{"id":337545,"date":"2018-08-27T02:00:00","date_gmt":"2018-08-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/non-aspetti-agisca\/"},"modified":"2018-08-27T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-27T00:00:00","slug":"non-aspetti-agisca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/non-aspetti-agisca\/","title":{"rendered":"Non aspetti, agisca!"},"content":{"rendered":"

L’anafilassi \u00e8 pericolosa per la vita. Tuttavia, meno del 20% riceve l’unica terapia adeguata: l’adrenalina. Pertanto, in caso di dubbio, agisca correttamente e inietti immediatamente l’adrenalina per via intramuscolare con un autoiniettore!<\/strong><\/p>\n

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Cena a casa di un amico, i bambini bevono latte freddo. Improvvisamente un ragazzo di 16 anni si sente male, vomita, non riesce a respirare e collassa….<\/p>\n

L’anafilassi \u00e8 un’emergenza medica che di solito si verifica inaspettatamente, ma che deve essere riconosciuta e trattata rapidamente. Si tratta della reazione di ipersensibilit\u00e0 pi\u00f9 grave e minacciosa, che colpisce tutto il corpo e pu\u00f2 portare allo shock anafilattico. Dopo il contatto con la sostanza scatenante, ad esempio il latte, si verifica improvvisamente e inaspettatamente una reazione sistemica acuta in diversi sistemi di organi: una condizione di pericolo di vita. Per alcune persone sensibilizzate, quantit\u00e0 minime di un allergene sono sufficienti a causare l’anafilassi, ma non tutte le persone allergiche hanno una reazione anafilattica [1,2].<\/p>\n

Patogenesi<\/h2>\n

Il meccanismo \u00e8 immunologicamente mediato dagli anticorpi IgE. Questo rilascia sostanze vasoattive dai mastociti e dai basofili. Vasodilatazione, contrazione della muscolatura liscia e attivazione del complemento sono le conseguenze che spiegano i sintomi nei sistemi organici colpiti. Raramente, i meccanismi immunitari non IgE-dipendenti scatenano l’anafilassi. Questa \u00e8 chiamata reazione pseudoallergica, ma presenta sintomi clinici comparabili [1].<\/p>\n

Fattori di aumento<\/h2>\n

I fattori di incremento giocano un ruolo minore nell’infanzia. Questo cambia con l’aumentare dell’et\u00e0, mostrando una correlazione crescente negli adolescenti e negli adulti. La soglia di reazione si abbassa in caso di sforzo fisico, stress emotivo, infezioni acute, assunzione di antidolorifici (FANS), mestruazioni e consumo di alcol [1\u20135]. I fattori di rischio per le reazioni anafilattiche gravi sono un’asma bronchiale esistente e soprattutto trattata in modo inadeguato, una storia di anafilassi, una dermatite atopica pronunciata e una mastocitosi [1\u20135].<\/p>\n

Segnali e sintomi di avvertimento<\/h2>\n

I sintomi soggettivi e i segnali di allarme dell’anafilassi possono includere: Sensazioni nella bocca e nella gola come prurito, formicolio e bruciore, grattamento in gola con tosse, schiarimento della gola o grugniti, prurito alle mani, ai piedi, dietro le orecchie o nella zona genitale, nausea, mal di testa e dolore addominale, irrequietezza ansiosa, vertigini, debolezza e talvolta sudorazione. I bambini in et\u00e0 prescolare che possono riferire solo in modo inadeguato i loro disturbi, notano un’irrequietezza generale, malessere, comportamento di ritiro e rifiuto o aggressivit\u00e0.<\/p>\n

I sintomi clinici delle reazioni pericolose per la vita nei bambini e negli adolescenti sono prevalentemente sintomi respiratori ostruttivi [4]. Nelle vie respiratorie superiori, si riscontra una difficolt\u00e0 a deglutire con salivazione, un linguaggio strozzato o uno stridore inspiratorio come segno di edema laringeo, gonfiore della lingua o dell’ugola. Nelle vie aeree inferiori, la broncocostrizione porta alla dispnea con respiro affannoso, espirazione prolungata e uso dei muscoli di supporto respiratorio. La gravit\u00e0 dell’asma \u00e8 direttamente correlata alla gravit\u00e0 della reazione anafilattica.<\/p>\n

