{"id":337349,"date":"2018-09-06T02:00:00","date_gmt":"2018-09-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/principi-della-terapia-farmacologica\/"},"modified":"2018-09-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-09-06T00:00:00","slug":"principi-della-terapia-farmacologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/principi-della-terapia-farmacologica\/","title":{"rendered":"Principi della terapia farmacologica"},"content":{"rendered":"

Una diagnosi confermata, pazienti convinti del senso e dello scopo del trattamento: pu\u00f2 sembrare banale, ma per quanto riguarda un trattamento farmacologico che potrebbe durare tutta la vita, questi aspetti sono molto importanti. Oltre a una panoramica compatta dei diversi principi attivi, vengono discusse le caratteristiche speciali del trattamento farmacologico nei bambini.<\/strong><\/p>\n

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Le crisi epilettiche e le epilessie sono situazioni cliniche comuni e sono note da migliaia di anni. Gi\u00e0 sulle tavolette cuneiformi dell’epoca dei Babilonesi, nel II secolo a.C.. BC vengono registrati i primi testi medici sulle epilessie. Nel corso dei secoli, quindi, sono state utilizzate un numero e una variet\u00e0 di procedure altrettanto grandi per trattare le crisi epilettiche. Anche se Ippocrate aveva gi\u00e0 scritto intorno al 500 a.C. L’epilessia era considerata una malattia che aveva origine nel cervello, ma questa conoscenza \u00e8 stata dimenticata e cos\u00ec per molto tempo (e ancora oggi in alcune regioni del mondo) i pazienti con epilessia sono stati considerati come posseduti dal demonio e trattati con esorcismi e altre misure religiosamente giustificate. Solo nel 17\u00b0\/18\u00b0 secolo e soprattutto nel XIX secolo, la visione scientifica di oggi ha lentamente prevalso [1]. Il ginecologo della Regina Vittoria, Sir Charles Locock, descrisse per la prima volta l’effetto antiepilettico del bromuro di potassio su Lancet nel 1857, stabilendo cos\u00ec il moderno trattamento farmacologico delle epilessie [2]. Nel 1912, fu aggiunto un altro farmaco, il fenobarbital, che ancora oggi svolge un ruolo nel trattamento delle epilessie. Da allora, sono state scoperte o testate diverse sostanze. (Fig. 1),<\/strong> anche se nessuna di queste sostanze ha ancora dimostrato di avere un effetto antiepilettico vero e proprio, ma solo un effetto anticonvulsivante, cio\u00e8 di soppressione delle crisi. Sarebbe quindi pi\u00f9 corretto parlare di anticonvulsivanti e non di antiepilettici.<\/p>\n

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Per poter effettuare una buona terapia farmacologica per l’epilessia, la diagnosi di epilessia deve essere prima confermata. Questo pu\u00f2 sembrare banale, ma non lo \u00e8 affatto nella pratica clinica quotidiana, poich\u00e9 spesso, soprattutto all’inizio dell’epilessia, sono disponibili solo descrizioni rudimentali delle crisi e il tasso di diagnosi errate \u00e8 sorprendentemente alto. In particolare, la sincope causata, ad esempio, da un’aritmia cardiaca o da una disregolazione circolatoria pu\u00f2 anche essere accompagnata da scariche cloniche e quindi fingere una crisi epilettica tonico-clonica. Anche i disturbi funzionali o i disturbi del movimento ipercinetici, come la mioclonia, devono essere considerati nella diagnosi differenziale. Poich\u00e9 il trattamento dell’epilessia, soprattutto negli adulti, spesso comporta una terapia farmacologica a vita e richiede un alto livello di aderenza alla terapia, il paziente deve essere convinto del senso e dello scopo del trattamento. In caso di incertezza, si dovrebbe prendere in considerazione un esame EEG video a lungo termine per confermare la diagnosi.<\/p>\n

