{"id":337627,"date":"2018-08-07T11:41:24","date_gmt":"2018-08-07T09:41:24","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/notizie-dalla-medicina-riproduttiva\/"},"modified":"2018-08-07T11:41:24","modified_gmt":"2018-08-07T09:41:24","slug":"notizie-dalla-medicina-riproduttiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/notizie-dalla-medicina-riproduttiva\/","title":{"rendered":"Notizie dalla medicina riproduttiva"},"content":{"rendered":"

La selezione degli embrioni e la diagnostica preimpianto degli embrioni sono ora consentite dalla legge in Svizzera. Allo stesso tempo, c’\u00e8 una tendenza al “ritorno alla natura” della FIV nel ciclo naturale  – un’alternativa efficace, spesso economica e meno stressante della classica fecondazione in vitro.<\/strong><\/p>\n

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La medicina riproduttiva svizzera sta vivendo una trasformazione. Nel settembre 2017, in Svizzera \u00e8 entrata in vigore la nuova legge sulla medicina riproduttiva che, oltre alla possibilit\u00e0 di selezionare gli embrioni per ridurre il rischio di gemelli, consente la diagnosi embrionale delle malattie genetiche. Oltre alla crescente meccanizzazione associata alla fecondazione in vitro svizzera, tuttavia, c’\u00e8 anche una tendenza a “snellire” la medicina riproduttiva e a rinunciare in larga misura alla stimolazione ormonale (FIV nel ciclo naturale).<\/p>\n

Selezione degli embrioni<\/h2>\n

La nuova Legge sulla Medicina Riproduttiva consente ora di mantenere gli embrioni in coltura per cinque giorni e poi di selezionare gli embrioni da trasferire (selezione embrionale) che hanno il miglior potenziale di sviluppo. Poich\u00e9 dalla fecondazione riuscita al quinto giorno di coltura il 50% degli embrioni muore naturalmente, gli embrioni sopravvissuti hanno in media un potenziale di sviluppo doppio rispetto alla media degli embrioni del primo giorno di coltura. In questo modo \u00e8 possibile trasferire un solo embrione per ogni trasferimento embrionale invece di due, come avveniva in precedenza, con la stessa probabilit\u00e0 di gravidanza. Questo riduce in modo significativo il rischio di nascite gemellari, che in precedenza era di circa il 20% per ogni trattamento di FIV in Svizzera.<\/p>\n

In altri Paesi europei, questo ha portato a una notevole riduzione del tasso di gemellarit\u00e0. Tuttavia, in altri Paesi \u00e8 possibile collegare il rimborso della terapia FIV alla condizione che venga trasferito un solo embrione. Poich\u00e9 in Svizzera la FIVET \u00e8 un servizio puramente a pagamento e molte coppie preferiscono aumentare le loro possibilit\u00e0 di successo piuttosto che ridurre il rischio di gemelli, i prossimi anni mostreranno in che misura il tasso di gemelli pu\u00f2 essere ridotto anche in Svizzera attraverso la selezione degli embrioni e il trasferimento di un solo embrione.<\/p>\n

Diagnostica preimpianto<\/h2>\n

La nuova legge sulla medicina riproduttiva consente ora la diagnosi genetica degli embrioni. In precedenza, era consentita solo la diagnosi degli ovociti. La DGP si riferisce a tutte le procedure di analisi genetica degli ovociti o degli embrioni prima dell’impianto, cio\u00e8 prima che l’embrione venga impiantato nel rivestimento dell’utero (diagnosi genetica preimpianto, DGP). PGD \u00e8 il termine generico per indicare qualsiasi procedura di analisi genetica su gameti ed embrioni prima dell’impianto. Questi includono:<\/p>\n

PGD, diagnostica preimpianto: la<\/strong> PGD in senso stretto si riferisce a test genetici mirati per una specifica malattia ereditaria. Gli ovociti vengono analizzati con la diagnostica del corpo polare (PKD) o gli embrioni con la biopsia del trophectoderm (TE) (Fig. 1)<\/strong>. La PGD permette di identificare in modo affidabile gli ovociti o gli embrioni che non presentano l’alterazione genetica ricercata e che quindi sono adatti per un ulteriore utilizzo.<\/p>\n

