{"id":337651,"date":"2018-08-13T08:24:48","date_gmt":"2018-08-13T06:24:48","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/immagini-amare-malattia-della-cistifellea\/"},"modified":"2018-08-13T08:24:48","modified_gmt":"2018-08-13T06:24:48","slug":"immagini-amare-malattia-della-cistifellea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/immagini-amare-malattia-della-cistifellea\/","title":{"rendered":"Immagini amare: Malattia della cistifellea"},"content":{"rendered":"

“BitterSweet” \u00e8 stato il motto della 20esima conferenza di formazione KHM nel 2018. In una conferenza principale, il Prof. Stephan Vavricka, MD, e Regula Capaul, MD, hanno presentato cinque patologie della cistifellea basate su casi di studio reali.<\/strong><\/p>\n

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Opzioni<\/a>: Storia<\/a>: Feedback<\/a>: Donazioni<\/a><\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\nChiudere<\/strong><\/strong><\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/p><\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n

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Il primo caso \u00e8 stato quello di una paziente a cui era stato diagnosticato un polipo<\/strong> solitario della cistifellea<\/strong> nel 2016. Inizialmente era di 4 mm, ma ora era di oltre 10 mm, con un ispessimento della parete. La linea guida S3 del DGSV raccomanda la colecistectomia in questi casi (polipo \u22651 cm) [1]. Questa \u00e8 la barriera del suono, sottolinea il gastroenterologo Prof. Stephan Vavricka. Gli studi dimostrano che la probabilit\u00e0 di sviluppare un carcinoma \u00e8 fino al 50% pi\u00f9 alta per i polipi solitari \u22651 cm [2]. Tuttavia, i polipi della cistifellea sono per lo pi\u00f9 benigni, e il 60% sono polipi del colesterolo. Questa cosiddetta “cistifellea a fragola” si differenzia dal calcolo biliare perch\u00e9 non forma un’ombra sonora e non cambia  posizione quando viene riorganizzata. La seconda forma pi\u00f9 comune di formazione di polipi benigni \u00e8 l’adenomiomatosi, che si verifica prevalentemente nelle donne ed \u00e8 spesso associata a calcoli biliari. Non \u00e8 ancora chiaro in che misura le adenomiomatosi contribuiscano agli sviluppi maligni. Sebbene gli adenomi siano relativamente rari (4%), rappresentano un pericolo potenziale, soprattutto perch\u00e9 il carcinoma adenomatoso \u00e8 la forma di polipo maligno pi\u00f9 frequente (80%) (Tab. 1) <\/strong>. In linea di principio, vale quanto segue: se il polipo \u00e8 <1 cm, si dovrebbe effettuare un controllo di follow-up dopo sei mesi invece di una colecistectomia e, se non c’\u00e8 crescita, il controllo ecografico dovrebbe essere effettuato annualmente per cinque anni [1]. Se \u00e8 pi\u00f9 grande, \u00e8 indicata l’asportazione chirurgica, soprattutto se alla progressione delle dimensioni si aggiungono una parete biliare ispessita e calcoli biliari. Grazie alla bassa incidenza di mortalit\u00e0, la colecistectomia laparoscopica pu\u00f2 essere consigliata ai pazienti senza problemi [3]. Questa misura precoce con la dimensione critica del polipo impedisce lo sviluppo del carcinoma della cistifellea, che tende a verificarsi raramente, ma pu\u00f2 diventare rapidamente letale a causa di una diagnosi tardiva; i pazienti >50 anni di et\u00e0 sono particolarmente colpiti, con un’incidenza quattro volte superiore nelle donne.<\/p>\n