Cause<\/h2>\n

Oltre all’anamnesi e alla descrizione delle crisi, l’EEG e la diagnostica per immagini, preferibilmente una cMRI, sono utilizzati principalmente per diagnosticare le epilessie. Anche il progresso tecnico dei dispositivi di risonanza magnetica deve essere preso in considerazione, in modo che se la risonanza magnetica \u00e8 negativa, pu\u00f2 essere utile una ripetizione con un dispositivo pi\u00f9 recente e l’esecuzione di protocolli speciali di risonanza magnetica per l’epilessia. L’obiettivo della diagnostica \u00e8 quello di chiarire la causa o le cause della malattia nel modo pi\u00f9 accurato possibile. Si pu\u00f2 ottenere una classificazione in una sindrome epilettica, che influenza la selezione dell’anticonvulsivante appropriato.<\/p>\n

Naturalmente, le cause dell’epilessia nei bambini e negli adulti sono in parte diverse. Nei bambini, ad esempio, predominano le epilessie dovute alla predisposizione genetica (ad esempio, l’epilessia di assenza e l’epilessia di Rolando), dovute a malformazioni cerebrali congenite o all’asfissia perinatale, e le crisi epilettiche dovute a disturbi metabolici (ad esempio, le epilessie dipendenti dalla vitamina B6). Nei bambini si verificano anche epilessie dovute a danni cerebrali acquisiti. A differenza dei bambini, tuttavia, questi rappresentano di gran lunga la percentuale maggiore di nuove epilessie negli adulti. A causa del cambiamento demografico, l’incidenza delle epilessie in et\u00e0 avanzata sta aumentando in modo significativo, il che porta a nuove sfide nella terapia farmacologica in questa fascia di et\u00e0 (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Epilettologia pediatrica<\/h2>\n

Nel contesto della diagnosi e della terapia delle epilessie nei bambini, lo stadio di sviluppo e l’et\u00e0 dei bambini vengono aggiunti come ulteriori dimensioni. Pertanto, la frequenza e il tipo di epilessie differiscono in modo significativo nei rispettivi gruppi di et\u00e0 pediatrica. Storicamente, per molto tempo non \u00e8 stato chiaro come classificare le numerose sindromi all’interno del grande gruppo dei disturbi convulsivi; a questo proposito, lo sviluppo della diagnostica EEG da parte di Hans Berger a met\u00e0 del secolo scorso ha portato grandi progressi. Gli esempi includono l’epilessia Watanabe, la sindrome di West, l’epilessia di Rolando e l’epilessia da assenza. L’epilessia Watanabe, ad esempio, \u00e8 l’epilessia benigna del neonato che si verifica nei primi tre mesi e scompare entro la fine del primo anno di vita. La sindrome di West \u00e8 stata descritta per la prima volta da William James West nel 1841 a Tonbridge, raffigurando le caratteristiche crisi flash Nick Salam. La sindrome di West \u00e8 un’epilessia generalizzata associata a spasmi e si manifesta in genere tra i tre e i sei mesi di et\u00e0. \u00c8 scatenata da una serie di possibili cause (polietiologia). La sindrome di West \u00e8 un buon esempio di come cause diverse portino a un percorso finale fisiopatologico comune e quindi presentino lo stesso quadro clinico elettroencefalografico e semiologico. Un altro classico disturbo convulsivo pediatrico \u00e8 l’epilessia di Rolando, epilessia focale idiopatica benigna. Anche questo ha un’et\u00e0 tipica e si verifica soprattutto nei bambini e nei giovani scolarizzati. Caratteristico \u00e8 l’esordio con parestesia formicolante ed espressioni motorie nell’area del viso e non di rado con arresto del linguaggio. L’EEG mostra le classiche “onde acute” trifasiche sulla regione centrale. Nei bambini un po’ pi\u00f9 grandi, si osserva la classica assencenepilessia giovanile, che \u00e8 accompagnata da rigidit\u00e0 e mancanza di reattivit\u00e0 agli stimoli. Spesso il sospetto diagnostico viene fatto dagli insegnanti perch\u00e9 i bambini sembrano assenti in classe a causa di “sogni ad occhi aperti”. L’EEG mostra parossismi generalizzati di onde spike 3\/s durante le assenze.<\/p>\n

Da questo estratto delle sindromi epilettiche pediatriche si pu\u00f2 gi\u00e0 intuire che la terapia deve essere specifica in base alla caratterizzazione della sindrome epilettica [5].<\/p>\n

