{"id":337295,"date":"2018-09-13T02:00:00","date_gmt":"2018-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quali-sono-le-opzioni-di-trattamento\/"},"modified":"2018-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-13T00:00:00","slug":"quali-sono-le-opzioni-di-trattamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quali-sono-le-opzioni-di-trattamento\/","title":{"rendered":"Quali sono le opzioni di trattamento?"},"content":{"rendered":"

Il gold standard resta l’escissione chirurgica con o senza controllo istologico del margine di incisione, anche se la chirurgia Mohs offre molti vantaggi. Se l’escissione \u00e8 impossibile o incompleta, la radioterapia \u00e8 un’alternativa. Le terapie topiche possono essere utilizzate per il carcinoma basocellulare superficiale a basso rischio, sistemico per le eccezioni non operabili.<\/strong><\/p>\n

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Il carcinoma basocellulare \u00e8 di gran lunga il tumore cutaneo maligno pi\u00f9 comune nell’uomo. A causa dei cambiamenti nel comportamento ricreativo e dell’aumento dell’esposizione ai raggi UV, negli ultimi anni l’incidenza \u00e8 aumentata notevolmente in quasi tutti i Paesi. I dati provenienti dall’Olanda, ad esempio, mostrano un aumento di sei volte dell’incidenza di nuovi carcinomi basocellulari negli ultimi 35 anni [1]. Il carcinoma basocellulare praticamente non metastatizza mai, ma pu\u00f2 causare una notevole morbilit\u00e0 a causa della crescita invasiva e distruttiva, se trattato in modo inadeguato.<\/p>\n

Diagnostica e stratificazione del rischio<\/h2>\n

La diagnosi di carcinoma basocellulare \u00e8 solitamente facile da fare clinicamente, se \u00e8 presente l’aspetto tipico del tumore nodulare di colore cutaneo con superficie lucida perlacea, teleangectasie nell’area periferica e ulcerazione centrale. I criteri dermoscopici aiutano a confermare la diagnosi. Tuttavia, alcuni sottotipi istologici sono molto pi\u00f9 difficili da diagnosticare clinicamente, in particolare il carcinoma basocellulare cirrotico, che pu\u00f2 presentarsi come un’indentazione cicatriziale poco appariscente, o il carcinoma basocellulare della pelle del tronco, che, come placca superficiale desquamante, pu\u00f2 essere facilmente scambiato per una malattia infiammatoria della pelle. (Fig. 1). <\/strong>Nella maggior parte dei casi, quindi, \u00e8 necessario eseguire una biopsia per confermare la diagnosi, per cui una biopsia di rasatura o punzonatura relativamente piccola \u00e8 spesso sufficiente per fare la diagnosi. La determinazione del sottotipo istologico del carcinoma basocellulare \u00e8 anche molto decisiva per la stratificazione del rischio e quindi per la pianificazione della terapia [2,3].<\/p>\n

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La classificazione dei carcinomi basocellulari in diversi gruppi di rischio \u00e8 decisiva per la prognosi della recidiva e per la migliore scelta terapeutica possibile. Le attuali linee guida NCCN distinguono solo tra carcinomi basocellulari a basso e ad alto rischio di recidiva (Tab. 1)<\/strong> [4]. Oltre alla localizzazione nella zona H del viso, alla scarsa demarcazione clinica e ad alcuni fattori del paziente, come l’immunosoppressione o la radioterapia precedente, il modello di crescita istologico \u00e8 particolarmente decisivo: i tumori con un modello istologico invasivo (carcinomi basocellulari cirrotici, tipi micronodulari o basosquamosi) sono caratterizzati da un’estensione significativamente maggiore di quella riconoscibile clinicamente. Inoltre, i carcinomi basocellulari ricorrenti che sono gi\u00e0 stati trattati tendono a recidivare molto pi\u00f9 frequentemente.<\/p>\n

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Trattamento standard: escissione chirurgica<\/h2>\n

Il trattamento standard per tutti i tipi di carcinoma basocellulare \u00e8 e rimane l’escissione chirurgica con un margine di sicurezza di 4-5 mm oltre il limite clinicamente visibile del tumore. Per i tumori ad alto rischio, questo deve assolutamente essere fatto con un controllo completo del margine di incisione. Altri trattamenti, ad esempio la crioterapia o le terapie topiche, sono indicati solo per il carcinoma basocellulare superficiale a basso rischio.<\/p>\n

