{"id":337602,"date":"2018-08-29T02:00:00","date_gmt":"2018-08-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aneurisma-dellarteria-splenica-nelle-donne-clinica-diagnosi-e-terapia\/"},"modified":"2018-08-29T02:00:00","modified_gmt":"2018-08-29T00:00:00","slug":"aneurisma-dellarteria-splenica-nelle-donne-clinica-diagnosi-e-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aneurisma-dellarteria-splenica-nelle-donne-clinica-diagnosi-e-terapia\/","title":{"rendered":"Aneurisma dell’arteria splenica nelle donne: Clinica, diagnosi e terapia"},"content":{"rendered":"

L’aneurisma dell’arteria splenica \u00e8 una condizione rara ma pericolosa, con predominanza femminile. \u00c8 difficile da trattare, di solito \u00e8 asintomatico e spesso si rompe spontaneamente.<\/strong><\/p>\n

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L’aneurisma dell’arteria viscerale \u00e8 una rarit\u00e0 tra gli aneurismi arteriosi con lo 0,1-2%. Con il 60%, l’arteria lienale \u00e8 la sede principale degli aneurismi viscerali, seguita dall’arteria epatica communis con il 20-30%. \u00c8 l’unico aneurisma toracoaddominale che si verifica pi\u00f9 frequentemente (4:1) nelle donne rispetto agli uomini, soprattutto nelle donne in gravidanza e nelle pluripare [1,2]. La morfologia dell’aneurisma vertiginoso dell’arteria lienale \u00e8 fusiforme o sacciforme, l’insorgenza solitaria o multipla, extra- o intrasplenica. Da distinguere da questo sono gli pseudoaneurismi che nascono dall’erosione vascolare (pancreatite) o come complicazione di procedure endovascolari, epatobiliari [2,3].<\/p>\n

Casi di studio<\/h2>\n

Caso 1: <\/strong>A una paziente di 58 anni \u00e8 stata diagnosticata ecograficamente una massa nell’addome superiore sinistro come reperto incidentale. La diagnosi sospetta di aneurisma dell’arteria splenica \u00e8 stata fatta con la sonografia duplex e confermata dalla CTA. Alla diagnosi, l’aneurisma solitario aveva una dimensione di 18\u00d713\u00d715 mm (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

A causa della posizione distale e della buona accessibilit\u00e0 dell’aneurisma, \u00e8 stata preferita una procedura endovascolare. Come parte della procedura impegnativa, l’aneurisma \u00e8 stato eliminato dalla circolazione sistemica impiantando uno stent coperto (5\u00d750 mm) nell’arteria lienalis (Fig. 2)<\/strong>. La doppia aggregazione piastrinica con ASA e clopidogrel \u00e8 stata prescritta per otto settimane. I controlli ecografici duplex sono rimasti invariati dopo l’intervento.<\/p>\n

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Caso 2:<\/strong> Durante una procedura diagnostica gastrointestinale, a una pluripara di 43 anni (otto figli) \u00e8 stato diagnosticato un aneurisma dell’arteria splenica mediante ecografia duplex. La CTA ha rilevato tre aneurismi dell’arteria lienale vicino all’ilo, il pi\u00f9 grande dei quali aveva un diametro di 19 mm (Fig. 3)<\/strong>. Le manifestazioni multiple vicino all’ilo indicavano un intervento chirurgico (Fig. 4) <\/strong>. Tre settimane dopo la diagnosi, \u00e8 stata eseguita una splenectomia laparoscopica. Dopo l’intervento, il paziente \u00e8 stato sottoposto ad ASA.<\/p>\n

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Patogenesi e storia naturale<\/h2>\n

La patogenesi \u00e8 prevalentemente di natura arteriosclerotica. Altre cause includono la displasia fibromuscolare, i processi infiammatori e infettivi e i difetti ereditari del tessuto connettivo. La cirrosi epatica con ipertensione portale sembra influenzare lo sviluppo dell’aneurisma dell’arteria splenica.<\/p>\n

La dominanza del sesso femminile non \u00e8 ancora del tutto chiarita, ma l’emodinamica associata alla gravidanza con l’ipertensione portale, il flusso pendolare nella vena porta e l’aumento del flusso sanguigno giocano un ruolo, cos\u00ec come le influenze ormonali sul flusso sanguigno e il danno alle fibre elastiche della parete vasale. Una componente ipertensiva associata alla gravidanza (pre-eclampsia, ipertensione gestazionale) \u00e8 discussa su [2\u20134]. Le donne incinte e le pluripare in postmenopausa sono quindi gruppi a rischio per lo sviluppo di aneurisma dell’arteria splenica.<\/p>\n

