{"id":337021,"date":"2018-12-11T01:00:00","date_gmt":"2018-12-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ponte-di-decisione-nellinsufficienza-respiratoria-e-nello-shock-cardiogeno\/"},"modified":"2018-12-11T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-11T00:00:00","slug":"ponte-di-decisione-nellinsufficienza-respiratoria-e-nello-shock-cardiogeno","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ponte-di-decisione-nellinsufficienza-respiratoria-e-nello-shock-cardiogeno\/","title":{"rendered":"Ponte di decisione nell’insufficienza respiratoria e nello shock cardiogeno"},"content":{"rendered":"

Studi come CESAR o SHOCK II, ma anche l’ulteriore sviluppo di pompe, ossigenatori e tubi di perfusione hanno contribuito al fatto che la terapia con ECMO ed ECLS \u00e8 diventata molto pi\u00f9 importante. Queste procedure rappresentano una sfida per il team di trattamento interdisciplinare.<\/strong><\/p>\n

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ECMO \u00e8 l’acronimo di “ossigenazione extracorporea a membrana” e si riferisce a una pompa centrifuga extracorporea con un ossigenatore che viene collegato alla circolazione del paziente tramite un sistema di tubi. Si fa una distinzione tra l’ECMO veno-venoso, che viene utilizzato nell’insufficienza respiratoria acuta, e l’ECMO veno-arterioso, che viene utilizzato nei pazienti con shock cardiogeno acuto. Recentemente, la nomenclatura \u00e8 stata specificata nella denominazione ECMO per la configurazione veno-venosa (vv) ed ECLS (“Extracorporeal Life Support”) per la configurazione veno-arteriosa (va).<\/p>\n

La terapia con ECMO\/ECLS ha acquisito rapidamente importanza negli ultimi anni. Questo \u00e8 stato inizialmente dovuto ai risultati pubblicati nello studio CESAR, che ha dimostrato che i pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) trattati con ECMO venovenoso presentavano un vantaggio in termini di sopravvivenza e qualit\u00e0 di vita rispetto ai pazienti che ricevevano la sola terapia di ventilazione mirata all’ARDS [1]. Anche l’impianto di vaECLS nello shock cardiogeno ha registrato una straordinaria impennata. Da un lato, ci\u00f2 \u00e8 dovuto ai progressi tecnici nelle pompe, negli ossigenatori e nei tubi di perfusione. D’altra parte, lo studio SHOCK II, che non \u00e8 riuscito a dimostrare un beneficio di sopravvivenza nello shock cardiogeno con l’uso della pompa a palloncino intra-aortica (IABP) [2], ha aperto la strada all’uso della vaECLS.<\/p>\n

La gestione dei pazienti sottoposti a vvECMO o vaECLS \u00e8 particolarmente impegnativa. L’impianto del sistema e il successivo trattamento del paziente richiedono un team interdisciplinare e multiprofessionale, che comprende intensivisti, cardiochirurghi, cardiologi e pneumologi, oltre a perfusionisti e infermieri di terapia intensiva.<\/p>\n

Incannulamento e configurazione di vvECMO e vaECLS<\/h2>\n

Come procedura per l’insufficienza respiratoria acuta, l’ECMO viene impiantato in una configurazione veno-venosa (Fig. 1)<\/strong>. Per il drenaggio venoso, viene inserita una cannula nella vena femorale comune (VFC). La punta della cannula viene posizionata sotto controllo ecocardiografico in modo che si trovi all’ingresso della vena cava inferiore (VCI) nell’atrio destro. Una cannula viene inserita nella vena giugulare interna (VJI) per fornire il sangue ossigenato. La punta della cannula si trova nella vena cava superiore (VCS).<\/p>\n