L’anafilassi si manifesta in modo caratteristico con la comparsa improvvisa di sintomi a livello della pelle, del tratto digestivo, del tratto respiratorio e del sistema circolatorio. Una reazione grave nel senso di anafilassi \u00e8 presente solo se sono interessati almeno due sistemi di organi. I sintomi dell’anafilassi variano molto da persona a persona e anche in casi ripetuti. Possono essere lievi o pronunciati, singoli o combinati, simultanei o sequenziali, con una progressione acuta in qualsiasi momento, ma anche con un arresto in qualsiasi fase. Questo \u00e8 ci\u00f2 che rende la valutazione nell’incidente acuto cos\u00ec difficile, e quindi la classificazione della gravit\u00e0 \u00e8 di solito fatta retrospettivamente.<\/p>\n

Valutazione della reazione anafilattica<\/h2>\n

Un articolo recente riprende questo problema e affronta la difficolt\u00e0 di standardizzare oggettivamente la gravit\u00e0 di una reazione allergica per i vari fattori scatenanti, come punture di insetti, alimenti e farmaci. I genitori tendono a percepire una reazione cutanea improvvisa come pi\u00f9 drammatica (perch\u00e9 \u00e8 immediatamente visibile all’esterno) rispetto al sintomo molto pi\u00f9 grave, l’angoscia respiratoria, che viene percepita in modo pi\u00f9 limitato. Questo pu\u00f2 essere dovuto al fatto che la tosse o i suoni respiratori sibilanti non sono sintomi insoliti per i genitori colpiti, poich\u00e9 spesso li hanno conosciuti come meno minacciosi a causa di infezioni. Allo stesso modo, sintomi gastrointestinali come nausea o vomito. C’\u00e8 quindi la necessit\u00e0 di un sistema di punteggio semplice che valuti rapidamente la minaccia di coinvolgimento delle vie aeree e che porti a un trattamento rapido ed efficace [6]. Il “Christine K\u00fchne Center for Allergy Research and Education” (CK-CARE) di Davos ha pubblicato un opuscolo sull’anafilassi: “Anafilassi – Agire in caso di emergenza”, che \u00e8 utile nella pratica del medico di famiglia. La scheda informativa aiuta a riconoscere pi\u00f9 rapidamente l’anafilassi, distinguendo solo tre manifestazioni cliniche – classificate per sintomi. La gestione dell’emergenza dell’anafilassi e l’effetto dei farmaci di emergenza sono chiariti con l’aiuto di una linea temporale (www.ck-care.ch\/merkblatter).<\/p>\n

Epidemiologia<\/h2>\n

Non esistono dati esatti sulla frequenza dell’anafilassi, perch\u00e9 non esiste una definizione vincolante e l’anafilassi non \u00e8 segnalabile. Per la Svizzera, l’incidenza \u00e8 stimata in 10 casi per 100.000 abitanti all’anno. Un decorso fatale \u00e8 comunque molto raro e corrisponde a un rischio simile di diventare vittima di omicidio [3]. Da pi\u00f9 di dieci anni viene mantenuto un registro dell’anafilassi (anaphylaxie.net) per Germania, Austria e Svizzera. Nel periodo da luglio 2007 a marzo 2015, sono stati identificati 1970 pazienti di et\u00e0 inferiore ai 18 anni con reazioni anafilattiche [4]. Il registro mostra che i fattori scatenanti di gran lunga pi\u00f9 comuni dell’anafilassi nell’infanzia sono gli alimenti (66%), seguiti dalle punture di api o vespe (19%) e molto meno frequentemente dai farmaci (5%) (Fig. 1) <\/strong>[4]. In termini di alimentazione, le arachidi sono in testa, seguite da latte vaccino, uova di gallina, anacardi e nocciole. Per quanto riguarda i farmaci, \u00e8 sorprendente che gli analgesici scatenino reazioni due volte pi\u00f9 frequenti degli antibiotici negli adolescenti prevalentemente colpiti e che siano frequenti quanto le reazioni dopo la desensibilizzazione [4]. In et\u00e0 adulta, l’ordine cambia e i fattori scatenanti pi\u00f9 comuni dell’anafilassi sono i veleni degli insetti, seguiti dai farmaci e dagli alimenti. Il rischio di una reazione grave aumenta con l’et\u00e0 e nel caso della mastocitosi [3\u20135].<\/p>\n