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La colecistolitiasi <\/strong>(calcoli alla cistifellea) \u00e8 anche 1,5-3 volte pi\u00f9 comune nelle donne che negli uomini, a seconda dell’et\u00e0. Il rischio aumenta con l’et\u00e0 [4]. I sintomi biliari sono un dolore colico nell’epigastrio o nell’addome superiore destro che persiste per pi\u00f9 di 15 minuti, che pu\u00f2 irradiarsi alla spalla destra, e nausea. Poich\u00e9 la TAC e la risonanza magnetica non rilevano i calcoli biliari in circa il 20% dei casi, l’ecografia \u00e8 lo strumento diagnostico principale grazie a una sensibilit\u00e0 di >95% [1]. Tuttavia, la colecistolitiasi pu\u00f2 anche essere asintomatica e diagnosticata per caso. Sette studi dimostrano che la colecistectomia non \u00e8 utile per la colecistolitiasi asintomatica: il 60-80% del totale di 823 pazienti osservati \u00e8 rimasto asintomatico nel periodo di studio di 2-25 anni. La probabilit\u00e0 di sviluppare sintomi biliari \u00e8 del 2-4% nei primi cinque anni dopo la diagnosi e diminuisce a circa l’1-2% negli anni successivi [1]. Ci sono tre eccezioni a questa regola:<\/p>\n

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  • In presenza di una cistifellea di porcellana (calcificazione della parete della cistifellea), l’intervento chirurgico deve essere eseguito a causa del rischio di sviluppare un carcinoma della cistifellea (rischio fino al 20%).<\/li>\n
  • Se i calcoli biliari hanno una dimensione di >3 cm, \u00e8 indicata la colecistectomia, poich\u00e9 pu\u00f2 svilupparsi un’infiammazione maligna. Negli uomini, il rischio di carcinoma della cistifellea \u00e8 da nove a dieci volte superiore. Se sono presenti anche polipi >di 1 cm, la colecistectomia deve essere eseguita indipendentemente dai sintomi.<\/li>\n<\/ul>\n

    La colecistectomia d’urgenza \u00e8 indicata nei casi di colecistite acuta: Esiste il rischio di perforazione e di formazione di ascessi gravi. Se l’anamnesi \u00e8 ritardata di giorni, la terapia primaria \u00e8 la somministrazione di antibiotici prima che la colecistectomia possa essere eseguita in un secondo momento. Tuttavia, questi casi dovrebbero essere indirizzati a un’unit\u00e0 di emergenza chirurgica per un chiarimento.<\/p>\n

    Le epatopatie colestatiche comprendono la colangite biliare primaria (PBC), che colpisce l’80-90% degli uomini, e la colangite sclerosante primaria (PSC), che \u00e8 una malattia del 60-80% delle donne. Il sospetto clinico di colangite biliare primaria <\/strong>\u00e8 rappresentato da prurito, stanchezza cronica, epatomegalia, steatorrea e xantelasma. I criteri diagnostici sierologici sono un aumento dei livelli di AP di oltre una volta e mezza rispetto alla norma e un aumento dei livelli di AMA (AMA-M2 >1:40). Un’eventuale biopsia epatica pu\u00f2 escludere comorbidit\u00e0 come l’epatite autoimmune e la steatoepatite non alcolica. A causa del gran numero di possibili malattie associate (Tab. 2) <\/strong>, il Prof. Vavricka raccomanda di ricercare attivamente altre comorbidit\u00e0, ad esempio attraverso la sierologia della sprue o il chiarimento di eventuali dolori articolari.<\/p>\n

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    La colangite sclerosante primaria <\/strong>colpisce prevalentemente i piccoli dotti biliari e spesso si manifesta a livello intraepatico. Anche in questo caso, i valori di AP sono chiaramente elevati (3\u00d7 ULN). Titoli elevati di ANCA possono anche indicare la presenza di PSC. Nel contesto della diagnosi, la diagnostica per immagini \u00e8 orientata all’obiettivo. La MRCP \u00e8 raccomandata come strumento diagnostico primario. La ERCP \u00e8 ancora considerata il gold standard, ma esiste il rischio di pancreatite post-ERCP, motivo per cui il Prof. Vavricka invita alla cautela con questa procedura di imaging. Un’altra opzione \u00e8 la biopsia epatica, dove la PSC si vede in una parete a cipolla dei dotti biliari. Come la PBC, la PSC \u00e8 spesso associata ad altre malattie. Nell’80% dei casi, si riscontra una comorbidit\u00e0 con le malattie infiammatorie croniche dell’intestino. Pertanto, vale la pena di eseguire una colonscopia nei pazienti con PSC. Quindi, l’87% dei pazienti con PSC \u00e8 affetto anche da colite ulcerosa [5]. Questi pazienti devono essere sottoposti a screening regolari, a causa del rischio notevolmente aumentato di tumori.<\/p>\n

