{"id":337864,"date":"2018-07-03T02:00:00","date_gmt":"2018-07-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/congelamento-di-mani-e-piedi\/"},"modified":"2018-07-03T02:00:00","modified_gmt":"2018-07-03T00:00:00","slug":"congelamento-di-mani-e-piedi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/congelamento-di-mani-e-piedi\/","title":{"rendered":"Congelamento di mani e piedi"},"content":{"rendered":"

Il congelamento \u00e8 una lesione termica che si verifica quando i tessuti sono esposti a basse temperature per un periodo di tempo prolungato. Il danno tissutale risultante pu\u00f2 essere cos\u00ec grave da rendere necessaria l’amputazione. La Dr. med. Martina Schneider e il Prof. Dr. med. Jan Plock illustrano come vengono diagnosticate e trattate queste lesioni termiche, al fine di evitare il pi\u00f9 possibile questa ultima ratio.<\/strong><\/p>\n

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Il congelamento \u00e8 una lesione termica che si verifica quando i tessuti sono esposti a basse temperature per un periodo di tempo prolungato. Negli ambienti umidi, anche le temperature superiori allo zero possono causare danni ai tessuti con un’esposizione prolungata. Le prime notizie sui congelamenti o sul loro trattamento provengono da rapporti militari, in quanto queste lesioni sono state osservate in file di soldati esposti alle intemperie durante la guerra. Si dice che Annibale, ad esempio, abbia perso quasi met\u00e0 del suo esercito per congelamento durante la traversata delle Alpi. Il primo rapporto sistematico sui congelamenti fu scritto dal barone Dominique Jean Larrey, medico personale di Napoleone e chirurgo capo della Grande Arm\u00e9e, dopo la campagna di Russia del 1812. A quel tempo, propag\u00f2 il riscaldamento lento attraverso il massaggio con il ghiaccio o la neve, poich\u00e9 aveva osservato che molti soldati si ustionavano ulteriormente quando cercavano di scaldarsi i piedi al fuoco. Solo dopo la Seconda Guerra Mondiale, gli autori russi e tedeschi hanno propagandato il riscaldamento rapido [1].<\/p>\n

Al giorno d’oggi, i congelamenti si presentano in genere in due gruppi. Da un lato, gli alpinisti che si espongono a condizioni estreme e, dall’altro, i senzatetto che non possono trovare riparo dalle intemperie o sono pi\u00f9 a rischio a causa dell’alcolismo.<\/p>\n

Fisiopatologia<\/h2>\n

Le lesioni da congelamento si verificano attraverso un meccanismo diretto e indiretto. Il danno cellulare diretto si verifica attraverso la formazione di cristalli di ghiaccio intra ed extracellulari. In sintesi, questo porta alla disidratazione cellulare, al restringimento delle cellule, agli spostamenti elettrolitici, alla denaturazione delle proteine e dei lipidi e persino alla morte cellulare [2,3].<\/p>\n

Il danno cellulare indiretto \u00e8 causato da cambiamenti microvascolari, come la formazione di trombi nei capillari, il danno endoteliale, l’aumento del rilascio di mediatori e radicali liberi. Questo a sua volta porta a una restrizione della microcircolazione e quindi a una progressiva ischemia dei tessuti [2,3].<\/p>\n

Clinica<\/h2>\n

Le mani e i piedi sono luoghi tipici di congelamento. Tuttavia, possono verificarsi anche su altre regioni acrali, come il naso o le orecchie. I sintomi sono inizialmente discreti. Spesso il paziente nota solo una sensazione di intorpidimento e una certa goffaggine delle dita. La pelle di solito \u00e8 solo leggermente biancastra, raramente anche livida, ma pu\u00f2 anche essere ovviamente congelata con la formazione di cristalli di ghiaccio.<\/p>\n

Tuttavia, l’entit\u00e0 della lesione diventa visibile solo dopo il riscaldamento. Questo \u00e8 associato a un forte dolore per il paziente. Solo 12-24 ore dopo lo scongelamento si verifica la formazione di vesciche e si pu\u00f2 valutare la gravit\u00e0 della lesione. Dopo altre 1-2 settimane, in caso di congelamento profondo, si delinea la zona di necrosi.<\/p>\n

