{"id":337041,"date":"2018-11-07T01:00:00","date_gmt":"2018-11-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/gestione-del-secondo-tumore-osseo-maligno-primario-piu-diffuso\/"},"modified":"2018-11-07T01:00:00","modified_gmt":"2018-11-07T00:00:00","slug":"gestione-del-secondo-tumore-osseo-maligno-primario-piu-diffuso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/gestione-del-secondo-tumore-osseo-maligno-primario-piu-diffuso\/","title":{"rendered":"Gestione del secondo tumore osseo maligno primario pi\u00f9 diffuso"},"content":{"rendered":"

Il trattamento di scelta per il sarcoma di Ewing comprende la chemioterapia neoadiuvante, la resezione del tumore e la chemioterapia post-operatoria con\/senza radioterapia. In questo contesto, la gestione interdisciplinare presso un centro appropriato \u00e8 di importanza cruciale.<\/strong><\/p>\n

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Il sarcoma di Ewing prende il nome da James Ewing (patologo americano, 1866-1943). Dal punto di vista microscopico, appartiene al gruppo dei piccoli tumori a cellule rotonde di colore blu (Fig. 1) <\/strong>. La cellula di origine non \u00e8 chiaramente compresa, anche se la presenza di marcatori neuronali suggerisce un collegamento con il neuroectoderma embrionale [1]. La diagnosi viene solitamente effettuata mediante il rilevamento diagnostico molecolare di traslocazioni che coinvolgono il gene EWS sul cromosoma 22. La traslocazione pi\u00f9 comune (85-95%) \u00e8 t(11;22)(q24;q12) [2]. Per definizione, tutti i sarcomi di Ewing sono classificati come altamente maligni (G3) [3].<\/p>\n

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Epidemiologia<\/h2>\n

Dopo l’osteosarcoma, il sarcoma di Ewing rappresenta il secondo tumore osseo maligno primario pi\u00f9 comune nell’infanzia e nell’adolescenza. L’et\u00e0 mediana di insorgenza \u00e8 di 10-15 anni, il tasso di incidenza annuale \u00e8 di circa 3\/1’000’000 di popolazione [4]. Il sesso maschile \u00e8 colpito leggermente pi\u00f9 spesso (1,5:1). Il bacino (25%) e le diafisi delle ossa tubolari lunghe, soprattutto nel femore (circa 16% ) (Fig. 2), sono <\/strong>tra le localizzazioni primarie pi\u00f9 frequenti del tumore [5]. Nel 15% dei casi, si pu\u00f2 documentare principalmente una localizzazione extraossea [6].<\/p>\n

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Clinica<\/h2>\n

I sintomi iniziali sono aspecifici. Un dolore localizzato e\/o un gonfiore, possibilmente con conseguente restrizione della mobilit\u00e0, sono in primo piano tra i sintomi. In circa il 10-15% dei casi, alla diagnosi iniziale \u00e8 presente una frattura patologica [7], nell’80% uno stadio tumorale formalmente localizzato. A causa di un tasso di metastasi molto elevato (>80%) dopo una terapia esclusivamente locale del tumore primario, si pu\u00f2 presumere che in quasi tutti i casi siano gi\u00e0 presenti metastasi subcliniche [8]. Le metastasi si verificano pi\u00f9 frequentemente a livello polmonare, osseo e nel midollo osseo [9].<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

Diagnosi radiologica del tumore primario: la diagnosi radiologica del tumore primario deve sempre essere effettuata prima della biopsia. \u00c8 la base per valutare l’importanza del tumore e la resecabilit\u00e0, nonch\u00e9 per pianificare la biopsia (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Biopsia:<\/strong> se si sospetta un tumore maligno dei tessuti molli o dell’osso, la biopsia \u00e8 obbligatoria per confermare la diagnosi. La biopsia deve essere eseguita con il coinvolgimento di un chirurgo esperto nel trattamento dei sarcomi, idealmente il futuro chirurgo. A questo proposito, \u00e8 necessario prendere in considerazione il percorso di accesso chirurgico. Il gold standard \u00e8 la biopsia ad ago centrale.<\/p>\n