Terapia farmacologica per i bambini<\/h2>\n

La scelta dell’anticonvulsivante per la terapia a lungo termine nei bambini \u00e8 influenzata in modo decisivo dalla caratterizzazione del disturbo convulsivo. Oltre alla sindrome epilettica, altri aspetti come lo sviluppo e l’obiettivo terapeutico sono ovviamente decisivi per la scelta. Tuttavia, per tutte le epilessie, il trattamento acuto di una crisi si basa su una benzodiazepina, di solito midazolam o clonazepam. Le forme orali, rettali e nasali di midazolam sono disponibili in ambito ambulatoriale.<\/p>\n

Per le epilessie Watanabe e le epilessie infantili benigne, sono diventate popolari la carbamazepina o l’oxcarbazepina. La sindrome di West viene trattata classicamente con un regime che comprende vigabatrin e steroidi. L’epilessia di Rolando \u00e8 trattata in modo classico principalmente con sultiam o oxcarbazepina, mentre le assenze sono solitamente trattate con etosuccimide.<\/p>\n

Oltre a queste sindromi epilettiche classiche, ci sono ovviamente anche epilessie nei bambini che sono il risultato di cambiamenti strutturali, ad esempio dopo un incidente o un’infezione. Lamotrigina, levetiracetam o oxcarbazepina si sono affermati in questo caso, simili a quelli utilizzati negli adulti. In molte altre sindromi epilettiche, come l’epilessia mioclonica giovanile o la sindrome di Lennox-Gastaut, nonch\u00e9 l’epilessia mioclonico-astatica, il valproato si \u00e8 affermato come farmaco di prima scelta [7].<\/p>\n

La regola generale in epilettologia pediatrica \u00e8 quella di puntare alla monoterapia, se possibile, per evitare effetti negativi sullo sviluppo del bambino [6]. Quando si considerano gli obiettivi del trattamento, \u00e8 importante tenere presente che il grado di mobilit\u00e0 del bambino ha un’influenza decisiva sull’obiettivo del trattamento. Per esempio, un bambino che si muove nel traffico o che va in piscina \u00e8 significativamente pi\u00f9 a rischio di crisi epilettiche rispetto a un bambino immobile. Con l’avanzare dell’et\u00e0 e l’indipendenza dai genitori, vengono alla ribalta anche altri aspetti, come l’assunzione di farmaci in modo indipendente e la compliance alla terapia.<\/p>\n

In molte sindromi epilettiche, un numero non trascurabile di pazienti sar\u00e0 libero da crisi anche senza farmaci dopo il completamento della maturazione cerebrale, per cui l’epilettologo pediatrico dovrebbe pianificare un tentativo di cessazione. Si dovrebbe quindi discutere con la famiglia, in una fase iniziale, quando e come potrebbe avvenire un tentativo di sbocco, anche se si tratta ancora di diversi anni nel futuro. Inoltre, per i pazienti che dipenderanno dagli anticonvulsivi per il resto della loro vita, \u00e8 importante garantire un’assistenza continua durante il passaggio dalla pediatria alla medicina per adulti.<\/p>\n

Terapia farmacologica per gli adulti<\/h2>\n

Dopo la conferma della diagnosi di epilessia, si deve discutere con il paziente quale sintomo target deve essere trattato. Nella maggior parte dei casi, si tratta di crisi tonico-cloniche “grandi”, diffuse bilateralmente (“grand mal”), che rappresentano un peso considerevole per le persone colpite, ma naturalmente anche per i loro familiari, e comportano un rischio di lesioni fino alla morte improvvisa e inaspettata (SUDEP – “sudden unexpected death in epilepsy patients”). Anche le crisi puramente focali fino a quel momento possono occasionalmente portare a una grande crisi tonico-clonica che si diffonde bilateralmente con le relative conseguenze. Alcuni pazienti notano o non sono consapevoli della non ricordano le loro crisi, motivo per cui il termine “senza crisi” \u00e8 spesso difficile nella pratica clinica quotidiana. Ripetute crisi epilettiche resp. un’elevata frequenza di crisi epilettiche (comprese quelle subcliniche) pu\u00f2 anche portare a disturbi cognitivi nel corso della malattia [8]. L’indicazione al trattamento deve quindi essere discussa con il paziente nel singolo caso.<\/p>\n