Classificazione e prognosi<\/h2>\n

Classificazione: la classificazione tradizionale dei congelamenti \u00e8 simile a quella delle ustioni:<\/p>\n

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  • Primo grado: Arrossamento e gonfiore dovuti all’iperemia; nessuna vescica, nessuna perdita di tessuto.<\/li>\n
  • Secondo grado: Vesciche con contenuto pallido e sieroso; gli strati pi\u00f9 profondi del derma sono vitali.<\/li>\n
  • Terzo grado: Vesciche emorragiche che progrediscono fino alla necrosi nera; perdita completa del derma.<\/li>\n
  • Quarto grado: Anche vesciche emorragiche; inoltre necrosi di strutture profonde come tendini, muscoli o ossa (Fig. 1)<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Poich\u00e9 questa classificazione non \u00e8 significativa dal punto di vista prognostico, ci sono anche autori che fanno una classificazione pi\u00f9 generale in lesioni da freddo superficiali (primo e secondo grado) e profonde (terzo e quarto grado) [1]. Fondamentalmente, si pu\u00f2 dire che se non si formano vesciche o vesciche con contenuto fluido chiaro, cio\u00e8 un congelamento superficiale, si pu\u00f2 prevedere una guarigione spontanea senza lo sviluppo di cicatrici importanti. In caso di congelamento profondo, \u00e8 necessario attendere la demarcazione. In seguito, spesso \u00e8 necessario lo sbrigliamento chirurgico o l’amputazione.<\/p>\n

    Imaging<\/h2>\n

    La scintigrafia con tecnezio-99 pu\u00f2 prevedere i livelli di amputazione gi\u00e0 dal secondo-quarto giorno post-traumatico, con un valore predittivo positivo dell’84% [4]. L’angiografia a risonanza magnetica pu\u00f2 anche fornire informazioni sulla perfusione dei tessuti e quindi sul livello di amputazione in una fase iniziale [5]. Poich\u00e9, di norma, si attende sempre la demarcazione prima dell’amputazione, la diagnostica per immagini \u00e8 puramente prognostica e non ha alcuna influenza sulla terapia.<\/p>\n

    Terapia<\/h2>\n

    Riscaldamento: Non appena viene rilevato un congelamento, si deve tentare un rapido riscaldamento. Bisogna tenere conto del fatto che il gelo-disgelo lascia danni maggiori rispetto al riscaldamento ritardato. Per questo motivo, bisogna assicurarsi che il riscaldamento sia continuo. Allo stesso modo, un arto con congelamento non dovrebbe pi\u00f9 essere caricato. Se ci\u00f2 \u00e8 inevitabile, ad esempio se non \u00e8 possibile il recupero, si raccomanda di riscaldare l’arto solo dopo aver raggiunto un luogo sicuro [6]. Le dita delle mani o dei piedi congelate non devono essere riscaldate con cuscinetti riscaldanti o sfregamenti, poich\u00e9 ci\u00f2 comporta il rischio di ulteriori danni ai tessuti attraverso bruciature o danni meccanici. Il riscaldamento \u00e8 preferibile farlo in acqua a 37\u00b0-39\u00b0 C [7] con l’aggiunta di povidone-iodio o clorexidina, se necessario. Il riscaldamento avviene finch\u00e9 non compare un colore rossastro e il tessuto \u00e8 morbido e mobile.<\/p>\n

    Analgesia: <\/strong>il riscaldamento, in particolare, pu\u00f2 essere molto doloroso, per cui \u00e8 necessaria un’analgesia sufficiente, spesso con oppiacei.<\/p>\n

    A causa dell’effetto antinfiammatorio e analgesico, si raccomanda la somministrazione di un FANS. Il pi\u00f9 comunemente citato \u00e8 l’ibuprofene, che viene somministrato a una dose iniziale di 12 mg\/kg ogni 12 ore e pu\u00f2 essere aumentato fino a un massimo di 2400 mg\/24 ore a seconda della necessit\u00e0 analgesica [6]. In alternativa, si pu\u00f2 somministrare l’aspirina. Tuttavia, non \u00e8 la prima scelta a causa dell’inibizione dell’azione delle prostaglandine, che \u00e8 benefica per la guarigione delle ferite [2].<\/p>\n