La messa in scena:<\/strong> Dopo la conferma della diagnosi con la biopsia, si devono organizzare i seguenti esami di stadiazione:<\/p>\n

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  • TC torace (esclusione di metastasi polmonari)<\/li>\n
  • Scintigrafia scheletrica (esclusione di metastasi ossee)<\/li>\n
  • Biopsia e aspirazione del midollo osseo (indicata solo se la PET\/CT non viene eseguita a causa della bassa incidenza).<\/li>\n
  • Ulteriori procedure di imaging a seconda dei disturbi clinici.<\/li>\n<\/ul>\n

    Il valore di un esame PET\/CT nella stadiazione iniziale e come imaging di follow-up \u00e8 attualmente oggetto di studi clinici. La sensibilit\u00e0 del rilevamento delle metastasi polmonari \u00e8 inferiore rispetto alla TAC del torace, mentre la sensibilit\u00e0 del rilevamento delle lesioni ossee \u00e8 superiore [10,11].<\/p>\n

    Risposta istologica del tumore alla terapia di sistema: per valutare la risposta alla chemioterapia, si determina la percentuale di cellule maligne vitali nel campione di resezione definitivo. Il patologo classifica poi la risposta nei Paesi di lingua tedesca in base a questa valutazione (Tab. 2)<\/strong> [12]. La classificazione ha un significato prognostico; \u00e8 di grande importanza soprattutto nel contesto degli studi Euro-Ewing per determinare la strategia terapeutica post-operatoria.<\/p>\n

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    Stadio localizzato della malattia<\/h2>\n

    La terapia del sarcoma di Ewing \u00e8 multimodale e deve essere discussa in modo interdisciplinare in un centro di sarcomi. Questo include sempre la terapia locale (resezione e\/o radioterapia) e la chemioterapia. I primi studi prospettici randomizzati hanno dimostrato una sopravvivenza globale significativamente migliore con la chemioterapia aggiuntiva (10-20% contro poco meno del 70% nella sopravvivenza libera da eventi a 5 anni) [8,13], motivo per cui l’attuale standard di cura comprende la chemioterapia neoadiuvante seguita dalla terapia locale del tumore primario e dalla chemioterapia adiuvante [14]. I pazienti devono essere trattati nell’ambito di un protocollo di studio, se possibile.<\/p>\n

    Chirurgia: la<\/strong> resezione del tumore primario \u00e8 la terapia locale di scelta. L’obiettivo \u00e8 sempre quello di ottenere una resezione completa del tumore. Tuttavia, la resecabilit\u00e0 del tumore primario a volte non viene indicata a seconda della localizzazione anatomica. Questi includono principalmente i sarcomi di Ewing della colonna vertebrale e del bacino. In questi casi, la modalit\u00e0 di terapia deve essere personalizzata. In questo caso, la resezione con radioterapia post-operatoria o la radioterapia da sola sono mirate a [15,16].<\/p>\n

    Radioterapia: <\/strong>in quanto tumori sensibili alle radiazioni, i sarcomi di Ewing mostrano un tasso di controllo locale comparabile con la radioterapia rispetto ai pazienti trattati chirurgicamente in alcuni studi [17]. La radioterapia definitiva \u00e8 preferita per i tumori primari non resecabili secondo una resezione incompleta seguita da radioterapia post-operatoria [17]. In caso di escissione marginale\/intralesionale, c’\u00e8 l’indicazione di eseguire la radioterapia post-operatoria. Il valore della radioterapia additiva nei casi di risposta istologica insufficiente alla chemioterapia (ma con resezione completa del tumore) non \u00e8 chiaro. In linea di principio, la radioterapia pu\u00f2 essere somministrata anche in fase preoperatoria [18].<\/p>\n