Per la maggior parte del tipo pi\u00f9 comune di carcinoma basocellulare, il carcinoma basocellulare nodulare, \u00e8 sufficiente un’escissione a forma di fuso con un margine di sicurezza di 4-5 mm; di solito il difetto pu\u00f2 essere chiuso direttamente. Non c’\u00e8 consenso in letteratura sulla distanza di sicurezza esatta. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che con 4-5 mm di distanza dal margine del tumore clinicamente visibile, si pu\u00f2 ottenere una guarigione nel 95% dei casi [Q]. Quindi, in molti casi, questo trattamento \u00e8 l’opzione pi\u00f9 semplice per il paziente e abbastanza accettabile in termini di tassi di recidiva.<\/p>\n

Se un tumore viene escisso in modo incompleto, nel 26-41% dei casi si verifica una recidiva entro due-cinque anni [5]. Questo tasso \u00e8 pi\u00f9 alto se il tumore era marginale alla base dell’escissione. In caso di recidiva, non \u00e8 raro trovare una forma infiltrativa istologicamente pi\u00f9 aggressiva. Pertanto, si raccomanda vivamente di eseguire una post-escissione in caso di parti di tumore che formano un confine dopo l’escissione standard, anche per i carcinomi basocellulari a basso rischio. Questo vale soprattutto per i tumori del viso, se il tumore \u00e8 marginale alla base e nei pazienti pi\u00f9 giovani.<\/p>\n

Escissione attraverso la chirurgia Mohs<\/h2>\n

Per tutti i carcinomi basocellulari ad alto rischio, l’escissione chirurgica deve assolutamente essere eseguita con un controllo istologico dei margini di incisione senza gap. La chirurgia Mohs classica \u00e8 la pi\u00f9 adatta per questo. \u00c8 stata descritta negli anni ’30 dal chirurgo americano Frederic Mohs e da allora \u00e8 diventata la procedura di trattamento standard per molti tipi di tumori epiteliali, sia negli Stati Uniti che in numerosi centri europei. Nella chirurgia Mohs, l’escissato viene incorporato istologicamente con una procedura speciale, in modo che l’intero bordo dell’incisione e la base dell’escissato possano essere valutati in un preparato istologico. Dopo che la preparazione \u00e8 stata realizzata con il metodo della criofissazione, viene valutata dal dermatologo. Le parti di tumore che formano un confine possono quindi essere localizzate con precisione e rieseguite in modo mirato nello stesso giorno. Solo dopo aver documentato istologicamente la completa liberazione dal tumore, il difetto viene chiuso nell’ultima fase, che nella maggior parte dei casi viene eseguita con un lembo di plastica o un trapianto completo di pelle.<\/p>\n

Con questa procedura, i tassi di recidiva, che sono del 5% con l’escissione standard per il carcinoma basocellulare nodulare, possono essere ridotti all’1-2%. La differenza nei tassi di guarigione \u00e8 ancora pi\u00f9 marcata per i tumori ricorrenti o per le forme istologicamente invasive: Mentre i carcinomi basocellulari ricorrenti recidivano in circa il 17% dei casi dopo l’escissione ordinaria, questo tasso pu\u00f2 essere ridotto a circa il 5% utilizzando la chirurgia di Mohs [6]. Un altro vantaggio di questo metodo, oltre ai tassi di recidiva pi\u00f9 bassi e alla rapida fattibilit\u00e0, \u00e8 che i difetti di escissione sono significativamente pi\u00f9 piccoli grazie al margine di sicurezza pi\u00f9 ridotto. Questa differenza entra in gioco soprattutto nelle forme tumorali invasive, dove devono essere scelte distanze di sicurezza per l’escissione standard fino a 15 mm, per ottenere tassi di recidiva comparabili. In molti casi, i difetti di escissione pi\u00f9 piccoli consentono di ottenere risultati funzionali ed estetici migliori per il paziente. Inoltre, le procedure di copertura chirurgica sono meno costose e possono essere eseguite in regime ambulatoriale [7]. Oltre ai criteri per i carcinomi basocellulari ad alto rischio, la chirurgia di Mohs \u00e8 indicata come metodo di trattamento di prima scelta in tutti i casi in cui \u00e8 necessario un intervento di chirurgia plastica con lembo o un trapianto di pelle per chiudere il difetto o in cui l’intervento chirurgico deve essere eseguito con il massimo risparmio di tessuto possibile. (Tab.2).<\/strong> A causa della particolare interazione tra l’escissione, l’elaborazione istologica con valutazione da parte del dermatologo e la copertura chirurgica del difetto, il metodo pu\u00f2 essere eseguito solo in determinati centri e da dermatosurghi che possono dimostrare una formazione adeguata.*<\/sup>.<\/p>\n