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PIS, Screening Preimpianto: <\/strong>il PIS \u00e8 un esame genetico non mirato (screening) degli ovociti o degli embrioni e viene utilizzato principalmente per identificare ed escludere gli embrioni con anomalie cromosomiche (aberrazioni) durante la terapia FIV (screening dell’aneuploidia) che hanno un potenziale di sviluppo limitato. Escludendo questi embrioni aneuploidi, il cui numero aumenta significativamente con l’et\u00e0 della donna (Fig. 2), <\/strong>si pu\u00f2 aumentare la possibilit\u00e0 di gravidanza per trasferimento, ma non per prelievo di ovuli.<\/p>\n

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In chi sono indicati e fattibili la DGP e la PIS?<\/h2>\n

La PGD mediante biopsia embrionale \u00e8 consentita se la malattia  si manifester\u00e0 probabilmente prima dei 50 anni e se non sono disponibili altre terapie adeguate. Questi criteri non esistono per l’esame degli ovociti, per cui \u00e8 possibile esaminare gli ovociti per tutte le malattie ereditarie di cui si conosce la causa di una mutazione.<\/p>\n

La PGD \u00e8 solitamente utile solo in caso di aberrazioni cromosomiche familiari e soprattutto in caso di malattie monogeniche. Le patologie pi\u00f9 comuni diagnosticate con la DGP comprendono disturbi legati all’X come la sindrome dell’X fragile, la distrofia muscolare (tipi Becker e Duchenne) e l’emofilia, disturbi autosomici dominanti come la malattia di Huntington, la distrofia miotonica di tipo I e la neurofibromatosi, nonch\u00e9 le malattie autosomiche recessive come l’atrofia muscolare spinale, la fibrosi cistica, la beta-talassemia e la sindrome falciforme.<\/p>\n

Nelle donne con almeno tre aborti abituali idiopatici consecutivi, si pu\u00f2 prendere in considerazione la PIS, poich\u00e9 l’uso di embrioni euploidi riduce il tasso di abortivit\u00e0. Tuttavia, \u00e8 sempre necessaria una terapia FIV costosa e stressante. Pertanto, questa procedura \u00e8 indicata solo nel caso di un carico eccezionalmente pesante di un gran numero di aborti.<\/p>\n

La DGP e la PIS possono essere eseguite in modo efficace solo se le probabilit\u00e0 di successo della terapia FIV sono fondamentalmente elevate. Di conseguenza, la donna non dovrebbe avere pi\u00f9 di 35 anni e avere ancora una buona riserva ovarica di almeno 1 ng\/ml (7,14 pmol\/ml), meglio 2 ng AMH i.S.   <\/p>\n

Quanto costa un trattamento?<\/h2>\n

La FIV classica costa almeno circa 7000 franchi. La biopsia dell’ovulo e dell’embrione e la diagnostica genetica costano altre migliaia di franchi. Se la mutazione \u00e8 rara, l’intera diagnosi genetica deve essere stabilita individualmente prima della FIV, il che significa un lavoro supplementare. Pertanto, il costo totale per un ciclo di trattamento completo \u00e8 probabilmente superiore a 10.000 franchi svizzeri, se la fattura \u00e8 accurata. Finora, i costi non sono coperti dall’assicurazione sanitaria.<\/p>\n

Dove viene eseguita la DGP?<\/h2>\n

In linea di principio, ogni centro di fertilit\u00e0 \u00e8 autorizzato a eseguire la DGP e la PIS. La diagnosi di malattie genetiche richiede un alto livello di consulenza e di collaborazione interdisciplinare con i centri di genetica umana, per cui la PGD \u00e8 pi\u00f9 predestinata ai centri universitari. La rete svizzera di centri universitari (pid-schweiz.ch) \u00e8 stata fondata per garantire un’elevata qualit\u00e0 di trattamento.<\/p>\n

“Congelamento sociale”<\/h2>\n

Da qualche anno a questa parte, il tema del “congelamento sociale delle donne” domina continuamente i media ed \u00e8 prevalentemente associato all’incompatibilit\u00e0 tra carriera e famiglia. Ma gli studi [1] dimostrano ora che \u00e8 piuttosto la mancanza di un partner alla base del desiderio di conservare gli ovociti. In Svizzera, la conservazione degli ovociti \u00e8 limitata a dieci anni.<\/p>\n