    La diagnosi di coledo-colitiasi<\/strong> (calcoli del dotto biliare) varia a seconda del livello di rischio (Tabella 3)<\/strong>. Se i valori di funzionalit\u00e0 epatica e le dimensioni del dotto biliare sono normali, non sono necessari ulteriori chiarimenti. Esiste un rischio medio se il paziente \u00e8 gi\u00e0 anziano e sono presenti ulteriori complicazioni come un dotto biliare dilatato, un aumento dei livelli di bilirubina, colecistolitiasi, ecc. In seguito, \u00e8 indicata un’analisi pi\u00f9 approfondita mediante ecografia endosonografica (EUS) o MRCP. Lo strumento diagnostico di prima linea \u00e8 l’EUS. Se il sospetto di calcoli del dotto biliare \u00e8 confermato, viene eseguita l’ERCP. In considerazione dei possibili effetti collaterali, l’ERCP deve essere eseguita solo quando il rischio di calcoli del dotto biliare \u00e8 superiore al 50%, oppure quando il rischio di calcoli del dotto biliare \u00e8 inferiore al 50%. Si sospetta una colangite.<\/p>\n

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    La colangite, l’<\/strong> infiammazione della cistifellea e del dotto biliare dovuta all’ostruzione dei dotti biliari, \u00e8 una temuta conseguenza della coledo-colitiasi, in quanto \u00e8 particolarmente comune nei pazienti con malattia cronica della cistifellea. diventa rapidamente pericolosa per la vita dei pazienti anziani. Un’indicazione \u00e8 un forte aumento delle transaminasi. La diagnosi \u00e8 difficile nei casi di ostruzione intermittente dovuta a calcoli “migranti” del dotto biliare.<\/p>\n

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    Fonte: 20a Conferenza di Formazione Continua del Collegio di Medicina di Famiglia (KHM), 21-22 giugno 2018, Lucerna<\/em><\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Lammert F, et al: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten und der Deutschen Gesellschaft f\u00fcr Viszeralchirurgie zur Diagnostik und Behandlung von Gallensteinen. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001.<\/li>\n
    2. Cariati A, Piromalli E, Cetta F: Tumori della cistifellea: condizioni associate, tipi istologici, prognosi e prevenzione. Eur J Gastroenterol Hepatol 2014; 26: 562-569.<\/li>\n
    3. W\u00f6lnerhanssen B, Peterli R: Calcoli biliari – asintomatici: colecistectomia! Switzerland Med Forum 2005; 5: 753-754.<\/li>\n
    4. Frey M, Criblez D: Colecistolitiasi. Switzerland Med Forum 2001; 32\/33: 805-806.<\/li>\n
    5. Portincasa P, et al: Colangite sclerosante primaria: aggiornamenti nella diagnosi e nella terapia. World J Gastroenterol 2005; 11: 7-16.<\/li>\n
    6. Laitio M: Istogenesi delle neoplasie epiteliali della cistifellea umana II. Classificazione del carcinoma sulla base delle caratteristiche morfologiche. Pathol Res Practice 1983; 178: 57-66.<\/li>\n
    7. Weedon D: Patologia della cistifellea. New York: Masson, 1984.<\/li>\n
    8. Gershwin ME, et al: Fattori di rischio e comorbilit\u00e0 nella cirrosi biliare primaria: uno studio controllato basato sull’intervista di 1032 pazienti. Epatologia 2005; 42: 1194-1202.<\/li>\n
    9. Talwalkar JA, Lindor KD: Cirrosi biliare primaria. Lancet 2003; 362: 53-61.<\/li>\n
    10. Frossard JL, Spahr L: ERCP per la pancreatite da calcoli. N Engl J Med 2014; 370: 1954-1956.<\/li>\n
    11. Pratt DS, Kaplan MM: Valutazione dei risultati anomali degli enzimi epatici nei pazienti asintomatici. N Engl J Med 2000; 342: 1266-1271.<\/li>\n
    12. Cho SR, Lim YA, Lee WG: Fosfatasi alcalina insolitamente alta dovuta a un isoenzima intestinale in un adulto sano. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 1274-1275.
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      HAUSARZT PRAXIS 2018; 13(8) – pubblicato il 7.7.18 (prima della stampa).<\/em><\/p>\n

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