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Altre forme di terapia<\/h2>\n

Se l’escissione di un carcinoma basocellulare non \u00e8 possibile in un paziente o viene rifiutata dal paziente, la radioterapia \u00e8 davvero l’unica alternativa per i carcinomi basocellulari ad alto rischio. Pu\u00f2 essere utilizzato anche come terapia di prima linea per i tumori che mostrano gi\u00e0 un’invasione ossea o cartilaginea, come terapia adiuvante quando l’escissione chirurgica primaria non \u00e8 stata completa e una nuova escissione non \u00e8 pi\u00f9 possibile, o nei casi che istologicamente mostrano un’invasione perineurale. I tassi di guarigione con la radioterapia per i carcinomi basocellulari nodulari sono circa del 90%; purtroppo, le recidive dopo la radioterapia sono pi\u00f9 frequenti nei tumori infiltranti. Queste recidive poi spesso mostrano un modello di crescita pi\u00f9 aggressivo. La radioterapia non \u00e8 inoltre indicata nei pazienti di et\u00e0 inferiore ai 60 anni, a causa dei possibili effetti tardivi, come atrofia cutanea, teleangectasie e carcinomi secondari. La radioterapia \u00e8 inoltre controindicata nei siti precedentemente irradiati e nei pazienti con sindromi genetiche con carcinomi basocellulari raggruppati e nei pazienti immunosoppressi.<\/p>\n

La crioterapia \u00e8 un’opzione di trattamento eccellente e semplice per il carcinoma basocellulare a basso rischio, soprattutto nei pazienti anziani. Di solito il trattamento pu\u00f2 essere eseguito senza anestesia in un’unica seduta con due cicli di congelamento e scongelamento, seguiti da un periodo di guarigione della ferita di alcune settimane. Per i tumori a basso rischio, si possono ottenere tassi di recidiva dell’8-40%. Gli svantaggi sono le occasionali cicatrici ipopigmentate e un po’ atrofiche e la mancanza di controllo istologico del trattamento.<\/p>\n

Trattamenti topici<\/h2>\n

Per i carcinomi basocellulari superficiali del gruppo dei tumori a basso rischio, esistono diverse opzioni di trattamento con procedure topiche. L’immunoterapia con imiquimod \u00e8 particolarmente consolidata in questo caso. Questo farmaco \u00e8 approvato per il trattamento dei carcinomi basocellulari superficiali con un diametro di <2 cm nell’area del collo, del tronco e delle estremit\u00e0 (escluse mani e piedi), se non \u00e8 indicata l’escissione chirurgica e sono assicurati esami di follow-up. La crema viene applicata cinque volte alla settimana per 6-12 settimane. Occasionalmente, si verifica una forte reazione infiammatoria locale, che si correla con un tasso di risposta pi\u00f9 elevato. Il tasso di guarigione con questa procedura \u00e8 di circa l’80%; le recidive di solito si verificano precocemente.<\/p>\n

Un’alternativa elegante \u00e8 la terapia fotodinamica (PDT), che pu\u00f2 essere eseguita in sole due sedute. Inoltre, \u00e8 indicato solo per i carcinomi basocellulari superficiali che non sono adatti all’escissione chirurgica. Le lesioni vengono solitamente curate prima del trattamento e poi trattate due volte a intervalli di sette giorni. In questo modo si possono ottenere tassi di guarigione fino all’87%, con risultati estetici eccellenti. Questi trattamenti topici sono anche particolarmente indicati per i pazienti con un gran numero di carcinomi basocellulari, ad esempio i pazienti con sindrome genetica (Gorlin Goltz) e i pazienti immunosoppressi.<\/p>\n

Ci sono troppo pochi dati clinici per altri metodi di trattamento topico, come il 5-FU in forma di crema o l’ablazione con laser CO2, motivo per cui non possono essere raccomandati senza riserve. Il curettage del carcinoma basocellulare seguito dall’elettrodissecazione \u00e8 stato ampiamente promosso negli Stati Uniti e comporta tassi di recidiva accettabili del 3-18%. Tuttavia, il risultato estetico spesso non \u00e8 soddisfacente e la terapia non ha mai preso piede in Europa.<\/p>\n