    Terapia di sistema: <\/strong>lo standard internazionale \u00e8 la chemioterapia di combinazione. Gli agenti chemioterapici pi\u00f9 efficaci includono le sostanze alchilanti (ifosfamide, ciclofosfamide), le antracicline (doxorubicina), nonch\u00e9 etoposide, vincristina e actinomicina. Il regime VIDE (vincristina, ifosfamide, doxorubicina, etoposide) in analogia al protocollo Euro-Ewing 1999 e 2008 in Europa e il regime VDC\/IE (agenti VIDE + ciclofosfamide) in America servono spesso come modelli per la chemioterapia di induzione. L’aggiunta di ifosfamide ed etoposide alla VDC \u00e8 stata associata a un significativo prolungamento della sopravvivenza libera da eventi a 5 anni nello studio randomizzato IESS-III (69% vs. 54%) [19]. Il confronto diretto tra gli schemi viene testato nel pi\u00f9 recente studio Euro-Ewing 2012.<\/p>\n

    La terapia locale di solito segue sei cicli di chemioterapia neoadiuvante. La terapia post-operatoria viene pianificata in base alla costellazione del rischio (tab. 3). <\/strong>Lo standard \u00e8 di otto cicli di chemioterapia secondo VAI o VAC. Lo studio Euro-Ewing 1999 ha confrontato in modo casuale l’efficacia di VAC (ciclofosfamide) e VAI (ifosfamide) nel gruppo di rischio R1. Fondamentalmente, \u00e8 stata confermata l’equivalenza dei regimi, con il sesso maschile che sembra beneficiare maggiormente della VAI (HR 1,34; 95% CI 0,96-1,86) [20]. La durata totale della terapia \u00e8 di circa dieci-dodici mesi. Nel gruppo di rischio R2 (stadio del tumore localizzato, scarsa risposta istologica del tumore, volume del tumore >200 ml), \u00e8 stata randomizzata l’importanza della terapia ad alte dosi contenente melfalan con trapianto di cellule staminali autologhe. In questo caso, un miglioramento significativo della sopravvivenza globale \u00e8 stato ottenuto con la chemioterapia ad alte dosi con busulfano\/melfalan (77,8 vs 69,9%, HR 0,60 [0,39\u20130,92], p=0,019) [21].<\/p>\n

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    Stadio della malattia metastatica<\/h2>\n

    Nello stadio metastatizzato, il sarcoma di Ewing risponde fondamentalmente agli stessi agenti chemioterapici utilizzati nello stadio localizzato. A seconda del numero e soprattutto della localizzazione, esiste un potenziale curativo nonostante la presenza di metastasi ematogene. Per le metastasi polmonari\/ pleuriche isolate, il tasso di guarigione \u00e8 fino al 40%, per le metastasi ossee e del midollo osseo \u00e8 di circa il 20-25% e per una combinazione di queste sedi \u00e8 del 15% [22]. Questi risultati si ottengono in particolare con una terapia locale coerente di tutte le metastasi.<\/p>\n

    Metastasi polmonari\/pleuriche: <\/strong>Se le metastasi polmonari persistenti vengono resecate dopo la chemioterapia di induzione, questo sembra essere associato a un miglioramento della prognosi [23] – corrispondente alla raccomandazione di rimuovere chirurgicamente le metastasi polmonari radiologicamente visibili durante il decorso. Poich\u00e9 spesso si vedono pi\u00f9 focolai intraoperatori rispetto a quelli oggettivati dalla stadiazione preoperatoria, la resezione dovrebbe essere eseguita con la chirurgia aperta [24].<\/p>\n

    Secondo analisi retrospettive, l’irradiazione parenchimale del polmone (tra 15 e 20 Gy) \u00e8 anche associata a una prognosi pi\u00f9 favorevole nei casi di metastasi isolate pneumo-pleuriche [25,26]. L’indicazione deve quindi essere valutata nella remissione completa dopo la chemioterapia e dopo la resezione di tutti i focolai polmonari.<\/p>\n

