzione dell’urea); la KDIGO raccomanda un Kt\/V di 3,9 a settimana per l’ANV [5]. L’intensit\u00e0 di trattamento della dialisi continua, invece, \u00e8 indicata dal tasso di efflusso totale (tasso di ultrafiltrato e volume di efflusso del dialisato). In base a diversi studi, si raccomanda un tasso di scarico totale di 20-25 ml\/kg\/h [5,6]. Una terapia pi\u00f9 intensiva non porta a nessun vantaggio in termini di sopravvivenza o di recupero renale pi\u00f9 rapido, n\u00e9 nella dialisi intermittente n\u00e9 in quella continua [6], ed \u00e8 addirittura dannosa nei pazienti settici. \u00c8 importante prescrivere una dose pi\u00f9 elevata, poich\u00e9 la dose effettiva somministrata pu\u00f2 discostarsi fino al 20% dalla dose target a causa di interruzioni della terapia causate, ad esempio, da problemi di accesso o instabilit\u00e0 emodinamica.<\/p>\n

Pertanto, nell’ambito di un’ANV, il contesto clinico, la malattia di base e la presenza di altre disfunzioni d’organo sono fondamentali per prescrivere la dialisi giusta per ogni paziente in base alle circostanze individuali.<\/p>\n

Dialisi per l’insufficienza renale cronica<\/h2>\n

La mortalit\u00e0 dei pazienti in dialisi cronica \u00e8 da dieci a venti volte superiore a quella della popolazione generale corrispondente all’et\u00e0. Le malattie cardiovascolari sono considerate la causa principale di morte. Secondo lo United States Renal Data System, la mortalit\u00e0 a 1 anno dei pazienti in dialisi negli Stati Uniti nel 2016 era di poco inferiore al 20%, paragonabile alle cifre dei tumori maligni. Tra i pazienti europei in dialisi, la sopravvivenza a 5 anni era solo del 35% 25 anni fa; nel 2011 era salita a poco meno del 50%. (Fig. 1).<\/strong> Diverse nuove scoperte nel campo della dose ottimale, della frequenza e delle procedure di dialisi, nonch\u00e9 della biocompatibilit\u00e0 delle membrane filtranti e dello sviluppo dell’eritropoietina ricombinante hanno contribuito a questo significativo miglioramento della sopravvivenza dei pazienti.<\/p>\n

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Nel primo studio controllato e randomizzato  in nefrologia, nel 1980 \u00e8 stata studiata per la prima volta la dose ottimale di dialisi ed \u00e8 stato introdotto un Kt\/V >1,0 per trattamento come dose minima target [8]. Dati recenti confermano un aumento significativo della mortalit\u00e0 con un Kt\/V <1,2 per dialisi [9] e rafforzano l’associazione di una migliore sopravvivenza del paziente con una dose di dialisi pi\u00f9 elevata. Tuttavia, lo studio di riferimento HEMO non mostra alcun ulteriore beneficio in termini di sopravvivenza con un Kt\/V >1,3 per trattamento, sebbene siano state evidenziate alcune carenze relative alla metodologia utilizzata nello studio (popolazione giovane, effetto carry-over) [10]. In sintesi, un Kt\/V >1,2 per dialisi \u00e8 ora raccomandato come dose di dialisi a cui mirare [11].<\/p>\n

La terapia di dialisi standard in tutto il mondo comprende tre trattamenti alla settimana, ciascuno dei quali dura dalle tre alle cinque ore. La terapia pi\u00f9 intensiva \u00e8 definita come \u22655 dialisi alla settimana, di durata breve (<3 ore), regolare (3-5 ore) o lunga (>5 ore) [11]. Il Frequent Hemodialysis Network (FHN) ha pubblicato tre studi randomizzati, ciascuno dei quali ha confrontato i trattamenti intensivi (6\u00d7\/settimana di 1,5-3 ore; 6\u00d7\/settimana di >6 ore\/notte; e 5-6\u00d7\/settimana di >6 ore\/notte) con la frequenza standard. Tutti hanno mostrato un miglioramento significativo della qualit\u00e0 della vita, una riduzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra e un migliore controllo dell’ipertensione arteriosa e dell’iperfosfatemia nelle coorti con trattamento pi\u00f9 intensivo. Questi pazienti, invece, hanno avuto interventi pi\u00f9 frequenti dell’accesso vascolare. \u00c8 interessante notare che le osservazioni a lungo termine mostrano un vantaggio di sopravvivenza solo nelle coorti con dialisi giornaliera di durata regolare. Tuttavia, i fattori metodologici che influenzano gli studi sono criticabili (numero ridotto di pazienti, bassa potenza statistica). La dialisi notturna pi\u00f9 intensa accelera la perdita della funzione renale residua. Ci\u00f2 \u00e8 di notevole importanza nei pazienti in dialisi, non solo per l’eliminazione di molecole di piccole e medie dimensioni, ma anche in termini di prognosi [12]. Pertanto, la diuresi residua \u00e8 un parametro cruciale per una terapia dialitica ottimale. Sulla base di ci\u00f2, negli ultimi anni si \u00e8 sviluppato il concetto di dialisi incrementale. Se la funzione residua \u00e8 ancora conservata, si iniziano prima uno o due trattamenti alla settimana e si introduce la dose standard di tre volte alla settimana solo quando si raggiunge la clearance dell’urea <3 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> o la diuresi residua <600 ml\/giorno [12]. I pazienti con poche comorbidit\u00e0, lievi disturbi elettrolitici e equilibrio volumetrico compensato hanno maggiori probabilit\u00e0 di beneficiare di questa prescrizione dialitica personalizzata.<\/p>\n