Il trattamento inizia quindi con un anticonvulsivante appropriato (vedere sotto), che viene dosato fino a una dose target iniziale. Se si verificano ulteriori crisi epilettiche a questa dose, la dose di questo preparato deve essere esaurita fino alla soglia di tolleranza, prima di passare a un’altra sostanza o a una terapia combinata (add-on). La soglia di tolleranza varia molto a seconda della sostanza e dell’individuo.<\/p>\n

Oggi sono disponibili diverse sostanze per il trattamento delle epilessie negli adulti. Gli agenti pi\u00f9 comunemente utilizzati oggi sono la lamotrigina, il levetiracetam, il valproato e la carbamazepina, con nuovi preparati che arrivano continuamente sul mercato. Tuttavia, le sostanze pi\u00f9 recenti non sono necessariamente pi\u00f9 efficaci rispetto a quelle pi\u00f9 vecchie, ma hanno significativamente meno effetti collaterali e di solito anche meno interazioni con altri farmaci   [7]. Tuttavia, nelle grandi sperimentazioni farmacologiche, che di solito vengono condotte su pazienti affetti da epilessia refrattaria alla terapia, una certa percentuale di pazienti (circa il 10-20%) diventa addirittura libera da crisi con una nuova sostanza, per cui una sperimentazione terapeutica corrispondente con una nuova sostanza pu\u00f2 essere giustificata.<\/p>\n

Lamotrigina: <\/strong>questo preparato \u00e8 disponibile dalla met\u00e0 degli anni ’90 e di solito \u00e8 molto ben tollerato senza effetti collaterali. Pu\u00f2 essere utilizzato sia per le epilessie focali (strutturali) che per quelle generalizzate. Si tratta di un bloccante dei canali del sodio solo per via orale.  Lo svantaggio principale \u00e8 che deve essere dosato molto lentamente per evitare le temute reazioni allergiche cutanee, che possono arrivare fino alla sindrome di Lyell o di Stevens-Johnson, potenzialmente letali. La prima dose target abituale \u00e8 di 150 mg (negli anziani) e 200 mg (dose standard) e viene raggiunta solo dopo 4-6 settimane. A causa della lunga emivita di circa 24-35 ore, la lamotrigina pu\u00f2 anche essere somministrata solo una volta al giorno. Se necessario, la dose pu\u00f2 essere spesso aumentata in modo significativo fino a 500-800 mg al giorno nel corso del trattamento, grazie alla buona tollerabilit\u00e0 [9].<\/p>\n

L’uso durante la gravidanza \u00e8 possibile ed \u00e8 associato solo a un leggero aumento del rischio di malformazione [10]. Nella vita di tutti i giorni, occorre notare alcune interazioni farmacologiche rilevanti della lamotrigina: ad esempio, l’etinilestradiolo presente nei contraccettivi ormonali con componenti estrogeni e progestinici (“pillola”) pu\u00f2 praticamente dimezzare il livello plasmatico della lamotrigina, il che pu\u00f2 portare, da un lato, a una protezione insufficiente contro le crisi epilettiche durante l’assunzione della pillola e, dall’altro, a un aumento significativo dei livelli con i relativi effetti collaterali durante la sospensione della pillola. [11]. Le donne devono quindi essere consigliate di conseguenza e noi raccomandiamo un preparato solo progestinico o uno IUD per la terapia con lamotrigina. Nel caso di terapie combinate, si deve tenere conto in particolare dell’interazione con il valproato. Il valproato inibisce in modo significativo la scomposizione della lamotrigina, per cui \u00e8 necessario scegliere un regime di up-dosing molto pi\u00f9 lento e una dose totale di lamotrigina inferiore [9]. D’altra parte, questa combinazione \u00e8 spesso di grande successo grazie alla lenta metabolizzazione e quindi alle minime fluttuazioni dei livelli.<\/p>\n