    Metastasi ossee e del midollo osseo:<\/strong> In caso di metastasi ossee e\/o del midollo osseo, la prognosi \u00e8 scarsa nonostante l’obiettivo terapeutico potenzialmente curativo. In caso di coinvolgimento oligometastatico, si raccomanda di considerare le opzioni di terapia locale. La radioterapia \u00e8 il metodo principale utilizzato in questo caso.<\/p>\n

    Chemioterapia ad alto dosaggio con trapianto di cellule staminali autologhe:<\/strong> il valore della chemioterapia ad alto dosaggio con supporto di cellule staminali autologhe \u00e8 stato a lungo discusso in letteratura. Uno studio prospettico non randomizzato ha mostrato risultati eccezionali, con una sopravvivenza libera da eventi a 5 anni fino al 52%. Tuttavia, altre pubblicazioni non hanno potuto supportare questi risultati [27,28]. Solo recentemente, i risultati della stratificazione R2 sono stati riportati nel contesto di Euro-Ewing 1999. Nei pazienti con metastasi polmonari, la chemioterapia ad alte dosi senza irradiazione polmonare non ha dimostrato un beneficio rispetto alla chemioterapia convenzionale con irradiazione polmonare [29]. I risultati del gruppo di rischio R3 sono ancora in sospeso.<\/p>\n

    Trattamento delle recidive<\/h2>\n

    Le recidive pi\u00f9 frequenti si verificano nei primi cinque anni dopo la diagnosi iniziale, ma anche le recidive tardive non sono rare [30]. La prognosi delle recidive entro i primi due anni \u00e8 molto scarsa, mentre le recidive successive mostrano una sopravvivenza a lungo termine in circa il 15-20% [31]. La terapia di scelta dipende dal momento della recidiva, dalla localizzazione e dal numero di manifestazioni tumorali e dalla terapia precedente. Le recidive locali e le metastasi polmonari isolate vengono solitamente trattate localmente, cio\u00e8 con la resezione e\/o la radioterapia [32]. In caso di focolai estesi di recidiva, \u00e8 nuovamente indicato l’avvio di una terapia sistemica, anche se non esiste un regime standard per questo. Se c’\u00e8 una risposta buona e, soprattutto, lunga alla terapia iniziale, si pu\u00f2 valutare una ripetizione di questa. La dose cumulativa di doxorubicina non deve essere trascurata. C’\u00e8 una tendenza generale a intensificare la chemioterapia con una terapia ad alte dosi, anche se le prove a questo proposito sono limitate [33]. I regimi chemioterapici utilizzati includono topotecan\/ciclofosfamide, irinotecan\/temozolomide, gemcitabina\/docetaxel, infosfamide ad alto dosaggio e chemioterapia contenente platino con etoposide [34\u201336]. Le terapie a bersaglio molecolare (ad esempio, gli inibitori di IGF-1 e PARP) e gli approcci immunoterapeutici sono attualmente oggetto di sperimentazione.<\/p>\n

    Cura successiva<\/h2>\n

    Il follow-up mira a individuare precocemente le recidive e a monitorare le tossicit\u00e0 tardive. Attualmente, mancano dati prospettici che dimostrino un beneficio in termini di sopravvivenza derivante da esami di follow-up regolari. Gli intervalli di follow-up sono un tentativo di rendere giustizia alla maggiore probabilit\u00e0 di recidiva nei primi due o tre anni. Le raccomandazioni si trovano, ad esempio, nelle linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN).<\/p>\n

    Le pi\u00f9 comuni sono le neoplasie secondarie (incidenza cumulativa 9%), le endocrinopatie, tra cui. Infertilit\u00e0, cardio-, nefro- e neurotossicit\u00e0, tossicit\u00e0 polmonare e compromissione funzionale locoregionale nel contesto della terapia locale come tossicit\u00e0 terapeutiche tardive su [37]. I dettagli e le raccomandazioni sul monitoraggio degli effetti tardivi sono disponibili su www.survivorshipguidelines.org.<\/p>\n

    Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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    • La diagnosi e la terapia del sarcoma di Ewing vengono effettuate in modo interdisciplinare in un centro di sarcomi. La diagnosi radiologica del tumore primario deve essere effettuata prima della biopsia. Il trattamento di scelta \u00e8 quello neoadiuvante.<\/li>\n
    • Chemioterapia, resezione del tumore e chemioterapia post-operatoria con\/senza radioterapia.<\/li>\n
    • Il tumore deve essere resecato da un chirurgo esperto in sarcomoncologia.<\/li>\n
    • Anche nello stadio di tumore metastatizzato, l’obiettivo terapeutico \u00e8 curativo.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Letteratura:<\/p>\n

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      1. Lipinski M, et al: Antigeni associati al neuroectoderma su linee cellulari di sarcoma di Ewing. Ricerca sul cancro 1987; 47: 183-187.<\/li>\n
      2. de Alava E, Gerald WL: Biologia molecolare della famiglia del sarcoma di Ewing\/ tumore neuroectodermico primitivo. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2000; 18: 204-213.<\/li>\n
      3. Fletcher CDM BJ, Hogendoorn P, Mertens F (eds.): Classificazione OMS dei tumori dei tessuti molli e delle ossa (IARC WHO Classification of Tumours). 4\u00b0 ed. 2013.<\/li>\n
      4. Esiashvili N, Goodman M, Marcus RB Jr: Cambiamenti nell’incidenza e nella sopravvivenza dei pazienti affetti da sarcoma di Ewing negli ultimi 3 decenni: dati della Surveillance Epidemiology and End Results. Journal of pediatric hematology\/oncology 2008; 30: 425-430.<\/li>\n
      5. Cotterill SJ, et al: Fattori prognostici nel tumore di Ewing dell’osso: analisi di 975 pazienti dello European Intergroup Cooperative Ewing’s Sarcoma Study Group. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2000; 18: 3108-3114.<\/li>\n
      6. Applebaum MA, et al: Caratteristiche cliniche ed esiti nei pazienti con sarcoma di Ewing extrascheletrico. Cancro 2011; 117: 3027-3032.<\/li>\n
      7. Widhe B, Widhe T: Sintomi iniziali e caratteristiche cliniche nell’osteosarcoma e nel sarcoma di Ewing. Il Journal of bone and joint surgery volume americano 2000; 82: 667-674.<\/li>\n
      8. Nesbit ME Jr, et al: Terapia multimodale per la gestione del sarcoma di Ewing primario, non metastatico, dell’osso: un follow-up a lungo termine dello studio First Intergroup. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 1990; 8: 1664-1674.<\/li>\n
      9. Applebaum MA, et al: Caratteristiche cliniche ed esiti nei pazienti con sarcoma di Ewing e coinvolgimento linfonodale regionale. Pediatric blood & cancer 2012; 59: 617-620.<\/li>\n
      10. Franzius C, et al: FDG-PET per il rilevamento di metastasi polmonari da tumori ossei primari maligni: confronto con la TC spirale. Annali di oncologia: rivista ufficiale della Societ\u00e0 Europea di Oncologia Medica\/ESMO 2001; 12: 479-486.<\/li>\n
      11. Franzius C, et al: FDG-PET per il rilevamento di metastasi ossee da tumori ossei primari maligni: confronto con la scintigrafia ossea. European journal of nuclear medicine 2000; 27: 1305-1311.<\/li>\n
      12. Salzer-Kuntschik M, et al: Gradi morfologici di regressione nell’osteosarcoma dopo polichemioterapia – studio COSS 80. Journal of cancer research and clinical oncology 1983; 106 Suppl: 21-24.<\/li>\n
      13. Burgert EO Jr, et al: Terapia multimodale per la gestione del sarcoma di Ewing dell’osso non pelvico e localizzato: studio intergruppo IESS-II. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 1990; 8: 1514-1524.<\/li>\n
      14. Womer RB, et al: Studio controllato randomizzato sulla chemioterapia a intervalli compressi per il trattamento del sarcoma di Ewing localizzato: un rapporto del Children’s Oncology Group. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2012; 30: 4148-4154.<\/li>\n