I dati sulla storia naturale dell’aneurisma dell’arteria splenica sono scarsi. I predittori di rottura sono le dimensioni dell’aneurisma di >2 cm (tasso di rottura 30-40%) e la morfologia sacciforme, la crescita rapida e i cambiamenti ormonali ed emodinamici durante la gravidanza. Il 20-45% degli aneurismi dell’arteria splenica si rompe durante la gravidanza, pi\u00f9 comunemente nel terzo trimestre e subito dopo il parto (69%). La mortalit\u00e0 materna (75%) e fetale (95%) \u00e8 estremamente elevata [2,5\u20138].<\/p>\n

Clinica e diagnostica<\/h2>\n

Il decorso clinico \u00e8 per lo pi\u00f9 asintomatico; il 95% delle donne in gravidanza diventa sintomatico nel terzo trimestre. I sintomi sono variabili, di solito espressione di una complicazione e difficili da distinguere dai disturbi associati alla gravidanza. Il quadro clinico varia dal dolore addominale superiore sinistro all’addome acuto con shock emorragico (calo della pressione arteriosa e dell’Hb) con rottura spontanea [2,5\u20138].<\/p>\n

In genere, gli aneurismi dell’arteria splenica asintomatici vengono diagnosticati da un soffio di flusso nell’addome superiore sinistro, da un’ombra calcifica su una lastra semplice addominale o da una ecografia duplex con codice colore (tumore pulsatile\/perfuso), quelli sintomatici da un work-up dei sintomi gastrointestinali. Il metodo di scelta \u00e8 la CTA, che consente una valutazione affidabile della morfologia del vaso (patologie della parete e del decorso) e delle complicanze esistenti (occlusione, embolia, compressione, fistola con sanguinamento e rottura). La mesenterografia intra-arteriosa visualizza la circolazione collaterale (Aa. gastricae breves), supporta la pianificazione della terapia e consente una procedura endovascolare nella stessa seduta.<\/p>\n

Nelle donne in gravidanza, il sospetto di aneurisma dell’arteria splenica si effettua prevalentemente per via ecografica e per mezzo di una ecografia duplex con codice colore. L’esposizione alle radiazioni deve essere evitata, e solo una minaccia vitale per la madre pu\u00f2 giustificare l’uso della CTA o dell’imaging mesenterico. In alternativa, si dovrebbe prendere in considerazione l’uso della risonanza magnetica o della MRA. Lo stesso vale per le giovani donne che vogliono avere figli.<\/p>\n

Terapia dell’aneurisma dell’arteria splenica<\/h2>\n

La terapia individuale, adattata al rischio, dell’aneurisma dell’arteria splenica viene eseguita chirurgicamente o per via endovascolare. L’obiettivo \u00e8 eliminare l’aneurisma dalla circolazione sistemica per evitare la rottura o le complicazioni.<\/p>\n

La scelta della terapia \u00e8 influenzata dalla posizione e dalla morfologia dell’aneurisma, da eventuali complicazioni che si sono verificate, dalla gravidit\u00e0 esistente e dai desideri della paziente. Le indicazioni al trattamento sono generalmente aneurisma sintomatico, dimensioni dell’aneurisma >2 cm e rapido aumento delle dimensioni (debolezza della parete). Viene presa in considerazione anche la morfologia dell’aneurisma, in quanto gli aneurismi sacciformi hanno maggiori probabilit\u00e0 di rompersi rispetto a quelli fusiformi. Alcuni autori raccomandano la rimozione dell’aneurisma se le dimensioni sono da tre a quattro volte il diametro del vaso originale. Gli pseudoaneurismi vengono trattati indipendentemente dalle dimensioni, a causa dell’elevato rischio di rottura [2,6,9].<\/p>\n

L’approccio attendista \u00e8 indicato negli aneurismi piccoli e asintomatici senza un aumento significativo delle dimensioni e nei pazienti non operabili che non possono essere trattati per via endovascolare. Se le dimensioni aumentano fino a 5 cm, \u00e8 necessario intervenire [2]. La rottura dell’aneurisma \u00e8 un’emergenza che richiede un’assistenza immediata. Allo stesso modo, l’aneurisma micotico dell’arteria splenica non consente un differimento temporale [1,2,6\u20139].<\/p>\n

Le procedure chirurgiche includono laparotomia e laparoscopia, che sono associate a un trauma chirurgico maggiore. La manifestazione dell’aneurisma (solitario, multiloculare), la localizzazione (extra-, intrasplenica) e la circolazione collaterale determinano la possibilit\u00e0 di conservazione dell’organo. Vengono utilizzate diverse tecniche (anastomosi end-to-end, interposizione, aneurismorrafia). Se la conservazione degli organi non \u00e8 possibile, si procede alla splenectomia. L’approccio laparoscopico consente la riparazione chirurgica anche nei pazienti ad alto rischio. I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico sono considerati guariti [2,6,9].<\/p>\n

