{"id":337019,"date":"2018-11-27T01:00:00","date_gmt":"2018-11-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trattamento-chirurgico-dellobesita-patologica-un-aggiornamento\/"},"modified":"2018-11-27T01:00:00","modified_gmt":"2018-11-27T00:00:00","slug":"trattamento-chirurgico-dellobesita-patologica-un-aggiornamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/trattamento-chirurgico-dellobesita-patologica-un-aggiornamento\/","title":{"rendered":"Trattamento chirurgico dell’obesit\u00e0 patologica: un aggiornamento"},"content":{"rendered":"

La chirurgia metabolica \u00e8 un’opzione terapeutica promettente per il trattamento dell’obesit\u00e0 patologica. Questo perch\u00e9 esiste un alto livello di evidenza che \u00e8 pi\u00f9 efficace della terapia conservativa per il diabete mellito di tipo 2 scarsamente controllato e con un IMC anche inferiore a 35 kg\/m2<\/sup>.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Quando i primi interventi chirurgici gastrointestinali sono stati sviluppati oltre sessant’anni fa con l’obiettivo di trattare l’obesit\u00e0 patologica, l’obiettivo principale era quello di ridurre il peso. Tuttavia, \u00e8 diventato chiaro in tempi relativamente brevi che questi interventi miglioravano anche le comorbidit\u00e0 associate all’obesit\u00e0, l’aspettativa di vita e la qualit\u00e0 della vita, con un impatto a lungo termine sui costi sanitari. Pi\u00f9 di vent’anni fa, c’erano gi\u00e0 diverse segnalazioni di alti tassi di remissione del diabete mellito di tipo 2 (T2DM) dopo il bypass gastrico. A ci\u00f2 hanno fatto seguito dati sugli animali, ma anche sull’uomo, sui meccanismi alla base dell’effetto indipendente dal peso dei metodi chirurgici bariatrici sul controllo glicemico e sul metabolismo lipidico [1]. Questo ha dato origine al termine “chirurgia metabolica”. Nel 2015, esperti internazionali di endocrinologia, chirurgia, gastroenterologia e membri della comunit\u00e0 di ricerca si sono riuniti a Londra per il secondo Diabetes Surgery Summit (DSS II) per valutare le prove disponibili fino a quel momento sul successo della chirurgia metabolica rispetto alla terapia medica convenzionale nel trattamento del T2DM. Da un lato, hanno formulato raccomandazioni per il trattamento chirurgico del T2DM nell’obesit\u00e0 patologica, ma dall’altro  ha anche fornito una valutazione delle opzioni di trattamento per i pazienti diabetici con un IMC <35 kg\/m2<\/sup> (Tab. 1)<\/strong>. Queste linee guida DSS II sono state oggetto di un intero numero di una rivista che fino ad allora era stata molto critica nei confronti della chirurgia [2]. Da allora, le raccomandazioni sono state ratificate da oltre cinquantacinque societ\u00e0 professionali internazionali.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Quale operazione per quale paziente?<\/h2>\n

Le misure di terapia conservativa per il trattamento dell’obesit\u00e0 patologica hanno molto raramente successo a lungo termine (<4%) [3]. Al contrario, l’intervento chirurgico con effetto permanente ha un successo del 90% [4,5]. Valutare preoperatoriamente quale paziente ha bisogno di un determinato tipo di intervento non \u00e8 un compito facile. Procedure chirurgiche puramente restrittive, come ad esempio L’intervento di bendaggio gastrico porta a una perdita di peso sufficiente e a una riduzione delle comorbilit\u00e0 solo nel 10% circa dei casi a lungo termine, poich\u00e9 non mostrano quasi alcun effetto metabolico indipendente dalla perdita di peso [6]. Il bypass gastrico Roux-Y prossimale \u00e8 ancora il gold standard (Fig. 1) <\/strong>. Oltre all’effetto restrittivo, questa procedura ha anche un forte effetto metabolico. Ha un effetto malassorbente solo come effetto collaterale indesiderato sui micronutrienti (vitamine e oligoelementi), ma non sui macronutrienti, cio\u00e8 sulle calorie. Poich\u00e9 non viene rimosso alcun tessuto, l’operazione \u00e8 potenzialmente reversibile. Oggi viene eseguita quasi esclusivamente per via laparoscopica. Le complicazioni rilevanti si verificano nei centri esperti in <1% dei casi. Temporaneamente, la tecnica laparoscopica ha portato ad un aumento di una classica complicanza tardiva, le ernie interne, una dislocazione di piccoli segmenti intestinali tra le lacune mesenteriche. Poich\u00e9 questi spazi vengono chiusi durante l’intervento iniziale, il tasso di ernie interne si \u00e8 ridotto in modo significativo. Clinicamente, si manifestano come dolore addominale postprandiale, pi\u00f9 raramente come addome acuto con ileo. Altre complicazioni tardive sono i reclami per il dumping. Occasionalmente, possono verificarsi dei drenaggi tardivi refrattari alla terapia, che in un caso estremo (raro) portano alla necessit\u00e0 di invertire la procedura. Anche con la sostituzione costante di vitamine e oligoelementi per tutta la vita, possono verificarsi sintomi di carenza con tutti gli interventi di riduzione del peso. Pertanto, i pazienti sono incoraggiati a sottoporsi a controlli regolari e ad assumere integratori aggiuntivi, se necessario. L’obesit\u00e0 patologica \u00e8 una malattia cronica che pu\u00f2 ripresentarsi sotto forma di aumento di peso secondario e di ricorrenza di comorbilit\u00e0. In circa il 5% dei pazienti, viene eseguito un intervento di follow-up dopo una nuova valutazione interdisciplinare.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