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L’ECLS come procedura per lo shock cardiogeno viene impiantato in una configurazione veno-arteriosa (Fig. 2)<\/strong>. In modo simile alla vvECMO, una cannula viene inserita nella VFC destra per il drenaggio venoso. Sempre sotto controllo ecocardiografico, la punta della cannula viene posizionata in modo che si trovi a 1-2 cm nella vena cava superiore per ottenere un drenaggio ottimale della met\u00e0 superiore e inferiore del corpo. L’accesso standard per l’alimentazione arteriosa \u00e8 l’A. femoralis communis (AFC). La cannula viene inserita prossimalmente nell’arteria iliaca esterna. Inoltre, una gamba di perfusione viene posizionata distalmente nell’arteria femorale superficiale per evitare l’ischemia della gamba.<\/p>\n

In primo luogo, tutte le cannule vengono impiantate per via percutanea. Un sistema di chiusura percutanea del vaso viene posizionato prima dell’inserimento della cannula AFC per ottenere la chiusura del foro di puntura durante la successiva rimozione percutanea della cannula. Se la puntura percutanea dell’AFC non ha successo, la cannula deve essere impiantata a cielo aperto chirurgicamente. Questa procedura pu\u00f2 essere necessaria quando l’impianto avviene in condizioni di rianimazione. Non \u00e8 necessario un sistema di chiusura vascolare percutaneo per la rimozione delle cannule venose dalla VFC e dalla VJI. Il foro pu\u00f2 essere chiuso con una sutura.<\/p>\n

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Strategie di trattamento<\/h2>\n

vaECLS: l <\/strong>‘impianto del vaECLS avviene spesso in una situazione di emergenza che non consente di valutare la strategia di trattamento dopo il vaECLS. Le comorbidit\u00e0 e l’ambiente psicosociale del paziente sono solitamente sconosciuti. Tuttavia, questo \u00e8 un prerequisito per determinare il concetto di trattamento dopo il vaECLS. Pertanto, il vaECLS viene solitamente impiantato come “ponte verso la decisione” per guadagnare tempo e determinare la situazione del paziente. Oltre a chiarire le malattie concomitanti e la situazione di vita del paziente, \u00e8 necessario valutare la situazione neurologica, soprattutto se il vaECLS \u00e8 stato impiantato in condizioni di rianimazione. A tal fine, oltre alla TAC cranica e all’EEG, \u00e8 necessario effettuare un test di risveglio sull’ECMO per poter valutare il paziente dal punto di vista clinico-neurologico. Dopo il completamento degli esami, si possono scegliere quattro opzioni di terapia successiva (Fig. 3)<\/strong>:<\/p>\n

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  1. Svezzare il paziente dal vaECLS se la funzione cardiaca si ristabilisce.<\/li>\n
  2. Se la funzione cardiaca non si riprende: Passare il paziente dalla vaECLS a un dispositivo di assistenza cardiaca come “ponte verso il trapianto” se il paziente \u00e8 candidato a un trapianto di cuore, o come “terapia di destinazione” se il paziente non \u00e8 candidato a un trapianto di cuore.<\/li>\n
  3. Trapianto di cuore, se il passaggio a un sistema di supporto cardiaco non sembra ragionevole, non ci sono controindicazioni al trapianto di cuore e un cuore di donatore adatto \u00e8 disponibile entro un massimo di due o tre settimane. Per questo, il paziente viene inserito d’urgenza nella lista d’attesa. Se non \u00e8 disponibile un cuore di donatore adatto entro questo periodo, il paziente verr\u00e0 impiantato con un dispositivo di assistenza ventricolare, altrimenti il tasso di complicanze del vaECLS aumenter\u00e0.<\/li>\n
  4. Interruzione della vaECLS con morte consecutiva del paziente, se la funzione cardiaca del paziente non si riprende e le controindicazioni non consentono l’impianto di un dispositivo di assistenza cardiaca o il trapianto di cuore.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Secondo le attuali linee guida della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia del 2016 per l’insufficienza cardiaca acuta e cronica [3], l’impianto di una vaECLS pu\u00f2 essere preso in considerazione nello shock cardiogeno refrattario, tenendo conto dell’et\u00e0 del paziente, delle comorbidit\u00e0 e della funzione neurologica (raccomandazione IIb, livello di evidenza C).<\/p>\n

    vvECMO: <\/strong>l’impianto del vvECMO \u00e8 solitamente urgente e raramente di emergenza. Esistono tre opzioni di trattamento dopo la vvECMO:<\/p>\n