    Se nel corso della malattia si prevede un’amputazione, \u00e8 opportuno valutare precocemente i neurolettici come il gabapentin, il pregabalin o l’amitriptilina, per evitare una cronicizzazione del dolore neuropatico.<\/p>\n

    Terapia locale:<\/strong> dopo il riscaldamento, la parte del corpo viene asciugata all’aria, anche per evitare forze di taglio. L’ablazione delle vesciche, soprattutto di quelle emorragiche, \u00e8 stata a lungo controversa. Nella letteratura pi\u00f9 recente, gli autori concordano sempre pi\u00f9 sul fatto che tutte le vesciche dovrebbero essere ablate [2,6] con l’applicazione di una medicazione protettiva sterile.<\/p>\n

    Per le lesioni superficiali, si pu\u00f2 utilizzare una medicazione assorbente, ad esempio Mepithel\u00ae<\/sup>, da lasciare in posizione per diversi giorni. Queste ferite guariscono con una terapia conservativa. Nel caso di lesioni profonde, c’\u00e8 un rischio maggiore di infezione della ferita, motivo per cui \u00e8 essenziale cambiare regolarmente la medicazione. L’arto colpito deve essere posizionato sopra il livello del cuore e immobilizzato con una stecca.<\/p>\n

    Terapia antibiotica\/tetano: <\/strong>non ci sono prove per una terapia antibiotica profilattica. Se ci sono sintomi clinici di infezione della ferita, \u00e8 indicato dopo il prelievo di tamponi della ferita.<\/p>\n

    Il congelamento non \u00e8 associato all’infezione da tetano, ma si raccomanda un richiamo del tetano.<\/p>\n

    Terapia trombolitica\/iloprost:<\/strong> la terapia trombolitica<\/strong> con attivatore del plasminogeno di tipo tissutale (t-PA) pu\u00f2 essere utilizzata per ridurre l’ischemia tissutale progressiva causata da alterazioni microvascolari, in particolare la formazione di microtrombi. Bruen et al. hanno potuto dimostrare che questa terapia riduce significativamente il tasso di amputazione se viene iniziata nelle prime 24 ore dopo il trauma [8]. Il t-PA viene somministrato per via intra-arteriosa in combinazione con l’eparina, sotto stretto monitoraggio della circolazione [9]. Le indicazioni sono quelle di un congelamento fresco e profondo. La terapia trombolitica \u00e8 controindicata in presenza di un’anamnesi di ciclo di congelamento-disgelo, nonch\u00e9 di un aumento del rischio di sanguinamento o di sintomi neurologici concomitanti.<\/p>\n

    Una buona alternativa alla trombolisi sistemica \u00e8 la terapia con iloprost (Ilomedin\u00ae), un derivato sintetico della prostaciclina. Provoca l’inibizione dell’aggregazione piastrinica, la vasodilatazione periferica, l’aumento della densit\u00e0 capillare, la riduzione della permeabilit\u00e0 capillare e stimola il potenziale fibrinolitico endogeno. Grazie a questo effetto, riduce anche l’ischemia tissutale progressiva. Cauchy et al. sono stati in grado di dimostrare una riduzione significativa del tasso di amputazione rispetto alla terapia con Buflomedil (antagonista degli \u03b1-adrenocettori). Allo stesso modo, la terapia con iloprost da solo \u00e8 stata superiore alla combinazione di iloprost con t-PA [10].<\/p>\n

    Rispetto alla lisi sistemica, iloprost ha il vantaggio di poter essere somministrato attraverso un accesso venoso periferico e non \u00e8 controindicato nelle lesioni concomitanti. Tuttavia, l’angina pectoris instabile, l’infarto del miocardio negli ultimi sei mesi, le aritmie cardiache rilevanti e l’insufficienza cardiaca sono controindicazioni. La somministrazione avviene in 6 ore al giorno, con la dose tollerata determinata nei primi 2-3 giorni. Durante la somministrazione, viene effettuato un monitoraggio regolare della circolazione (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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    Terapia chirurgica: <\/strong>il detto “Congelare a gennaio – amputare a luglio” \u00e8 ancora valido. In caso di congelamento dell’acras, si deve attendere l’autoamputazione nel senso della demarcazione. In alcune circostanze, questo pu\u00f2 richiedere da settimane a mesi. Solo in casi rari, come la gangrena umida, la necrosi colliquativa o l’infezione estesa della ferita con sepsi annessa, \u00e8 indicato uno sbrigliamento chirurgico tempestivo. In questi casi, \u00e8 consigliabile effettuare un chiarimento di imaging mediante scintigrafia con 99Tc o angiografia con risonanza magnetica, per evitare un’amputazione troppo estesa [2].<\/p>\n