L’intervento di diversione biliopancreatica (BPD) (Fig. 2)<\/strong> ha un effetto restrittivo, malassorbitivo e metabolico ed \u00e8 probabilmente il metodo di trattamento pi\u00f9 efficace oggi in termini di perdita di peso e di tasso di remissione del T2DM (circa il 95%). Tuttavia, il prezzo \u00e8 piuttosto alto, con un aumento significativo della frequenza delle feci, flatulenza maleodorante e carenze di micro e macronutrienti. Pertanto, questo intervento \u00e8 in discussione solo se un peso corporeo molto elevato e\/o gravi morbilit\u00e0 secondarie non rispondono agli interventi primari pi\u00f9 semplici. Nei pazienti con un IMC estremamente elevato, questo intervento \u00e8 difficile da eseguire in laparoscopia in una sola fase. Per questo motivo, \u00e8 stato sviluppato un concetto a due fasi che consiste nella gastrectomia primaria con tubo (Fig. 3)<\/strong> e nel bypass gastrico o BPD 1-2 anni dopo. Tuttavia, dopo che i pazienti sono riusciti a perdere peso con successo con la sola gastrectomia tubulare, in quanto questo metodo ha mostrato effetti metabolici simili a quelli del bypass gastrico [7\u20139], la procedura \u00e8 diventata sempre pi\u00f9 popolare come unico intervento primario. Viene gi\u00e0 eseguito pi\u00f9 frequentemente del bypass gastrico in Francia, Germania, Medio Oriente e Stati Uniti.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

In uno studio multicentrico svizzero randomizzato, abbiamo potuto confrontare gli esiti a cinque anni di questi due metodi chirurgici (gastrectomia con tubo e bypass gastrico). Pertanto, la perdita di peso non \u00e8 stata significativamente diversa, con una perdita di peso in eccesso del 61,5% con la gastrectomia tubolare e del 68% con il bypass gastrico. I tassi di remissione del T2DM sono stati del 60% in entrambi i siti >, ma la dislipidemia e la malattia da reflusso gastro-esofageo sono state trattate con maggior successo con il bypass. La qualit\u00e0 della vita \u00e8 migliorata in modo identico in entrambi gli interventi, e il tasso di rioperazione non era significativamente diverso [10].<\/p>\n

Altre procedure (bypass gastrico Omega Loop, procedure transgastriche endoscopiche, ecc.) non hanno ancora fornito prove scientifiche della loro efficacia e sicurezza, quindi al momento non dovrebbero essere utilizzate al di fuori degli studi in Svizzera.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Diversi fattori influenzano la scelta dell’intervento giusto per il singolo paziente. Pertanto, l’entit\u00e0 del sovrappeso, la distribuzione del grasso, l’et\u00e0, il sesso, il tipo e la gravit\u00e0 delle comorbilit\u00e0, il comportamento alimentare, le abitudini intestinali, il metabolismo (tasso metabolico basale, combustione dei carboidrati e dei grassi), eventualmente i fattori genetici, la comprensione dei cambiamenti dietetici e l’affidabilit\u00e0 prevista in termini di partecipazione agli esami di follow-up, nonch\u00e9 i desideri del paziente sono importanti nel processo di selezione. Dopo una valutazione interdisciplinare, l’intervento ottimale per il paziente deve essere selezionato insieme al paziente, sapendo che non \u00e8 possibile una prognosi esatta per il singolo caso. Il bypass gastrico \u00e8 particolarmente indicato nei pazienti con un’ernia iatale di grandi dimensioni, reflusso grave, T2DM e dislipidemia. Buoni candidati per la gastrectomia tubulare sono i pazienti altamente motivati con un BMI estremamente elevato in un concetto a due fasi, i pazienti con aderenze multiple dopo un precedente intervento chirurgico o grandi ernie cicatriziali e possibilmente i pazienti con malattia infiammatoria cronica intestinale.<\/p>\n