Il vantaggio delle procedure endovascolari (bobine, stent coperti) \u00e8 la minima invasivit\u00e0 e la possibilit\u00e0 di trattare i pazienti ad alto rischio non operabili preservando gli organi. Gli svantaggi sono l’esposizione alle radiazioni e agli agenti di contrasto. La realizzazione tecnica pu\u00f2 fallire a causa della marcata tortuosit\u00e0 vascolare. In caso di rottura, \u00e8 possibile il coiling endovascolare dell’arteria lienale o il blocco con catetere. La procedura endovascolare \u00e8 potenzialmente associata a un intervento chirurgico ricorrente [2,5,7,10].<\/p>\n

Le donne incinte dovrebbero essere riabilitate chirurgicamente dopo il primo trimestre, poich\u00e9 l’embriogenesi \u00e8 completa e le dimensioni dell’utero non ostacolano ancora la procedura chirurgica. Le procedure endovascolari sono controindicate a causa dell’esposizione alle radiazioni [2,8]. Se la riabilitazione non \u00e8 possibile in una gravidanza ad alto rischio con inoperabilit\u00e0 materna, questo richiede un’osservazione interdisciplinare intensiva, soprattutto nell’ultimo trimestre. Nelle donne in gravidanza e nelle pluripare, l’indicazione alla terapia deve essere piuttosto generosa, a causa dell’alto tasso di rottura spontanea [2,9,10].<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • L’arteria lienale \u00e8 il sito pi\u00f9 comune degli aneurismi viscerali, con una predominanza di donne.<\/li>\n
  • L’aneurisma dell’arteria splenica \u00e8 poco trattabile, di solito \u00e8 asintomatico e spesso si rompe spontaneamente nelle donne in gravidanza e nelle pluripare.<\/li>\n
  • La gravidanza \u00e8 un fattore patogenetico dell’aneurisma dell’arteria splenica. La diagnosi viene di solito fatta incidentalmente con l’ecografia addominale e la duplex color-coded, mentre la pseudocisti pancreatica \u00e8 la diagnosi differenziale pi\u00f9 comune.<\/li>\n
  • Nelle donne in gravidanza, il trattamento di scelta \u00e8 la riabilitazione chirurgica all’inizio del secondo trimestre.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nRingraziamenti: <\/strong>Desidero ringraziare il Prof. Dr. med. Sven Mutze, Direttore dell’Istituto di Radiologia e Neuroradiologia dell’Unfallkrankenhaus di Berlino e Capo dell’Istituto di Radiologia della Sana Klinikum Lichtenberg, per aver fornito il materiale di immagini utilizzato (Fig. 1 e 2). Desidero inoltre ringraziare il Dr. med. Jens Nickel, medico senior dell’Istituto di diagnostica radiologica dell’Asklepios Klinikum Pasewalk, per la documentazione delle immagini fornite (Figg. 3 e 4).<\/em><\/p>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

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    1. Societ\u00e0 tedesca di chirurgia vascolare: Aneurismi del tronco celiaco, delle arterie lienale, epatica e mesenterica (S2). In: Linee guida per la diagnostica e la terapia in chirurgia vascolare. Berlino\/Heidelberg: Springer, 2010: 41-45.<\/li>\n
    2. Meyer A, Lang W: Aneurismi dell’arteria viscerale. Chirurgia vascolare 2011; 16: 355-362.<\/li>\n
    3. Sessa C, et al: Trattamento degli aneurismi dell’arteria viscerale: descrizione di una serie retrospettiva di 42 aneurismi in 34 pazienti. Ann Vasc Surg 2004; 18: 695-703.<\/li>\n
    4. Anders S, et al: Morte improvvisa nella rottura di un aneurisma dell’arteria splenica. Medicina legale 2000; 10(6): 201-206.<\/li>\n
    5. Croner RS, et al: Aneurismi delle arterie viscerali. Dtsch Arztebl 2006; 103(20): A1367-1371.<\/li>\n
    6. Hanschke D, Eberhardt E: Aneurisma gigante dell’arteria lienale – un caso clinico. Chirurgia vascolare 2002; 7(2): 70-73.<\/li>\n
    7. Guillon R, et al: Gestione degli aneurismi dell’arteria splenica e dei falsi aneurismi con trattamento endovascolare. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26(3): 256-260.<\/li>\n
    8. Grotemeyer D, et al: L’aneurisma micotico dell’arteria viscerale. Chirurgo 2004; 75: 533-540.<\/li>\n
    9. Lauschke H, et al: L’aneurisma dell’arteria viscerale. Zentralbl Chir 2002; 127(6): 538-542.<\/li>\n
    10. Carr SC, et al: Rottura di aneurisma dell’arteria viscerale. J Vasc Surg 2001; 33(4): 806-811.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(4): 3-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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