In passato, il momento ottimale per iniziare una procedura di sostituzione renale era quando si verificava un calo della velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare (GFR) <15 ml\/min\/1.73 m2<\/sup> e\/o segni di uremia. Tuttavia, lo studio IDEAL non mostra alcun beneficio in termini di sopravvivenza dall’inizio precoce della dialisi (GFR 10-14 ml\/min\/1.73m2<\/sup> contro 5-7 ml\/min\/1.73 m2<\/sup>) [13], quindi si pu\u00f2 prendere in considerazione l’attesa fino a un GFR di 7 ml\/min\/1.73 m2<\/sup> e\/o sintomi di uremia. Occorre prestare particolare attenzione ai pazienti anziani, che costituiscono una percentuale crescente della popolazione in dialisi. La qualit\u00e0 della vita non differisce tra l’inizio precoce e tardivo della dialisi [13], ma l’inizio della dialisi negli anziani porta a un marcato aumento della mortalit\u00e0 e a un rapido declino dell’indipendenza [14].<\/p>\n

Inoltre, l’emodiafiltrazione (online-HDF) \u00e8 stata sempre pi\u00f9 studiata negli ultimi anni, nella speranza di migliorare la sopravvivenza dei pazienti in dialisi con un’eliminazione pi\u00f9 efficace delle molecole di medie dimensioni. Un’analisi congiunta di quattro studi prospettici randomizzati mostra una riduzione significativa della mortalit\u00e0 per tutte le cause e della mortalit\u00e0 cardiovascolare nei pazienti in dialisi con HDF rispetto all’HD ad alto flusso, secondo il sito [15]. Tuttavia, questo effetto si nota solo a partire da un volume di convezione di almeno 23 litri per trattamento ed \u00e8 significativamente evidente dopo la standardizzazione all’intera superficie corporea. Tuttavia, per ottenere i volumi di convezione elevati, sono necessari un flusso sanguigno corrispondente (>300 ml\/min) e un tempo di dialisi pi\u00f9 lungo, che presuppone un buon accesso vascolare.<\/p>\n

Inoltre, lo sviluppo dell’eritropoietina ricombinante alla fine degli anni ’80 rappresenta un progresso rivoluzionario nel trattamento dei pazienti in dialisi. In precedenza, i pazienti in dialisi presentavano regolarmente livelli di emoglobina bassi, pari a 60-80 g\/l, che richiedevano ripetute trasfusioni di sangue ed erano associati a rischi di morbilit\u00e0 corrispondenti. Con l’uso dell’eritropoietina ricombinante, \u00e8 stato riscontrato in breve tempo un miglioramento dei sintomi associati all’anemia e della qualit\u00e0 di vita, nonch\u00e9 una riduzione evidente della necessit\u00e0 di trasfusioni. Quattro studi di riferimento hanno analizzato il livello di emoglobina target e il suo impatto sulla mortalit\u00e0 nei pazienti con insufficienza renale cronica. In sintesi, si osserva un aumento degli eventi tromboembolici e dei decessi cardiovascolari quando l’emoglobina si normalizza a \u2265130 g\/l. Pertanto, le linee guida pi\u00f9 recenti raccomandano un livello di emoglobina di 110-115 g\/l come obiettivo per i pazienti in dialisi [16].<\/p>\n

\u00c8 quindi fondamentale che la dialisi giusta sia pianificata e programmata individualmente per ogni paziente, al fine di migliorare la sopravvivenza del paziente senza compromettere la qualit\u00e0 della vita. Le caratteristiche della dialisi ideale sono elencate nella tabella 2<\/strong>.<\/p>\n