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    1. Svezzamento dalla vvECMO in caso di recupero della funzione polmonare.<\/li>\n
    2. Trapianto di polmone se la funzione polmonare non si recupera e non ci sono controindicazioni.<\/li>\n
    3. Interruzione della vvECMO con conseguente decesso del paziente se la funzione polmonare non viene recuperata e il paziente non \u00e8 candidato al trapianto di polmone.<\/li>\n<\/ol>\n

      Mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0<\/h2>\n

      vaECLS: <\/strong>il tasso di sopravvivenza dei pazienti che hanno ricevuto vaECLS in shock cardiogeno fino alla dimissione dall’ospedale \u00e8 di circa il 40%. Questo \u00e8 il risultato di un’analisi di 3846 pazienti nel registro internazionale dell’Organizzazione per il supporto vitale extracorporeo (ELSO) dal 2003 al 2013 [4]. Sulla base dei loro risultati, gli autori hanno sviluppato un punteggio di rischio, il cosiddetto “punteggio SAVE”, che permette di stimare il tasso di sopravvivenza dei pazienti alla vaECLS a seconda dei fattori di rischio presenti. Una meta-analisi  di 1199 pazienti provenienti da 22 studi osservazionali dal 2000 al 2014 conferma l’analisi del registro ELSO con un tasso di sopravvivenza del 40% dei pazienti vaECLS alla dimissione ospedaliera [5]. Il tasso di sopravvivenza appare inizialmente basso, circa il 40%. Senza vaECLS, tuttavia, lo 0% sarebbe sopravvissuto. Il basso tasso di sopravvivenza nonostante il ripristino di una circolazione sufficiente con la vaECLS \u00e8 almeno in parte dovuto ai processi complessi nello shock cardiogeno con lo sviluppo di una reazione infiammatoria sistemica e una sindrome multiorgano. Stabilire una sufficiente perfusione degli organi attraverso la sola vaECLS non \u00e8 ovviamente sempre sufficiente per superare questi processi.<\/p>\n

      I tassi di sopravvivenza a lungo termine dei pazienti dopo l’impianto di un vaECLS sono scarsi in letteratura. Nella meta-analisi citata sopra, la sopravvivenza a 3 anni \u00e8 indicata come 42,7% [5]. Questo corrisponde approssimativamente al tasso di sopravvivenza fino alla dimissione dall’ospedale. Ci\u00f2 significa che la mortalit\u00e0 \u00e8 bassa solo una volta che i pazienti sono stati dimessi dall’ospedale.<\/p>\n

      Le complicazioni all’ECMO di solito hanno un’influenza sfavorevole sulla sopravvivenza del paziente. Pi\u00f9 della met\u00e0 dei pazienti sviluppa una o pi\u00f9 complicazioni [5]. Le complicazioni vascolari possono verificarsi nel 10-20% dei pazienti [5,6]. A seconda dell’entit\u00e0 dell’ostruzione vascolare da parte della cannula nell’AFC, pu\u00f2 verificarsi un’ischemia della gamba. Per evitare ci\u00f2, \u00e8 ormai prassi standard inserire una cannula di perfusione distale nell’AFS al momento dell’impianto di vaECLS. Le complicazioni emorragiche si verificano nel 26-41% dei pazienti [5,6]. Sono favoriti dal disturbo della coagulazione intravascolare disseminata spesso presente nello shock cardiogeno, dall’insufficiente produzione di fattori di coagulazione nell’insufficienza epatica, dalla trombocitopenia e dalla fluidificazione del sangue necessaria in caso di vaECLS.<\/p>\n