Levetiracetam:<\/strong> questo preparato pu\u00f2 essere utilizzato per le epilessie focali e anche generalizzate ed \u00e8 disponibile sia in compresse che in sciroppo e per uso endovenoso, per cui svolge un ruolo importante nella terapia acuta in ospedale. La prima dose target va da 750 mg (anziani) a 1000 mg (dose standard). Pu\u00f2 essere aumentato a circa 4000 mg e viene somministrato due volte al giorno (emivita circa 7 ore). L’effetto \u00e8 mediato dalla proteina vescicola pre-sinaptica SV2. Il levetiracetam \u00e8 difficilmente legato alle proteine plasmatiche e non ha praticamente alcun potenziale di interazione. Tuttavia, i sintomi psichiatrici come irritabilit\u00e0, irrequietezza interiore, aggressivit\u00e0, ansia e depressione possono essere gli effetti collaterali principali. In letteratura, il tasso di questi effetti collaterali \u00e8 indicato come 10-15%; nella pratica clinica, questo tasso sembra essere ancora pi\u00f9 alto, pari al 20-30%, anche se non sempre porta a un cambiamento della terapia. L’uso nei pazienti con problemi comportamentali e\/o ad esempio con lesioni cerebrali frontali non \u00e8 quindi favorevole. Il levetiracetam ha un buon effetto sulla mioclonia. Insieme alla lamotrigina, \u00e8 il farmaco di prima scelta in gravidanza.<\/p>\n

Un ulteriore sviluppo del levetiracetam \u00e8 il brivaracetam (Briviact\u00ae<\/sup>), che \u00e8 stato approvato come nuovo anticonvulsivante in Svizzera alla fine del 2016. Questo preparato ha meno effetti collaterali psichiatrici rispetto al levetiracetam con (almeno) lo stesso buon effetto, la dose target \u00e8 di 100-200 mg, divisa in due dosi, pu\u00f2 essere dosata rapidamente resp. la dose target pu\u00f2 essere iniziata direttamente. Quando si passa dal levetiracetam al brivaracetam (per esempio a causa di sintomi psichiatrici), il passaggio pu\u00f2 essere effettuato “durante la notte” con un rapporto di 10-15 a 1 (per esempio 1000 mg di levetiracetam per 100 mg di brivaracetam).<\/p>\n

Valproato: il<\/strong> valproato \u00e8 una sostanza scoperta negli anni ’60 e tuttora svolge un ruolo importante nel trattamento delle epilessie. Probabilmente agisce potenziando i meccanismi GABAergici e viene utilizzato nelle epilessie focali e in quelle generalizzate. Soprattutto per quest’ultima, \u00e8 spesso considerata la terapia pi\u00f9 efficace. La prima dose target abituale \u00e8 di 1000 mg, suddivisa in due dosi, anche se il preparato a rilascio prolungato pu\u00f2 essere somministrato una sola volta al giorno. A differenza della maggior parte degli altri anticonvulsivi, il valproato viene metabolizzato prevalentemente a livello epatico, pertanto pu\u00f2 essere utilizzato anche nell’insufficienza renale. Gli effetti collaterali pi\u00f9 rilevanti sono un aumento di peso spesso significativo e un possibile rallentamento cognitivo. Il valproato \u00e8 un potente inibitore enzimatico, pertanto le interazioni rilevanti devono essere prese in considerazione durante il trattamento nella pratica clinica. In combinazione con la lamotrigina, la degradazione della lamotrigina viene inibita, il che aumenta significativamente il livello di lamotrigina e pu\u00f2 quindi portare a segni di intossicazione (veda sopra). La terapia antibiotica con carbapenem pu\u00f2 causare un calo significativo dei livelli di valproato entro 24-48 ore, che pu\u00f2 portare allo stato epilettico [12]. Il metabolismo nel fegato pu\u00f2 portare ad un aumento della produzione di ammoniaca, che pu\u00f2 causare encefalopatia. Per le donne in et\u00e0 fertile, risp. Non deve essere utilizzato allo stesso modo a causa della sua notevole teratogenicit\u00e0. devono essere utilizzati solo dopo una dettagliata valutazione dei rischi e dei benefici e una dichiarazione scritta di consenso da parte della donna interessata (veda anche la sezione Gravidanza).<\/p>\n