    Complicazioni e conseguenze a lungo termine<\/h2>\n

    La limitazione funzionale dipende dall’entit\u00e0 della lesione. L’obiettivo \u00e8 un’assistenza precoce e interdisciplinare da parte di medici, infermieri, terapisti occupazionali, fisioterapisti e, se necessario, tecnici ortopedici e psicologi. In caso di cicatrici instabili, contratture cicatriziali o artrosi post-traumatica, possono essere necessari interventi di follow-up. Il dolore cronico rimane una sfida, che pu\u00f2 portare a una notevole menomazione oltre al deficit funzionale.<\/p>\n

    Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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    • Non appena viene rilevato un congelamento, si deve tentare un rapido riscaldamento in un bagno d’acqua a 37-39\u00b0C.<\/li>\n
    • Eviti il congelamento-calore-congelamento<\/li>\n
    • Poich\u00e9 il riscaldamento pu\u00f2 essere molto doloroso, \u00e8 necessaria un’analgesia sufficiente. A causa dell’effetto antinfiammatorio e analgesico, si raccomanda la somministrazione di un FANS (ad esempio, ibuprofene).<\/li>\n
    • Valutazione della terapia trombolitica con iloprost per il congelamento profondo<\/li>\n
    • Valutazione dei neurolettici per la prevenzione del dolore cronico<\/li>\n
    • Attendere la demarcazione secca definitiva prima di un’eventuale amputazione.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Letteratura:<\/p>\n

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      1. Cochran A, Morris SE, Saffle JR: Lesioni indotte dal freddo: congelamento. Herndon DN (ed) Cura totale delle ustioni. Quinta edizione 2018; Elsevier Verlag.<\/li>\n
      2. Handford C, Thomas O, Imray CHE: Congelamento. Emerg Med Clin North Am 2017; 35(2): 281-299.<\/li>\n
      3. Murphy JV, et al: Geloni: patogenesi e trattamento. J Trauma 2000; 48(1): 171-178.<\/li>\n
      4. Cauchy E, et al: Il valore della scintigrafia con tecnezio 99 nella prognosi dell’amputazione nelle lesioni da congelamento gravi delle estremit\u00e0: uno studio retrospettivo su 92 lesioni da congelamento gravi. J Hand Surg Am 2000; 25(5): 969-978.<\/li>\n
      5. Barker JR, et al: Risonanza magnetica delle lesioni da congelamento gravi. Ann Plast Surg 1997; 38 (3): 275-279.<\/li>\n
      6. McIntosh SE, et al: Linee guida della Wilderness Medical Society per la prevenzione e il trattamento dei congelamenti: aggiornamento 2014. Wilderness Environ Med 2014; 25(4): 43-54.<\/li>\n
      7. Malhotra MS, Mathew L: Effetto del riscaldamento a varie temperature del bagno d’acqua nel congelamento sperimentale. Aviat Space Environ Med 1978; 49(7): 874-876.<\/li>\n
      8. Bruen KJ, et al: Riduzione dell’incidenza di amputazione nelle lesioni da congelamento con la terapia trombolitica. Arch Surg 2007; 142(6): 546-551.<\/li>\n
      9. Handford C, et al: Geloni: un approccio pratico alla gestione ospedaliera. Extreme Physiol Med 2014; 3: 7.<\/li>\n
      10. Cauchy E, Cheguillaume B, Chetaille E: Uno studio controllato di una prostaciclina e dell’rt-PA nel trattamento di un grave congelamento. N Engl J Med 2011; 364(2): 189-190.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PRATICA DERMATOLOGICA 2018; 28(3): 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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