Trattamento sistemico<\/h2>\n

Dal 2013 sono disponibili anche terapie sistemiche per il carcinoma basocellulare. Si tratta degli inibitori della via dell’hedgehog, vismodegib e sonidegib. Legandosi al recettore Smoothened, questi portano alla morte cellulare e quindi alla regressione del tumore. Tuttavia, sono relativamente pochi i casi in cui queste terapie sistemiche sono indicate. Possono essere utilizzati per i carcinomi basocellulari localmente avanzati con un’estensione che rende impossibile la rimozione chirurgica e per i casi estremamente rari di carcinomi basocellulari metastatici. Occasionalmente sono una gradita aggiunta alla terapia nei pazienti con sindromi genetiche (sindrome di Gorlin Goltz) [8], che sono associate a numerosi carcinomi basocellulari. Assumendo una capsula al giorno, si possono ottenere tassi di risposta fino al 48%, nonch\u00e9 una diminuzione della massa tumorale in circa due terzi dei casi [9]. Tuttavia, le terapie sono talvolta associate a gravi effetti collaterali (soprattutto crampi muscolari, perdita di capelli, disgeusia e perdita di peso), il che limita fortemente il loro utilizzo, che di solito deve avvenire nell’arco di diversi anni. Occasionalmente, con queste terapie di sistema si pu\u00f2 ottenere una riduzione della massa tumorale prima di eseguire una terapia chirurgica definitiva.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Il trattamento di scelta per tutti i carcinomi basocellulari \u00e8 l’escissione chirurgica con o senza controllo istologico del margine di incisione. L’asportazione incompleta pu\u00f2 portare a recidive, che spesso sono istologicamente pi\u00f9 aggressive.<\/li>\n
  • La chirurgia Mohs \u00e8 adatta per l’escissione, soprattutto dei carcinomi basocellulari ad alto rischio. Oltre ai tassi di recidiva pi\u00f9 bassi e alla fattibilit\u00e0 ambulatoriale senza complicazioni, un vantaggio di questo metodo \u00e8 la riduzione dei difetti di escissione e dei costi.<\/li>\n
  • La radioterapia pu\u00f2 essere un’alternativa per il carcinoma basocellulare ad alto rischio nei casi di escissione indesiderata, impossibile o incompleta, di coinvolgimento osseo e cartilagineo o di invasione perineurale.<\/li>\n
  • I carcinomi basocellulari superficiali a basso rischio possono essere trattati topicamente, ad esempio con l’immunoterapia o la terapia fotodinamica.<\/li>\n
  • Nei casi eccezionali non operabili, si ricorre a terapie sistemiche.<\/li>\n<\/ul>\n

    \n* Per i criteri di formazione, vedere le linee guida della Societ\u00e0 Europea di Chirurgia Micrografica (ESMS), www.esms-mohs.eu.<\/em><\/span><\/p>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Flohil SC, et al: Incidenza, prevalenza e tendenze future del carcinoma basocellulare primario nei Paesi Bassi. Acta Derm Venereol 2011; 91: 24-30.<\/li>\n
    2. Telfer NR, Colver GB, Morton CA: Linee guida per la gestione del carcinoma basocellulare. Br J Dermatol 2008; 159: 35-48.<\/li>\n
    3. Trakatelli M, et al: Aggiornamento delle linee guida europee per la gestione del carcinoma basocellulare. Eur J Dermatol 2014; 24: 312-329.<\/li>\n
    4. Bichakjian CK, et al: Basal Cell Skin Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 2016; 14: 574-597.<\/li>\n
    5. Breuninger H, Dietz K: Previsione dell’infiltrazione tumorale subclinica nel carcinoma basocellulare. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17: 574-578.<\/li>\n
    6. van Loo E, et al: Escissione chirurgica rispetto alla chirurgia micrografica di Mohs per il carcinoma basocellulare del viso: Uno studio clinico randomizzato con un follow-up di 10 anni. Eur J Cancer 2014; 50: 3011-3020.<\/li>\n
    7. Hoorens I, et al: Chirurgia micrografica di Mohs per il carcinoma basocellulare: valutazione dei criteri di indicazione e dei fattori predittivi per la diffusione subclinica estesa. Br J Dermatol 2016; 174: 847-852.<\/li>\n
    8. Rehefeldt-Erne S, et al: Sindrome del carcinoma basocellulare nevoidale: rapporto della coorte della sindrome del carcinoma basocellulare nevoidale di Zurigo. Dermatologia 2016; 232: 285-292.<\/li>\n
    9. Sekulic A, et al: Efficacia e sicurezza di Vismodegib nel carcinoma basocellulare avanzato. N Engl J Med 2012; 366: 2171-2179.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(4): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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