Sviluppi in Svizzera<\/h2>\n

Prima che la chirurgia bariatrica diventasse un servizio obbligatorio riconosciuto in Svizzera, il Consiglio federale, tramite l’Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica, ha incaricato la Societ\u00e0 interdisciplinare svizzera per lo studio dell’obesit\u00e0 patologica e dei disturbi metabolici (SMOB) di formulare delle linee guida per il trattamento dell’obesit\u00e0 patologica. Quando le linee guida sono entrate in vigore nel febbraio 2011, la chirurgia bariatrica \u00e8 stata riconosciuta come servizio obbligatorio per i pazienti con IMC >35 kg\/m2 dopo una terapia conservativa senza successo per un totale di due anni (un anno per IMC >50 kg\/m2<\/sup> ). Inoltre, sono stati definiti i criteri di qualit\u00e0 per quanto riguarda la selezione, la preparazione, il trattamento e la cura successiva, e sono stati sviluppati i criteri su chi \u00e8 autorizzato a eseguire quali operazioni. Sono stati definiti centri primari per gli interventi pi\u00f9 semplici e centri secondari per gli interventi pi\u00f9 complessi (www.smob.ch). Le linee guida sono state riviste pi\u00f9 volte. All’inizio di quest’anno, \u00e8 stato implementato anche il trattamento degli adolescenti in collaborazione con la Societ\u00e0 di Pediatria. \u00c8 proprio questo gruppo di pazienti che deve essere selezionato e curato con la massima attenzione.<\/p>\n

Dopo l’introduzione della chirurgia bariatrica in Svizzera, il Consiglio medico svizzero ha condotto una “Valutazione delle tecnologie sanitarie”, pubblicata alla fine del 2016. L’obiettivo di questo rapporto HTA era quello di valutare l’efficacia, la sicurezza, il rapporto costo-efficacia e l’impatto sul bilancio, nonch\u00e9 gli effetti legali ed etici della chirurgia bariatrica rispetto ai trattamenti conservativi. Questo ha dimostrato un vantaggio statisticamente significativo dell’intervento chirurgico rispetto al trattamento conservativo in termini di perdita di peso, funzione corporea, riduzione dell’HbA1c e remissione del T2DM, nonch\u00e9 miglioramento dell’ipertensione e della dislipidemia. Inoltre, la chirurgia \u00e8 stata giudicata pi\u00f9 conveniente rispetto al trattamento convenzionale. \u00c8 stato anche notato che la Legge sull’assicurazione sanitaria ha la tendenza a favorire i trattamenti conservativi, il che non \u00e8 giustificato secondo il rapporto del Consiglio medico svizzero [11].<\/p>\n

Dopo un aumento iniziale del numero di interventi, il numero di operazioni si \u00e8 stabilizzato a circa 5000 all’anno in tutta la Svizzera (75% bypass gastrici, 20% interventi di manica gastrica e alcuni interventi di bendaggio gastrico e BPD). Questo numero rappresenta meno del 4% dei 140.000 pazienti che si qualificherebbero per la chirurgia bariatrica secondo i criteri.<\/p>\n