Carbamazepina: <\/strong>anche la carbamazepina fu scoperta negli anni ’60. \u00c8 un bloccante dei canali del sodio utilizzato per le epilessie focali. Nelle epilessie generalizzate, pu\u00f2 verificarsi un peggioramento della situazione delle crisi, in particolare delle mioclonie e delle assenze. La prima dose target abituale \u00e8 di 800 mg, suddivisa in due dosi (emivita dovuta all’autoinduzione 16-24 ore, con una dose singola di circa 36 ore [9]). L’effetto collaterale pi\u00f9 rilevante della carbamazepina \u00e8 la vertigine, talvolta con nistagmo, a causa del suo ristretto intervallo terapeutico. Anche le reazioni cutanee non sono rare con la carbamazepina, che \u00e8 associata a specifici alleli HLA, presenti soprattutto in giapponesi, cinesi e tailandesi, ma un po’ meno frequentemente nei caucasici. Poich\u00e9 la carbamazepina \u00e8 un forte induttore enzimatico e quindi ci sono molte interazioni farmacologiche, il suo uso nei pazienti anziani \u00e8 spesso limitato, anche se di per s\u00e9 ha un buon effetto anticonvulsivo. Pu\u00f2 essere usato in gravidanza, anche se i tassi di aborto spontaneo sono un po’ pi\u00f9 alti rispetto alla lamotrigina e al levetiracetam [10].<\/p>\n

Situazioni speciali –  Gravidanza<\/h2>\n

C’\u00e8 una particolare necessit\u00e0 di consulenza per le giovani donne in et\u00e0 fertile affette da epilessie, in relazione a una possibile gravidanza. L’epilessia di per s\u00e9 non \u00e8 un motivo per non rimanere incinta e in oltre il 90% dei casi le donne con epilessia di solito partoriscono bambini sani senza complicazioni. Tuttavia, ci sono alcune cose importanti da considerare [13]. La sostituzione dell’acido folico dovrebbe essere iniziata gi\u00e0 se si desidera un figlio, cio\u00e8 prima che si verifichi una gravidanza (vedere anche l’articolo sull’epilessia e il desiderio di avere figli a pagina 18 di questo numero).<\/p>\n

La cosa pi\u00f9 importante \u00e8 certamente l’impostazione ottimale del farmaco per proteggere la donna e il nascituro dalle crisi epilettiche durante la gravidanza. La prima scelta nelle donne in gravidanza sono la lamotrigina e il levetiracetam, che hanno mostrato solo un leggero aumento del rischio di malformazioni in grandi studi di registro prospettici (ad esempio il registro EURAP) [10]. A differenza della lamotrigina e del levetiracetam, il rischio di malformazioni \u00e8 molto elevato con il valproato (dose-dipendente fino a circa il 45%(!), soprattutto difetti del tubo neurale, ma anche disturbi cognitivi del bambino [14]). L’effetto teratogeno in questo caso si manifesta soprattutto nelle prime settimane di gravidanza, quando la donna spesso non sa nemmeno di essere incinta, per cui il valproato non deve essere utilizzato nelle donne in et\u00e0 fertile, se possibile; le autorit\u00e0 regolatorie hanno emesso le relative avvertenze (“lettera rossa”). Sarebbe auspicabile includere tutte le donne con epilessia e una terapia con anticonvulsivanti in un registro di gravidanza come il registro EURAP sopra citato, per ottenere dichiarazioni ancora pi\u00f9 affidabili sulla teratogenicit\u00e0 delle singole sostanze. I moduli corrispondenti possono essere scaricati da internet, compilati da qualsiasi medico e inviati a un centro studi appropriato.<\/p>\n