      15. Vogin G, et al: Controllo locale e sequele nei tumori di Ewing localizzati della colonna vertebrale: uno studio retrospettivo francese. Eur J Cancer 2013; 49: 1314-1323.<\/li>\n
      16. Puri A, et al: Risultati della resezione chirurgica nel sarcoma di Ewing pelvico. Giornale di oncologia chirurgica 2012; 106: 417-422.<\/li>\n
      17. La TH, et al: Radioterapia per il sarcoma di Ewing: risultati del Memorial Sloan-Kettering nell’era moderna. International journal of radiation oncology, biology, physics 2006; 64: 544-550.<\/li>\n
      18. Krasin MJ, et al: Irradiazione definitiva nella gestione multidisciplinare dei tumori localizzati della famiglia del sarcoma di Ewing nei pazienti pediatrici: esito e fattori prognostici. International journal of radiation oncology, biology, physics 2004; 60: 830-838.<\/li>\n
      19. Grier HE, et al: Aggiunta di ifosfamide ed etoposide alla chemioterapia standard per il sarcoma di Ewing e il tumore neuroectodermico primitivo dell’osso. The New England journal of medicine 2003; 348: 694-701.<\/li>\n
      20. Le Deley MC, et al: Ciclofosfamide rispetto all’ifosfamide nel trattamento di consolidamento del sarcoma di Ewing a rischio standard: risultati dello studio randomizzato di non inferiorit\u00e0 Euro-EWING99-R1. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2014; 32: 2440-2448.<\/li>\n
      21. Whelan J, et al: Efficacia del consolidamento della chemioterapia ad alte dosi busulfano-melfano (BuMel) nel sarcoma di Ewing (ES) localizzato ad alto rischio: risultati dello studio randomizzato EURO-EWING 99-R2 (EE99R2Loc). Journal of Clinical Oncology 2016; 34(15) Suppl: 11000-11000.<\/li>\n
      22. Paulussen M, et al: Tumori di Ewing con metastasi polmonari primarie: analisi della sopravvivenza di 114 pazienti del Cooperative Ewing’s Sarcoma Studies (European Intergroup). Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 1998; 16: 3044-3052.<\/li>\n
      23. Letourneau PA, et al: La resezione delle metastasi polmonari nei pazienti pediatrici con sarcoma di Ewing migliora la sopravvivenza. Giornale di chirurgia pediatrica 2011; 46: 332-335.<\/li>\n
      24. Ladenstein R, et al: Sarcoma di Ewing multifocale primario disseminato: risultati dello studio Euro-EWING 99. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2010; 28: 3284-3291.<\/li>\n
      25. Dunst J, Paulussen M, Jurgens H: Irradiazione polmonare per il sarcoma di Ewing con metastasi polmonari alla diagnosi: risultati degli studi CESS. Radioterapia e Oncologia: Organo della Societ\u00e0 tedesca Rontgen [et al] 1993; 169: 621-623.<\/li>\n
      26. Paulussen M, et al.: Tumore di Ewing primario metastatico (stadio IV): analisi della sopravvivenza di 171 pazienti degli studi EICESS. Intergruppo Europeo di Studi Cooperativi sul Sarcoma di Ewing. Annali di oncologia: rivista ufficiale della Societ\u00e0 Europea di Oncologia Medica\/ESMO 1998; 9: 275-281.<\/li>\n
      27. Oberlin O, et al.: Impatto del busulfano ad alte dosi pi\u00f9 melfalan come consolidamento nei tumori di Ewing metastatici: uno studio della Societe Francaise des Cancers de l’Enfant. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of Clinical Oncology 2006; 24: 3997-4002.<\/li>\n
      28. Ladenstein R, et al: Impatto della megaterapia nei bambini con tumori di Ewing ad alto rischio in remissione completa: un rapporto del Registro Tumori Solidi EBMT. Trapianto di midollo osseo 1995; 15: 697-705.<\/li>\n
      29. Dirksen U, et al.: Efficacia del consolidamento della chemioterapia ad alte dosi con busulfano-melfalan (BuMel) rispetto alla chemioterapia convenzionale combinata con l’irradiazione polmonare nel sarcoma di Ewing (ES) con metastasi polmonari primarie: Risultati dello studio randomizzato EURO-EWING 99-R2pulm (EE99R2pul). Journal of Clinical Oncology 2016; 34(15) Suppl: 11001-11001.<\/li>\n