Il tasso di successo dipende in particolare dal numero individuale di ovociti da ottenere e dall’et\u00e0 della donna. Sebbene la questione del successo atteso possa essere affrontata con modelli di calcolo, il tasso di successo individuale \u00e8 difficile da calcolare.<\/p>\n

Nella tabella 1<\/strong>, sono stati utilizzati come base i dati del registro FIV e i risultati dello studio del gruppo di ricerca intorno a Cobo et al. [2] ha calcolato il tasso di successo per due gruppi di et\u00e0. Di conseguenza, la probabilit\u00e0 di nascita nelle donne di et\u00e0 inferiore ai 35 anni – con una riserva ovarica adeguata all’et\u00e0 – \u00e8 di circa il 50% per ciclo di stimolazione (utilizzando tutti gli embrioni da trasferire). Per una donna di 36-40 anni, questo \u00e8 solo il 20% circa.<\/p>\n

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In questo contesto, non va trascurato anche l’aspetto monetario, che non consente a tutte le donne di effettuare il “congelamento sociale”. Pertanto, per ogni tentativo di stimolazione e puntura del follicolo si spendono circa CHF 5000. La crioconservazione degli ovociti, comprensiva di un costo annuale di conservazione, viene addebitata in aggiunta a circa 300-400 franchi.<\/p>\n

I costi elevati e le limitate possibilit\u00e0 di successo devono essere considerati durante la consulenza, cos\u00ec come i rischi ostetrici e gli aspetti sociali della gravidanza tardiva e della maternit\u00e0. Tuttavia, nonostante tutte le discussioni controverse, la possibilit\u00e0 di “congelamento sociale” riflette un aspetto parziale del cambiamento sociale nel trattare la riproduzione e la pianificazione familiare. Sebbene il rapporto costi-benefici del ‘social freezing’ e la sua utilit\u00e0 possano essere messi in discussione, si tratta di una nuova tecnica che \u00e8 diventata un supplemento accettato alla pianificazione familiare in alcune classi sociali ed \u00e8 accettata anche dagli etici svizzeri. Pertanto, non \u00e8 pi\u00f9 contemporaneo ritrarre il desiderio di “congelamento sociale” come una linea d’azione egoistica da parte delle donne che si preoccupano di conciliare lavoro e maternit\u00e0 con il partner giusto al momento giusto.<\/p>\n

FIVET nel ciclo naturale<\/h2>\n

La prima gravidanza FIVET di successo al mondo \u00e8 stata ottenuta dopo la FIVET a ciclo naturale (NC-IVF), cio\u00e8 la FIVET senza ormoni e con follicologenesi naturale. Poco tempo dopo, sono state utilizzate le gonadotropine per consentire un aumento del tasso di gravidanza attraverso la stimolazione polifollicolare e il relativo trasferimento di embrioni multipli (FIV classica).<\/p>\n

Il desiderio di molte donne di assumere il minor numero possibile di ormoni, i progressi nella fornitura di NC-IVF e le nuove prove sui benefici di questo trattamento stanno portando a un crescente interesse da parte delle coppie e a un aumento dell’uso di questa terapia nei centri designati.<\/p>\n

Efficacia della FIVET nel ciclo naturale<\/h2>\n

Cosa si intende per “efficacia”? Il tasso di gravidanza o il tasso di nascita per trasferimento, per mese, per franco, per tempo paziente, per unit\u00e0 di stress? I medici della riproduzione e le coppie hanno spesso opinioni diverse al riguardo. Per alcune coppie, la durata della terapia \u00e8 meno importante, ma lo sono l’evitare la stimolazione ormonale, l’evitare la selezione di ovuli ed embrioni da parte del laboratorio e l’evitare la crioconservazione e la conservazione degli embrioni in eccesso. Questi punti dimostrano che l'”efficacia” non \u00e8 solo il tasso di nascite per ciclo di FIV avviato. Tuttavia, poich\u00e9 questi punti sono difficili da riassumere, il tasso di successo per terapia FIV sar\u00e0 discusso di seguito.<\/p>\n

Calcolando il tasso di successo per trasferimento, il fattore pi\u00f9 significativo per il successo della terapia NC-IVF \u00e8 l’et\u00e0 della donna (Fig. 3).<\/strong> Si applica quanto segue:<\/p>\n