Limiti della terapia – chirurgia dell’epilessia<\/h2>\n

Sebbene la liberazione dalle crisi epilettiche sia spesso l’obiettivo primario del trattamento, questo viene raggiunto solo nel 60-70% circa dei pazienti in media – a seconda della sindrome epilettica. Anche con le terapie combinate, solo pochi pazienti diventano liberi da crisi in aggiunta. Questi tassi non sono aumentati in modo significativo negli ultimi decenni, anche con i nuovi farmaci. Pertanto, oltre a verificare la diagnosi di epilessia e la compliance, si dovrebbe prendere in considerazione la chirurgia dell’epilessia in una fase iniziale. Questo pu\u00f2 portare alla guarigione permanente dall’epilessia nei pazienti idonei con epilessie focali fino a circa l’80-90%, a seconda dell’origine delle crisi. Negli ultimi anni, quindi, si \u00e8 iniziato a ripensare alla chirurgia dell’epilessia come ultima risorsa, per passare a una terapia di (quasi) prima scelta (ad esempio, nel caso dell’epilessia del lobo temporale mesiale con sclerosi ippocampale – si veda anche l’articolo sul trattamento chirurgico a pagina 26 di questo numero). [15]).<\/p>\n

Mentre in alcune epilessie infantili e adolescenziali si sa che la malattia “guarisce”, questo avviene raramente in et\u00e0 adulta. Tuttavia, un tentativo di interruzione prudente pu\u00f2 essere giustificato in determinate circostanze (diagnosi errata di DD in passato?). D’altra parte, se la causa dell’epilessia persiste (ad esempio, malformazione, difetto post-traumatico o post-ischemico) e il paziente \u00e8 libero da crisi, questo non deve essere messo a rischio.<\/p>\n

In modo pragmatico, riduciamo la dose a un dosaggio basso nelle epilessie generalizzate, in assenza di crisi a lungo termine e su richiesta esplicita del paziente, mentre effettuiamo controlli EEG (l’EEG \u00e8 pi\u00f9 adatto a predire il rischio di recidiva di crisi nelle epilessie generalizzate che nelle epilessie focali). Eseguiamo quindi la fase finale del dosaggio sotto monitoraggio video-EEG a lungo termine, ma naturalmente rimane un certo rischio residuo di una crisi epilettica di ricaduta, che il paziente deve essere pronto a sopportare.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • La diagnosi di epilessia deve essere confermata.<\/li>\n
  • La frequenza e il tipo di epilessie differiscono in modo significativo nei gruppi di et\u00e0 pediatrica.<\/li>\n
  • La scelta del farmaco antiepilettico per la terapia a lungo termine nei bambini \u00e8 influenzata in modo decisivo dalla caratterizzazione del disturbo convulsivo.<\/li>\n
  • In molte sindromi epilettiche, i pazienti saranno liberi da crisi senza farmaci una volta completata la maturazione cerebrale, per cui il tentativo di cessazione dovrebbe essere pianificato anche a lungo termine.<\/li>\n
  • Nell’epilettologia pediatrica, la monoterapia deve essere perseguita quando possibile.<\/li>\n
  • I dosaggi devono essere aumentati dalla prima dose target in base alle crisi epilettiche fino al limite di tolleranza; solo allora si passa a un altro preparato o add-on (terapia combinata\/per gli adulti).<\/li>\n
  • Si devono considerare le interazioni farmacologiche: La carbamazepina \u00e8 un induttore enzimatico, il valproato \u00e8 un inibitore enzimatico, i carbapenemi possono abbassare drasticamente i livelli di valproato.<\/li>\n
  • Il valproato non deve essere usato nelle donne in et\u00e0 fertile, se possibile.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Gonzalo A (ed.): Introduzione all’epilessia. Cambridge University Press; 2012.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(5): 12-17.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Una diagnosi confermata, pazienti convinti del senso e dello scopo del trattamento: pu\u00f2 sembrare banale, ma per quanto riguarda un trattamento farmacologico che potrebbe durare tutta la vita, questi aspetti…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":82099,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Trattamento dell'epilessia ","footnotes":""},"category":[11519,11371,11443,11550],"tags":[32113,32114,32112],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337349","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-neurologia-it","category-pediatria-it","category-rx-it","tag-carbamazepina","tag-epilessia-pediatrica","tag-valproato","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-20 05:51:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337364,"slug":"principios-da-terapia-medicamentosa","post_title":"Princ\u00edpios da terapia medicamentosa","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/principios-da-terapia-medicamentosa\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337376,"slug":"principios-de-la-farmacoterapia","post_title":"Principios de la farmacoterapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/principios-de-la-farmacoterapia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337349","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337349"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337349\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/82099"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337349"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337349"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337349"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337349"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}