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La pelle \u00e8 stata colpita in quasi tutti i bambini e gli adolescenti (92%). I seguenti sintomi cutanei specifici erano distribuiti in modo simile in tutti i gruppi di et\u00e0: Angioedema (53%), orticaria (62%), prurito (37%) ed eritema\/rossore (29%). Anche il tratto respiratorio \u00e8 stato coinvolto nell’80% dei pazienti. Il 55% ha riferito dispnea e il 35% ha documentato sintomi ostruttivi delle vie aeree come respiro sibilante, indipendentemente dall’et\u00e0.<\/p>\n

La Figura 2<\/strong> mostra i sintomi degli organi in base all’et\u00e0 [4].<\/p>\n

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Esposizione agli allergeni: luoghi e tempi di reazione<\/h2>\n

La maggior parte degli incidenti si \u00e8 verificata a casa (46%), all’aperto (19%), all’asilo o a scuola (9%), negli studi medici o negli ospedali (9%) e meno frequentemente nei ristoranti (5%). La durata tra l’esposizione all’allergene e l’insorgenza dei sintomi \u00e8 stata per lo pi\u00f9 inferiore a dieci minuti (58%), ma l’8% ha riferito una reazione ritardata dopo pi\u00f9 di un’ora. Il 5% ha mostrato un decorso bifasico con una seconda reazione dopo pi\u00f9 di dodici ore. Il trattamento \u00e8 stato effettuato da laici nel 30% e solo il 10% ha effettuato l’autotrattamento. Il 70% ha cercato un aiuto medico professionale [4].<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

La diagnosi deriva dal decorso della reazione, dai sintomi dei sistemi organici coinvolti e dall’anamnesi del paziente. Nell’ambito della reazione anafilattica, devono quindi essere registrati in particolare i sintomi della pelle e delle mucose (occhi, labbra, gola), i disturbi gastrointestinali (vomito, nausea), l’alterazione delle vie respiratorie (ostruzione laringea o bronchiale), la situazione circolatoria (polso e pressione sanguigna) e lo stato di coscienza. Quando si chiarisce una reazione anafilattica, si devono porre domande specifiche sui possibili fattori scatenanti e sulle circostanze concomitanti associate (fattori di aumento). Una diagnosi allergologica con determinazione degli anticorpi IgE specifici \u00e8 indispensabile e dovrebbe, se possibile, essere effettuata da un allergologo specializzato in bambini e adolescenti, poich\u00e9 le diagnosi basate sui componenti degli allergeni e la loro interpretazione sono diventate sempre pi\u00f9 complesse e richiedono una certa competenza.<\/p>\n

Terapia della reazione anafilattica acuta<\/h2>\n

Il farmaco pi\u00f9 importante nella terapia acuta dell’anafilassi \u00e8 l’adrenalina, poich\u00e9 agisce su tutti i sistemi organici coinvolti. Solo l’adrenalina \u00e8 in grado di antagonizzare i meccanismi patologici dell’anafilassi in modo rapido ed efficace. Porta alla broncodilatazione, alla vasocostrizione, alla riduzione dell’edema, alla diminuzione della permeabilit\u00e0 vascolare e all’inotropia positiva del cuore. Non esiste una controindicazione assoluta per l’anafilassi grave e pericolosa per la vita [1,7].<\/p>\n

