{"id":337215,"date":"2018-11-16T01:00:00","date_gmt":"2018-11-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cause-rare-e-diagnosi-differenziali\/"},"modified":"2018-11-16T01:00:00","modified_gmt":"2018-11-16T00:00:00","slug":"cause-rare-e-diagnosi-differenziali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cause-rare-e-diagnosi-differenziali\/","title":{"rendered":"Cause rare e diagnosi differenziali"},"content":{"rendered":"

La clinica dei cambiamenti degenerativi \u00e8 difficile da distinguere da quella della malattia occlusiva arteriosa periferica (PAVD); la misurazione dell’ABI \u00e8 indicativa.<\/strong><\/p>\n

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Il dolore alle gambe legato allo sforzo (claudicazione intermittente) \u00e8 un motivo comune di consultazione medica. Soprattutto in presenza di fattori di rischio cardiovascolare, la claudicazione intermittente \u00e8 causata dalla malattia arteriosa periferica (PAVD), nota anche come “malattia della vetrina”. La causa della PAVK \u00e8 l’arteriosclerosi per oltre il 90%; i principali fattori di rischio noti sono l’et\u00e0, il fumo di sigaretta, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, il diabete mellito e la predisposizione genetica. Oltre alla forma cronica, l’ischemia acuta delle estremit\u00e0 pu\u00f2 verificarsi con minore frequenza. Le cause degli eventi ischemici acuti sono le occlusioni arteriose emboliche o trombotiche locali. In entrambi i casi, i valori dell’ABI (indice caviglia-bracciale) sono patologici (Tab. 1)<\/strong>. Nella claudicazione intermittente, si distingue una causa vascolare con un valore ABI patologico da una causa non vascolare con un valore ABI normale (Tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Cause vascolari rare con ABI patologico<\/h2>\n

Cause traumatiche o iatrogene: Uno dei sintomi principali delle cause traumatiche o iatrogene di lesioni vascolari \u00e8 l’insorgenza acuta dei sintomi in prossimit\u00e0 temporale del trauma o dell’intervento (PTCA o PTA). La causa della dissezione arteriosa dovuta a un trauma \u00e8 spesso la distorsione con forze di taglio che agiscono sui vasi. La dissezione arteriosa \u00e8 solitamente una situazione di emergenza perch\u00e9 – a differenza dell’occlusione arteriosclerotica acuta\/cronica dell’arteria – la circolazione collaterale formata dall’ischemia cronica \u00e8 assente (Fig. 1) <\/strong>. Le dissezioni arteriose traumatiche devono essere ricordate soprattutto dopo un trauma da colpo di frusta (arterie carotidee o vertebrali) o dopo una
\nSi pensi alla distorsione delle estremit\u00e0. Le lesioni vascolari iatrogene diventano sintomatiche subito dopo l’intervento chirurgico o gli interventi con catetere, come la PTCA o la PTA, e interessano l’arto perfuso dall’arteria interessata.<\/p>\n

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Intrappolamento popliteo:<\/strong> si tratta di una causa rara di claudicazione intermittente, soprattutto nei pazienti maschi pi\u00f9 giovani. A causa di una posizione alterata dell’arteria poplitea causata dallo sviluppo embrionale o da siti di inserzione alterati del muscolo gastrocnemio mediale, l’arteria poplitea \u00e8 meccanicamente compressa. Pi\u00f9 raramente, il muscolo soleo o popliteo nella fossa poplitea causa un restringimento. La sindrome da intrappolamento funzionale \u00e8 possibile a causa dell’ipertrofia muscolare negli atleti (di forza). Clinicamente, i sintomi sono molto variabili e spesso non sono tipici di un disturbo circolatorio incipiente. In alcuni casi, la claudicazione pu\u00f2 verificarsi dopo pochi metri. L’ischemia critica pu\u00f2 presentarsi con sintomi come dolore a riposo o difetti della pelle. A livello diagnostico, lo stato del polso o la sonografia duplex a riposo e sotto provocazione (flessione plantare con il ginocchio esteso) forniscono indicazioni sulla sindrome da intrappolamento. L’imaging viene eseguito con l’angiografia MR o l’angiografia in posizione di provocazione.<\/p>\n

Il trattamento di scelta \u00e8 la riduzione chirurgica della pressione. Se la parete dell’arteria non \u00e8 ancora danneggiata dalla compressione costante, si possono tagliare solo le strutture che comprimono. Se c’\u00e8 gi\u00e0 un danno, \u00e8 necessario eseguire una PTA, una ricostruzione chirurgica del vaso o persino un’artroplastica femoropoplitea o femorale. Il bypass crurale deve essere discusso.<\/p>\n

Degenerazione cistica dell’avventizia (CAD):<\/strong> questa rara causa di stenosi sintomatica (0,1%) \u00e8 un’importante diagnosi differenziale della claudicatio negli uomini di mezza et\u00e0 senza fattori di rischio cardiovascolare. La diagnosi viene fatta con la sonografia duplex (Fig. 2)<\/strong> e mostra il tipico riscontro di un restringimento di alto grado dell’arteria nei vasi non eritrociclici (Fig. 3)<\/strong>. La genesi non \u00e8 completamente nota; l’arteria poplitea \u00e8 quella pi\u00f9 frequentemente colpita [1].<\/p>\n