      30. Weston CL, et al: Stabilire la sopravvivenza a lungo termine e la cura nei pazienti giovani con sarcoma di Ewing. British journal of cancer 2004; 91: 225-232.<\/li>\n
      31. Stahl M, et al: Rischio di recidiva e sopravvivenza dopo la ricaduta nei pazienti con sarcoma di Ewing. Pediatric blood & cancer 2011; 57: 549-553.<\/li>\n
      32. Bacci G, et al: Resezione di metastasi polmonari metacrone in pazienti con sarcoma di Ewing trattati inizialmente con chemioterapia adiuvante o neoadiuvante. Eur J Cancer 1995; 31A: 999-1001.<\/li>\n
      33. Rasper M, et al: Il valore della chemioterapia ad alto dosaggio nei pazienti con sarcoma di Ewing recidivato per la prima volta. Pediatric blood & cancer 2014; 61: 1382-1386.<\/li>\n
      34. Hunold A, et al: Topotecan e ciclofosfamide nei pazienti con tumori di Ewing refrattari o recidivi. Pediatric blood & cancer 2006; 47: 795-800.<\/li>\n
      35. van Maldegem AM, et al: Terapia combinata di etoposide e carbo-o cisplatino nel sarcoma di Ewing refrattario o recidivato: un ampio studio retrospettivo. Pediatric blood & cancer 2015; 62: 40-44.<\/li>\n
      36. Casey DA, et al: Irinotecan e temozolomide per il sarcoma di Ewing: l’esperienza del Memorial Sloan-Kettering. Pediatric blood & cancer 2009; 53: 1029-1034.<\/li>\n
      37. Ginsberg JP, et al: Sopravvissuti a lungo termine al sarcoma di Ewing infantile: rapporto dello studio sui sopravvissuti al cancro infantile. Journal of the National Cancer Institute 2010; 102: 1272-1283.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2018; 6(5): 13-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Il trattamento di scelta per il sarcoma di Ewing comprende la chemioterapia neoadiuvante, la resezione del tumore e la chemioterapia post-operatoria con\/senza radioterapia. In questo contesto, la gestione interdisciplinare presso…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":84123,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Sarcoma di Ewing","footnotes":""},"category":[11387,11519,11376,11550],"tags":[27279,31199,17895,19017,31207,26818,12654,14551,23338],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337041","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgia","category-formazione-continua","category-oncologia-it","category-rx-it","tag-clinica","tag-metastasi-it","tag-radioterapia","tag-ricorrenze","tag-sarcoma-di-ewing","tag-stabilizzazione-it-2","tag-terapia-di-sistema","tag-terapia-locale","tag-tumore-osseo","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 21:37:14","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337051,"slug":"gestao-do-segundo-tumor-maligno-osseo-primario-mais-comum","post_title":"Gest\u00e3o do segundo tumor maligno \u00f3sseo prim\u00e1rio mais comum","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/gestao-do-segundo-tumor-maligno-osseo-primario-mais-comum\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337060,"slug":"tratamiento-del-segundo-tumor-oseo-maligno-primario-mas-frecuente","post_title":"Tratamiento del segundo tumor \u00f3seo maligno primario m\u00e1s frecuente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-del-segundo-tumor-oseo-maligno-primario-mas-frecuente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337041","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337041"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337041\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/84123"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337041"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337041"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337041"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337041"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}