Pu\u00f2 essere facilmente somministrata per via intramuscolare da medici e profani, utilizzando un autoiniettore di adrenalina. Tuttavia, \u00e8 ancora troppo poco utilizzato dai pazienti e dai medici [4,7\u20139]. Il motivo sembra essere che il decorso potenzialmente letale dell’anafilassi viene sottovalutato e l’effetto degli antistaminici e del cortisone viene sovrastimato. Inoltre, c’\u00e8 la paura ingiustificata degli effetti collaterali di un’iniezione di adrenalina – nei genitori anche la paura dell’ago dell’iniezione e di ferire il proprio bambino con esso [3,8,9]. Nei contesti urbani, le persone sono quindi pi\u00f9 propense a correre il rischio di guidare fino al pronto soccorso o di chiamare un’ambulanza, invece di curarsi da sole [4]. Se al pronto soccorso vengono somministrati solo antistaminici e cortisone invece dell’adrenalina, si rafforza l’ipotesi che l’adrenalina non sia necessaria per trattare l’anafilassi. In alcuni casi, i pazienti si sentono gi\u00e0 meglio al pronto soccorso e mostrano meno sintomi, poich\u00e9 il corpo ha rilasciato naturalmente l’adrenalina a causa dello stress o l’antistaminico somministrato a casa inizia a fare effetto [3,8].<\/p>\n

Tutte le linee guida basate sull’evidenza per il trattamento dell’anafilassi in tutto il mondo raccomandano la somministrazione immediata di epinefrina per via intramuscolare [1-3, 7-9], ma viene somministrata in meno del 20% delle reazioni anafilattiche documentate. Gli antistaminici e il cortisone vengono somministrati pi\u00f9 comunemente [4,7]. Tuttavia, la farmacocinetica mostra che anche un antistaminico ad azione rapida impiega pi\u00f9 di 25 minuti per fare effetto, e il cortisone impiega addirittura 60 minuti per fare effetto [7]. In caso di emergenza, tuttavia, l’effetto del farmaco somministrato deve iniziare entro cinque minuti, altrimenti la denominazione “farmaco d’emergenza” \u00e8 fuorviante, pericolosa e semplicemente non salva la vita.<\/p>\n

Un terzo di tutti i bambini colpiti aveva una storia di anafilassi e il 70% sapeva a quale allergene stava reagendo [4]. Il rischio potenziale di recidiva pu\u00f2 portare a un’ansia marcata con limitazioni delle attivit\u00e0 quotidiane e disturbi d’ansia e quindi a un’iperprotezione da parte dei genitori [3,9]. Il coaching con trasferimento di informazioni \u00e8 indispensabile per questo [9]. I pazienti, i loro genitori e le persone che li assistono all’asilo o a scuola devono essere istruiti su come evitare i fattori scatenanti dell’anafilassi e su come somministrare i farmaci di emergenza. Se nell’asilo o nella scuola \u00e8 depositato un kit di emergenza, gli assistenti devono esercitarsi e imparare a usarlo correttamente. A questo scopo sono stati sviluppati programmi di formazione per i pazienti con anafilassi.<\/p>\n

Kit di emergenza per l’anafilassi<\/h2>\n

Tutti i pazienti affetti da anafilassi devono essere dotati di un kit di emergenza e di un piano di emergenza (panoramica 1 e 2),<\/strong> composto da autoiniettore di adrenalina, antistaminico, cortisone e, se necessario, spray per inalazione [1,2]. Il piano di emergenza personale per l’anafilassi deve mostrare chiaramente i potenziali fattori scatenanti di una reazione allergica, nonch\u00e9 la terapia necessaria con le istruzioni per l’azione a prima vista (“Piano di emergenza per l’anafilassi per bambini e adolescenti” su www.ck-care.ch\/merkblatter).<\/p>\n