Le opzioni terapeutiche comprendono l’intervento chirurgico con interposizione di vene e il drenaggio ecograficamente guidato mediante puntura [2]. In rari casi, pu\u00f2 verificarsi una guarigione spontanea dovuta a riassorbimento, spostamento o stravaso del contenuto della cisti.<\/p>\n

M. B\u00fcrger (trombangiite obliterante):<\/strong> Questa malattia si verifica soprattutto nei giovani fumatori maschi. Le arterie di piccole e medie dimensioni delle estremit\u00e0 sono interessate da un’occlusione segmentaria dei vasi trombotici. L’ABI \u00e8 spesso normale a riposo e le occlusioni vascolari sono solitamente pi\u00f9 distali rispetto al punto di misurazione. Dal punto di vista clinico, si verificano ulcerazioni ricorrenti delle estremit\u00e0 inferiori o disturbi circolatori critici delle dita dei piedi o, meno comunemente, delle dita.<\/p>\n

Soprattutto nei casi di ischemia critica, si tenta una terapia interventistica prima dell’amputazione delle dita dei piedi o delle mani [3]. A parte la rinuncia assoluta al fumo, le opzioni terapeutiche sono discusse in modo controverso. L’uso di inibitori della fosfodiesterasi V porta parzialmente a un miglioramento della situazione della ferita. I nuovi concetti di trattamento includono la terapia con cellule progenitrici, l’immunoadsorbimento, il blocco del recettore dell’endotelina con bosentan, la simpaticotomia chirurgica e la simpaticolitica farmacologica.<\/p>\n

Arterite a cellule giganti (RZA): <\/strong>Secondo la revisione del 2012 della nomenclatura CHCC, la RZA \u00e8 definita come una vasculite a grandi vasi che colpisce l’aorta e i suoi grandi rami arteriosi [4] o, in caso di sintomi cranici, coinvolge i rami delle arterie carotidee e vertebrali. Clinicamente, la forma cranica \u00e8 classicamente dominata da una cefalea bitemporale accentuata e refrattaria agli analgesici, da una tensione del cuoio capelluto, da una claudicazione masticatoria e da anomalie dell’arteria temporale (tensione, gonfiore, assenza di polso). Si teme il coinvolgimento oftalmologico: Senza trattamento con corticosteroidi, la malattia pu\u00f2 portare alla cecit\u00e0. In rari casi, vengono colpite le arterie delle estremit\u00e0. L’infiammazione granulomatosa della tunica media provoca una stenosi nell’area interessata. Clinicamente, la claudicazione che ne deriva \u00e8 indistinguibile da quella dell’arteriosclerosi. Fino al 50% dei casi, i pazienti soffrono di polimialgia reumatica e di sintomi di infiammazione sistemica.<\/p>\n

L’inserimento di stent deve essere evitato a causa della fragilit\u00e0 del vaso. In caso di sintomi gravi, si deve prendere in considerazione una PTA con un catetere a palloncino a rilascio di farmaco. Nella maggior parte dei casi, i sintomi regrediscono rapidamente con la terapia a base di cortisone.<\/p>\n

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Cause vascolari rare con ABI normale<\/h2>\n

Claudicazione venosa: meno conosciuta \u00e8 la claudicazione venosa delle estremit\u00e0 inferiori. A causa di un’ostruzione del deflusso venoso (ad esempio, una trombosi), si verificano sintomi simili alla claudicazione sotto sforzo. Poich\u00e9 l’ostruzione del deflusso spesso interessa le vene pelviche (Fig. 4),<\/strong> di solito \u00e8 interessata l’intera gamba. Clinicamente, c’\u00e8 un dolore pressante e prorompente che persiste pi\u00f9 a lungo dopo la fine dello sforzo rispetto alla classica claudicazione del polpaccio legata alla PAVK. Nella sindrome di May-Thurner, la vena del seno iliaco \u00e8 schiacciata tra il promontorio dorsale e l’arteria iliaca destra nel bacino. Clinicamente, questo comporta un gonfiore alle gambe e – a causa della compressione – una fibrosi delle pareti venose con possibile trombosi della vena pelvica (stasi e lesione endoteliale, soprattutto nelle donne giovani).<\/p>\n

La terapia \u00e8 l’anticoagulazione e la rivascolarizzazione con catetere e posizionamento di stent a causa di una claudicatio venosa. Pi\u00f9 raramente, l’atresia delle vene addominali, che spesso diventa clinicamente evidente solo in giovane et\u00e0, pu\u00f2 portare a un’ostruzione del deflusso venoso con sintomi corrispondenti.<\/p>\n