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Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Nel contesto della dialisi acuta, non c’\u00e8 alcun vantaggio di sopravvivenza per la dialisi intermittente rispetto a quella continua. Una procedura continua \u00e8 raccomandata nei pazienti emodinamicamente instabili e in quelli con un aumento della pressione intracranica.<\/li>\n
  • L’inizio precoce della dialisi non \u00e8 associato a una migliore sopravvivenza n\u00e9 nella terapia dialitica acuta n\u00e9 in quella cronica.<\/li>\n
  • La funzione renale residua \u00e8 prognosticamente rilevante e consente una prescrizione dialitica personalizzata.<\/li>\n
  • Il vantaggio in termini di sopravvivenza dell’emodiafiltrazione \u00e8 visibile solo nei pazienti in dialisi cronica da un volume di convezione di >23 litri per sessione.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Rewa O, Bagshaw SM: Lesioni renali acute: epidemiologia, esiti ed economia. Nat Rev Nephrol 2014; 10: 193-207.<\/li>\n
    2. Gaudry S, et al: Strategie di avvio della terapia renale sostitutiva nell’unit\u00e0 di terapia intensiva. N Engl J Med 2016; 375: 122-133.<\/li>\n
    3. Barbar SD, et al: Tempistica della terapia renale sostitutiva nei pazienti con lesione renale acuta e sepsi. N Engl J Med 2018; 379: 1431-1442.<\/li>\n
    4. Zarbock A, et al.: Effetto dell’inizio precoce o ritardato della terapia renale sostitutiva sulla mortalit\u00e0 nei pazienti critici con lesioni renali acute: lo studio clinico randomizzato ELAIN. JAMA 2016; 315(20): 2190-2199.<\/li>\n
    5. Khwaja A: Linee guida di pratica clinica KDIGO per il danno renale acuto. Nephron Clin Pract 2012; 120(4): c179-184.<\/li>\n
    6. Palevsky PM, et al: Intensit\u00e0 del supporto renale nei pazienti critici con danno renale acuto. N Engl J Med 2008; 359: 7-20.<\/li>\n
    7. Liang KV, et al: Modalit\u00e0 di RRT e recupero della funzione renale dopo AKI nei pazienti che sopravvivono alla dimissione ospedaliera. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11(1): 30-38.<\/li>\n
    8. Lowrie EG, et al: Effetto della prescrizione emodialitica sulla morbilit\u00e0 dei pazienti: rapporto del National Cooperative Dialysis Study. N Engl J Med 1981; 305(20): 1176-1181.<\/li>\n
    9. Port FK, et al: Stime DOPPS degli anni di vita dei pazienti attribuibili alle pratiche di emodialisi modificabili negli Stati Uniti. Blood Purif 2004; 22(1): 175-180.<\/li>\n
    10. Eknoyan G, et al.: Effetto della dose di dialisi e del flusso di membrana nell’emodialisi di mantenimento. N Engl J Med 2002; 347: 2010-2019.<\/li>\n
    11. National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy: aggiornamento 2015. Am J Kidney Dis 2015; 66(5): 884-930.<\/li>\n
    12. Obi Y, et al: Emodialisi incrementale, funzione renale residua e rischio di mortalit\u00e0 nei pazienti in dialisi incidentale: uno studio di coorte. Am J Kidney Dis 2016; 68(2): 256-265.<\/li>\n
    13. Cooper BA, et al: Uno studio randomizzato e controllato sull’inizio precoce o tardivo della dialisi. N Engl J Med 2010; 363: 609-619.<\/li>\n
    14. Kurella Tamura M, et al: Stato funzionale degli adulti anziani prima e dopo l’inizio della dialisi. N Engl J Med 2009; 361(16): 1539-1547.<\/li>\n
    15. Peters SA, et al: Emodiafiltrazione e mortalit\u00e0 nei pazienti con malattia renale in fase terminale: un’analisi dei dati individuali dei partecipanti di quattro studi randomizzati e controllati. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(6): 978-984.<\/li>\n
    16. Malattia renale che migliora i risultati globali (KDIGO): Linee guida di pratica clinica KDIGO per l’anemia nella malattia renale cronica. Kidney International Supplements 2012; 2(4).<\/li>\n<\/ol>\n

      Un elenco completo di tutte le fonti utilizzate \u00e8 disponibile su richiesta.<\/em><\/p>\n

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      CARDIOVASC 2018; 17(6): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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