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L’uso dell’autoiniettore di adrenalina deve essere praticato con attenzione. In qualit\u00e0 di medico di famiglia, \u00e8 meglio che i genitori le mostrino come viene utilizzato sul bambino. Ecco un aneddoto personale: quando una volta ho dato una dimostrazione dell’uso dell’autoiniettore di adrenalina, ho accidentalmente preso dal tavolo la vera Epipen\u00ae<\/sup>, presentata in precedenza e simile in modo confuso, invece della Trainer-Epipen\u00ae e l’ho iniettata con tutta la forza nella mia coscia. Nel giro di un minuto avevo la testa rossa, vampate di calore ed ero un po’ iperattiva. L’effetto si \u00e8 attenuato di nuovo dopo circa dieci minuti. L’adolescente e sua madre sono rimasti impressionati e ora utilizzeranno sicuramente l’Epipen\u00ae<\/sup> in modo pi\u00f9 generoso in caso di emergenza. Purtroppo, per il giovane descritto all’inizio, l’iniezione salvifica \u00e8 arrivata troppo tardi. Poich\u00e9 non c’\u00e8 stato alcun miglioramento con l’inalazione e quindi l’adrenalina \u00e8 stata somministrata in ritardo, \u00e8 morto. In precedenza, aveva anche avuto ripetute reazioni al latte da bambino [4].<\/p>\n

Il foglio informativo “Primo soccorso per una reazione anafilattica” si trova sul sito Sito web di aha! Centro allergie<\/a> Svizzera.<\/p>\n

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Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • L’anafilassi \u00e8 rara nella popolazione generale, ma \u00e8 pericolosa per la vita.<\/li>\n
  • Un terzo delle persone colpite ha gi\u00e0 avuto una reazione anafilattica in passato e conosce la causa scatenante.<\/li>\n
  • Meno del 20% riceve l’unica terapia adeguata: l’adrenalina.<\/li>\n
  • Purtroppo, alcuni pazienti ricevono questo primo soccorso troppo tardi, con risultati fatali.<\/li>\n
  • In caso di dubbio, non aspetti ma agisca e inietti immediatamente l’adrenalina per via intramuscolare con un autoiniettore!<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Ring J, et al: Linea guida per la terapia e la gestione acuta dell’anafilassi. Allergo J Int 2014; 23: 96-112.<\/li>\n
    2. Muraro A, et al: Anafilassi: linee guida dell’Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica. Allergia 2014; 69(8): 1026-1045.<\/li>\n
    3. Turner PJ, et al: Anafilassi fatale: tasso di mortalit\u00e0 e fattori di rischio. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5(5): 1169-1178.<\/li>\n
    4. Grabenhenrich LB, et al: Anafilassi nei bambini e negli adolescenti: il Registro Europeo dell’Anafilassi. J Allergy Clin Immunol 2016; 137(4): 1128-1137.<\/li>\n
    5. Worm M, et al: Fattori che aumentano il rischio di una reazione grave nell’anafilassi: un’analisi dei dati del Registro Europeo dell’Anafilassi. Allergia 2018; 73(6): 1322-1330.<\/li>\n
    6. Muraro A, et al.: L’urgente necessit\u00e0 di un sistema di punteggio di gravit\u00e0 armonizzato per le reazioni allergiche acute. Allergy 2018. DOI: 10.1111\/all.13408 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    7. Song TT, Worm M, Liebermann P: Trattamento dell’anafilassi: le attuali barriere all’uso dell’autoiniettore di adrenalina. Allergia 2014; 69(8): 983-991.<\/li>\n
    8. Chooniedass R, Temple B, Becker A: Uso dell’epinefrina per l’anafilassi: troppo raramente, troppo tardi: pratiche e linee guida attuali nell’assistenza sanitaria. Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 119(2): 108-110.<\/li>\n
    9. Kastner M, Harada L, Waserman S: Lacune nella gestione dell’anafilassi a livello di medici, pazienti e comunit\u00e0: una revisione sistematica della letteratura. Allergia 2010; 65(4): 435-444.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2018; 13(8): 15-19<\/em>
      \nPRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(5): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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