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  • Pi\u00f9 giovane \u00e8 la donna, pi\u00f9 alte sono le probabilit\u00e0 di successo (Fig. 3)<\/strong>.<\/li>\n
  • Le terapie NC-IVF sono psicologicamente meno stressanti rispetto ai trattamenti FIV classici [3].<\/li>\n
  • Il tempo per generare una gravidanza \u00e8 del 30% pi\u00f9 lungo con la FIVN, ma il costo per gravidanza ottenuta \u00e8 del 30% inferiore [4].<\/li>\n
  • L’impegno in termini di numero di consultazioni \u00e8 lo stesso per tre cicli di FIV NC come per la FIV classica [4].<\/li>\n<\/ul>\n

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    Va notato che la terapia NC-IVF non \u00e8 adatta a tutte le coppie (panoramica 1) <\/strong>. Per queste caratteristiche, la FIVN \u00e8 preferita da molte donne. Poich\u00e9 circa un terzo o la met\u00e0 di tutte le coppie sono adatte a questa tecnica e molte donne preferiscono questo trattamento, la FIVN viene eseguita sempre pi\u00f9 spesso anche in Svizzera. Tuttavia, richiede una competenza e una specializzazione particolari, che solo pochi centri in Svizzera hanno finora. Alcuni di questi centri hanno aderito alla rete di competenze “IVF-Naturelle”, organizzata dal Kinderwunschzentrum di Berna (ivf-naturelle.ch).<\/p>\n

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    Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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    • La nuova legge sulla medicina riproduttiva consente di effettuare la selezione degli embrioni, che pu\u00f2 ridurre il rischio di gravidanze gemellari. Permette anche di effettuare la diagnosi genetica preimpianto (PGD) degli embrioni. In questo modo, si pu\u00f2 evitare l’insorgere di una gravidanza con un difetto genetico nel caso di malattie genetiche gravi conosciute. La DGP \u00e8 un servizio a pagamento e viene effettuato principalmente dai centri universitari di FIV (pid-schweiz.ch).<\/li>\n
    • La motivazione del “social freezing” \u00e8 solitamente la mancanza di un partner o la paura di non trovarne uno in tempo.<\/li>\n
    • La FIV nel ciclo naturale, cio\u00e8 senza stimolazione gonadotropinica, \u00e8 diventata un’alternativa efficace, spesso economica e meno stressante della FIV classica. \u00c8 ulteriormente sviluppato in Svizzera dal Centro di Fertilit\u00e0 dell’Ospedale Universitario Femminile di Berna e viene eseguito in centri designati (ivf-naturelle.ch).<\/li>\n<\/ul>\n

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      Letteratura:<\/p>\n

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      1. Woodtli N, et al.: Atteggiamento verso la crioconservazione del tessuto ovarico e degli ovociti per motivi non medici – uno studio trasversale. Arch Gynecol Obstet [in press].<\/li>\n
      2. Cobo A, et al: La vitrificazione degli ovociti come opzione efficiente per la conservazione elettiva della fertilit\u00e0. Fertil Steril 2016; 105: 755-764.<\/li>\n
      3. Haemmerli Keller K, et al.: Stress psicologico legato al trattamento in diverse terapie di FIV con e senza stimolazione gonadotropinica. Acta Obstet Gynecol Scand 2018; 97: 269-276.<\/li>\n
      4. von Wolff M, et al.: Fecondazione in vitro a ciclo naturale modificato – un trattamento alternativo di FIV con costi inferiori per gravidanza ottenuta, ma tempi di trattamento pi\u00f9 lunghi. J Reprod Med 2014; 59: 553-559.<\/li>\n
      5. Franasiak JM, et al: La natura dell’aneuploidia con l’aumento dell’et\u00e0 della partner femminile: una revisione di 15.169 biopsie consecutive del trophectoderm valutate con uno screening cromosomico completo. Fertil Steril 2014; 101: 656-663.<\/li>\n
      6. von Wolff M, et al.: Solo l’et\u00e0 della donna e la durata dell’infertilit\u00e0 sono fattori prognostici per il tasso di successo della FIV a ciclo naturale. Endrinol anteriore [in press].<\/li>\n
      7. Singer N, von Wolff M: Carriera o figli? Indovinate un po’? Ruolo del congelamento sociale. Endocrinologia ginecologica [in press].<\/li>\n<\/ol>\n

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        PRATICA GP 2018; 13(7): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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