      Le complicazioni neurologiche includono l’ictus ischemico o emorragico nel 6-8% dei pazienti [5,6]. Sono causati da un flusso sanguigno cerebrale insufficiente nello shock cardiogeno o durante la rianimazione prima dell’impianto di vaECLS. Il complesso disturbo della coagulazione derivante dallo shock cardiogeno, che non sempre pu\u00f2 essere rilevato dalla chimica di laboratorio, pu\u00f2 favorire lo sviluppo di queste complicanze a livello della vaECLS. Le complicanze infettive sono comuni (25-49%) e comprendono infezioni locali nei siti di incannulamento (17%) e infezioni sistemiche, tra cui polmonite e sepsi. Gli standard di sterilit\u00e0 che non possono essere sempre rispettati durante l’impianto di vaECLS in emergenza e il sistema immunitario compromesso nello shock cardiogeno favoriscono lo sviluppo di infezioni [5\u20137]. L’insufficienza renale acuta deriva dalla ridotta perfusione nello shock cardiogeno e si verifica nel 47-55% dei pazienti [5,6]. La sostituzione renale \u00e8 necessaria nel 40-46% dei pazienti [6,7]. Per la terapia vvECMO sono stati sviluppati anche dei punteggi di rischio per stimare la probabilit\u00e0 di sopravvivenza, come il punteggio PRESERVE o PRESET [9,10].<\/p>\n

      vvECMO: <\/strong>oltre il 60% dei pazienti che ricevono la vvECMO per l’insufficienza polmonare refrattaria sopravvive fino alla dimissione ospedaliera, come dimostrato da una meta-analisi pubblicata di recente su 1042 pazienti [8]. L’et\u00e0 del paziente e le dimensioni insufficienti della cannula, con conseguente potenziale di ossigenazione insufficiente, sono fattori di rischio.<\/p>\n

      Le complicazioni si verificano nel 40,2%. L’emorragia \u00e8 la pi\u00f9 comune con il 29,3%. Le emorragie intracerebrali si verificano nel 5,4% dei casi. L’emorragia nei siti di incannulamento venoso non gioca un ruolo significativo al 10%, in contrasto con il rischio pi\u00f9 elevato di emorragia nelle cannule arteriose nella vaECLS. Le infezioni locali nei siti di incannulamento si sviluppano in poco meno del 10% di tutti i pazienti. Ma solo il 7% delle complicazioni porta alla morte.<\/p>\n

      Trasporto di pazienti ECMO<\/h2>\n

      Lo sviluppo tecnico delle pompe centrifughe e degli ossigenatori ha portato a una riduzione significativa delle dimensioni dei sistemi. Di conseguenza, ora possono essere facilmente trasportati in ambulanza o in elicottero. Questo ha reso possibile il trasporto dei pazienti da un ospedale all’altro sul vaECLS o sul vvECMO. Questo ha dato origine a un nuovo concetto di trattamento. I pazienti ricoverati in ospedali extraurbani con insufficienza respiratoria acuta o in shock cardiogeno, che non sono trasportabili a causa delle loro condizioni critiche, possono essere trattati in loco con il vaECLS o il vvECMO e successivamente trasportati con questo sistema all’ospedale centrale per ulteriori trattamenti. Il nostro team della Clinica di Chirurgia Cardiovascolare dell’Ospedale Universitario di Zurigo (USZ) \u00e8 stato in grado di effettuare tali trasporti con successo, in sicurezza e senza problemi tecnici, sia a terra che in elicottero. La necessit\u00e0 di questo tipo di trattamento \u00e8 aumentata in modo significativo negli ultimi anni (Fig. 4)<\/strong>. Il team, composto da un cardiochirurgo e da un perfusionista, viene portato con l’apparecchiatura all’ospedale fuori citt\u00e0, dove viene impiantato il vaECLS o il vvECMO. Il paziente viene poi trasportato alla USZ sul sistema. I nostri risultati mostrano che il tasso di sopravvivenza di questi pazienti \u00e8 assolutamente paragonabile a quello dei pazienti sottoposti a vaECLS o vvECMO nel nostro centro ospedaliero.<\/p>\n

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      La sfida rimane<\/h2>\n

      L’uso di vaECLS nello shock cardiogeno e di vvECMO nell’insufficienza respiratoria refrattaria consente di trattare pazienti critici che sarebbero morti prima che questo trattamento fosse disponibile. Tuttavia, questa terapia non ha ancora il successo che vorremmo. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto alla complessit\u00e0 di questa popolazione di pazienti. In considerazione dell’impegno umano, materiale e finanziario che comporta, l’uso di vaECLS o vvECMO deve essere esaminato criticamente in ogni singolo caso da un punto di vista etico e socio-economico. L’uso dei punteggi pu\u00f2 essere un aiuto per la valutazione del rischio. Gli studi controllati randomizzati, che possono fornire indicazioni in altre aree della medicina, non sono ancora disponibili in questo campo e potrebbero non esserlo mai.<\/p>\n

      Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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      • L’ECMO venovenosa viene utilizzata nell’insufficienza respiratoria refrattaria.<\/li>\n
      • L’ECLS veno-arterioso viene impiantato nello shock cardiogeno acuto.<\/li>\n
      • L’ECMO venovenoso e l’ECLS veno-arterioso servono come “ponte verso la decisione”.<\/li>\n
      • Il tasso di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera \u00e8 del 40% per la vaECLS e del 60% per la vvECMO.<\/li>\n
      • I pazienti possono essere trasportati in modo sicuro da un ospedale fuori citt\u00e0 all’ospedale centrale presso il vaECLS o il vvECMO.<\/li>\n<\/ul>\n

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        Letteratura:<\/p>\n

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        1. Peek GJ, et al: Efficacia e valutazione economica del supporto ventilatorio convenzionale rispetto all’ossigenazione extracorporea a membrana per l’insufficienza respiratoria grave dell’adulto (CESAR): uno studio randomizzato controllato multicentrico. Lancet 2009; 374(9698): 1351-1363.<\/li>\n
        2. Thiele H, et al: Contropulsazione con palloncino intra-aortico nell’infarto miocardico acuto complicato da shock cardiogeno (IABP-SHOCK II): risultati finali a 12 mesi di uno studio randomizzato, in aperto. Lancet 2013; 382(9905): 1638-1645.<\/li>\n
        3. Ponikowski P, et al.: Linee guida ESC 2016 per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica: La Task Force per la diagnosi e il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e cronica della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) Sviluppate con il contributo speciale della Heart Failure Association (HFA) dell’ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.<\/li>\n
        4. Schmidt M, et al: Previsione della sopravvivenza dopo ECMO per shock cardiogeno refrattario: il punteggio survival after veno-arterial-ECMO (SAVE). Eur Heart J 2015; 36(33): 2246-2256.<\/li>\n
        5. Xie A, et al: Ossigenazione extracorporea venoarteriosa a membrana per lo shock cardiogeno e l’arresto cardiaco: una meta-analisi. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015; 29(3): 637-645.<\/li>\n
        6. Cheng R, et al: Complicazioni dell’ossigenazione extracorporea a membrana per il trattamento dello shock cardiogeno e dell’arresto cardiaco: una meta-analisi di 1.866 pazienti adulti. Ann Thorac Surg 2014; 97(2): 610-616.<\/li>\n
        7. Bermudez CA, et al: Ossigenazione extracorporea a membrana per lo shock refrattario avanzato nella cardiomiopatia acuta e cronica. Ann Thorac Surg 2011; 92(6): 2125-2131.<\/li>\n
        8. Vaquer S, et al: Revisione sistematica e meta-analisi delle complicanze e della mortalit\u00e0 dell’ossigenazione a membrana extracorporea veno-venosa per la sindrome da distress respiratorio acuto refrattario. Ann Intensive Care 2017; 7(1): 51.<\/li>\n
        9. Schmidt M, et al: Il punteggio di rischio di mortalit\u00e0 PRESERVE e l’analisi degli esiti a lungo termine dopo l’ossigenazione extracorporea a membrana per la sindrome da distress respiratorio acuto grave. Intensive Care Med 2013; 39(10): 1704-1713.<\/li>\n
        10. Hilder M, et al: Confronto dei modelli di previsione della mortalit\u00e0 nella sindrome da distress respiratorio acuto sottoposta a ossigenazione extracorporea a membrana e sviluppo di un nuovo punteggio di previsione: il PREdiction of Survival on ECMO Therapy-Score (PRESET-Score). Crit Care 2017; 21: 301.<\/li>\n<\/ol>\n

           <\/p>\n

          CARDIOVASC 2018; 17(6): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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