Cause non vascolari con ABI normale<\/h2>\n

Claudicatio: <\/strong>una diagnosi differenziale relativamente comune di PAVD nella pratica quotidiana \u00e8 la stenosi spinale lombare. C’\u00e8 una mancata corrispondenza tra le strutture neurali e lo spazio disponibile all’interno del canale spinale. Le strutture neurali sono compresse (Fig. 5)<\/strong>. La causa \u00e8 solitamente rappresentata da cambiamenti degenerativi nei segmenti di movimento (dischi intervertebrali, articolazioni facciali, legamento flavum). Gli esatti meccanismi fisiopatologici sono ancora oggi oggetto di discussioni controverse. Clinicamente, la stenosi spinale si nota di solito quando si cammina come claudicatio spinale (pseudoclaudicatio, claudicatio neurogenica) con un rapido miglioramento quando ci si piega. A differenza della PAVK, i sintomi si manifestano spesso sotto stress, passando dai glutei alle cosce dorsali fino alla parte laterale delle gambe, nonch\u00e9 ai piedi e alle dita. I disturbi possono essere unilaterali o bilaterali. Questo pu\u00f2 essere accompagnato da una sensazione di pesantezza alle gambe, disestesia e dolore bruciante.<\/p>\n

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Gli esercizi fisioterapici guidati per rafforzare i muscoli stabilizzatori della schiena profonda e dell’addome, l’allenamento della deambulazione e gli esercizi per alleviare la lordosi sono gli approcci terapeutici conservativi. Se i sintomi dovessero ancora progredire, si dovr\u00e0 discutere della terapia chirurgica.<\/p>\n

Cox\/gonartrosi: l <\/strong>‘artrosi \u00e8 causata dall’usura meccanica della cartilagine articolare. La cartilagine, sempre pi\u00f9 sottile, si lacera. L’aumento della pressione sull’osso aumenta e si sviluppano gli osteofiti, portando a una maggiore immobilit\u00e0 dell’articolazione. Nella fase finale, l’osso giace sull’osso. All’inizio della malattia, i sintomi clinici sono presenti solo dopo una camminata prolungata nell’articolazione o si irradiano nelle cosce. Nella fase avanzata, c’\u00e8 un dolore caratteristico all’avvio e un affaticamento nell’area dell’articolazione colpita. In caso di disturbi ai glutei sotto sforzo (soprattutto quando si cammina in salita), si deve considerare una diagnosi differenziale di ostruzione dell’arteria iliaca interna. Nel caso di un reperto isolato, anche il valore ABI pu\u00f2 rientrare nel range di normalit\u00e0.<\/p>\n

Deformit\u00e0 del piede:<\/strong> I cambiamenti nello scheletro che si verificano con l’avanzare dell’et\u00e0 si verificano anche nella zona dei piedi. Molto spesso, si verificano cambiamenti nell’arco longitudinale con inarcamento del piede piatto (pes planus valgus). I piedi piatti e le deformit\u00e0 rigide che ne derivano possono talvolta causare dolore che si irradia nel polpaccio sotto sforzo. Soprattutto nei diabetici, la neuropatia porta a sollecitazioni errate ed eccessive su alcune regioni del piede [5]. Con questi cambiamenti nella situazione statica e dinamica del piede, spesso i plantari individuali adattati ortopedicamente possono gi\u00e0 portare a una riduzione significativa dei disturbi.<\/p>\n

La malattia occlusiva arteriosa periferica pu\u00f2, in rari casi, essere differenziale rispetto alla claudicatio vascolare del piede su sforzo. In questo caso, i cambiamenti arteriosclerotici nelle arterie distali della gamba e\/o nelle piccole arterie del piede sono responsabili dei sintomi ischemici.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • La clinica dei cambiamenti degenerativi \u00e8 difficile da distinguere da quella della PAVD e la misurazione dell’ABI \u00e8 indicativa.<\/li>\n
  • Tuttavia, con un ABI normale, non si pu\u00f2 escludere completamente un disturbo circolatorio.<\/li>\n
  • Nelle giovani donne con dolore agli arti inferiori dipendente dal carico, si deve prendere in considerazione la claudicazione venosa.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Levien LJ, Benn CA: Malattia cistica avventizia: un’ipotesi unificante. J Vasc Surg 1998; 28: 193-205.<\/li>\n
    2. Do DD, Braunschweig M, Baumgartner I, et al: Malattia cistica avventizia dell’arteria poplitea: aspirazione percutanea guidata dagli Stati Uniti. Radiologia 1997; 203: 743-746.<\/li>\n
    3. Modaghegh MS, Hafezi S: Trattamento endovascolare della tromboangioite obliterante (malattia di Buerger). Vasc Endovascular Surg 2018; 52: 124-130.<\/li>\n
    4. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: Nomenclatura rivista della Conferenza di consenso internazionale di Chapel Hill del 2012 sulle vasculiti. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11.<\/li>\n
    5. Rheumaliga Schweiz, ed.: Update Rheumatologie 2016 f\u00fcr Haus\u00e4rzte. Il piede doloroso. Diagnosi efficiente – terapia di successo.<\/li>\n<\/ol>\n

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      CARDIOVASC 2018; 17(5): 17-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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