Insieme alla Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia, la SMOB \u00e8 attualmente impegnata a rendere accessibile la chirurgia metabolica ai pazienti con T2DM scarsamente regolabile e BMI 30-35 kg\/m2<\/sup>, come \u00e8 gi\u00e0 possibile in Inghilterra, India, Israele e Spagna. Questo perch\u00e9 il BMI \u00e8 meno decisivo come criterio rispetto allo stato metabolico. La Conferenza dei direttori sanitari mira anche a regolamentare la chirurgia bariatrica complessa nell’ambito della medicina altamente specializzata. La chirurgia bariatrica in Svizzera \u00e8 caratterizzata da una qualit\u00e0 molto elevata. La morbilit\u00e0 precoce \u00e8 di qualche punto percentuale, la mortalit\u00e0 \u00e8 inferiore all’1\u2030. Fortunatamente, il tasso di follow-up nel nostro Paese \u00e8 molto alto nel confronto internazionale. Questo non \u00e8 importante solo per il singolo paziente, in termini di successo del trattamento della malattia cronica dell’obesit\u00e0, ma anche per il centro di cura, che pu\u00f2 ottimizzare continuamente la strategia di trattamento analizzando i propri risultati.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • La chirurgia bariatrica ha molti effetti metabolici indipendenti dal peso, motivo per cui viene chiamata “chirurgia metabolica”.<\/li>\n
  • L’obiettivo della chirurgia metabolica, oltre alla perdita di peso, \u00e8 quello di migliorare o addirittura risolvere le comorbidit\u00e0, prolungare l’aspettativa di vita e migliorare la qualit\u00e0 della vita, il che contribuisce al rapporto costo-efficacia.<\/li>\n
  • Esiste un’elevata evidenza che la chirurgia metabolica \u00e8 pi\u00f9 efficace della terapia conservativa per il diabete mellito di tipo 2 scarsamente controllato e BMI anche <35 kg\/m2<\/sup>.<\/li>\n
  • In Svizzera, la chirurgia metabolica \u00e8 regolata dalle linee guida SMOB. Il trattamento dei pazienti deve essere sempre interdisciplinare.<\/li>\n
  • Ogni anno vengono eseguiti circa 5000 interventi in tutta la Svizzera – con un basso tasso di morbilit\u00e0 e un tasso di follow-up molto elevato rispetto ad altri Paesi.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Batterham RL, Cummings DE: Meccanismi di miglioramento del diabete dopo la chirurgia bariatrica\/metabolica. Diabetes Care 2016; 39: 893-901.<\/li>\n
    2. Rubino F, et al: La chirurgia metabolica nell’algoritmo di trattamento del diabete di tipo 2: una dichiarazione congiunta delle organizzazioni diabetologiche internazionali. Diabetes Care 2016; 39: 861-877.<\/li>\n
    3. Sj\u00f6str\u00f6m L, et al: Stile di vita, diabete e fattori di rischio cardiovascolare 10 anni dopo la chirurgia bariatrica. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693.<\/li>\n
    4. Adams TD, et al: Peso e risultati metabolici 12 anni dopo il bypass gastrico. N Engl J Med 2017; 377: 1143-1155.<\/li>\n
    5. Sj\u00f6str\u00f6m L, et al: Chirurgia bariatrica ed eventi cardiovascolari a lungo termine. JAMA 2012; 307: 56-65.<\/li>\n
    6. Vinzens F, et al: Esito a lungo termine del bendaggio gastrico regolabile laparoscopico (LAGB): risultati di uno studio monocentrico svizzero su 405 pazienti con un follow-up fino a 18 anni. Surg Obes Relat Dis 2017; 13: 1313-1319.<\/li>\n
    7. Peterli R, et al: Miglioramento del metabolismo del glucosio dopo la chirurgia bariatrica: confronto tra il bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y e la gastrectomia a manica laparoscopica: uno studio prospettico randomizzato. Ann Surg 2009; 250: 234-241.<\/li>\n
    8. Peterli R, et al: Cambiamenti metabolici e ormonali dopo il bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico e la gastrectomia a manica: uno studio randomizzato e prospettico. Obes Surg 2012; 22: 740-748.<\/li>\n
    9. W\u00f6lnerhanssen B, et al.: Effetti della perdita di peso post-chirurgia bariatrica sulle adipochine e sui parametri metabolici: confronto tra il bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico e la sleeve gastrectomy laparoscopica. Uno studio prospettico randomizzato. Surg Obes Relat Dis 2011; 7: 561-568.<\/li>\n
    10. Peterli R, et al: Effetto della sleeve gastrectomy laparoscopica rispetto al bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico sulla perdita di peso nei pazienti con obesit\u00e0 patologica: lo studio clinico randomizzato SM-BOSS. JAMA 2018; 319: 255-265.<\/li>\n
    11. Swiss Medical Board: Chirurgia bariatrica vs. trattamento conservativo per l’obesit\u00e0 e il sovrappeso. Valutazione. Rapporto finale 16 giugno 2016.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATICA GP 2018; 13(10): 26-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La chirurgia metabolica \u00e8 un’opzione terapeutica promettente per il trattamento dell’obesit\u00e0 patologica. Questo perch\u00e9 esiste un alto livello di evidenza che \u00e8 pi\u00f9 efficace della terapia conservativa per il diabete…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":84072,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Chirurgia metabolica","footnotes":""},"category":[11387,11337,11392,11519,11306,11550,11515],"tags":[31143,31148,12379,12431],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337019","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgia","category-contenuto-del-partner","category-endocrinologia-e-diabetologia","category-formazione-continua","category-medicina-interna-generale","category-rx-it","category-studi","tag-bariatrico","tag-chirurgia-metabolica","tag-diabete-mellito","tag-obesita","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-09 14:15:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337027,"slug":"tratamento-cirurgico-da-obesidade-morbida-uma-actualizacao","post_title":"Tratamento cir\u00fargico da obesidade m\u00f3rbida: uma actualiza\u00e7\u00e3o","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tratamento-cirurgico-da-obesidade-morbida-uma-actualizacao\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337132,"slug":"tratamiento-quirurgico-de-la-obesidad-morbida-una-actualizacion","post_title":"Tratamiento quir\u00fargico de la obesidad m\u00f3rbida: una actualizaci\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-quirurgico-de-la-obesidad-morbida-una-actualizacion\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337019","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337019"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337019\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/84072"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337019"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337019"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337019"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337019"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}