{"id":337914,"date":"2018-06-22T02:00:00","date_gmt":"2018-06-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-tachicardia-a-complesso-stretto\/"},"modified":"2018-06-22T02:00:00","modified_gmt":"2018-06-22T00:00:00","slug":"la-tachicardia-a-complesso-stretto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-tachicardia-a-complesso-stretto\/","title":{"rendered":"La tachicardia a complesso stretto"},"content":{"rendered":"

La tachicardia a complesso stretto \u00e8 definita da una frequenza cardiaca \u2265100 bpm e una durata del QRS di \u22640,12 secondi. Il sito di origine \u00e8 solitamente sopraventricolare. La tachicardia a complesso stretto spesso si presenta in modo ricorrente ed \u00e8 un motivo comune di presentazione al pronto soccorso o al medico di famiglia.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La tachicardia a complesso stretto \u00e8 definita da una frequenza cardiaca \u2265100 bpm e una durata del QRS di \u22640,12 secondi. Il sito di origine della tachicardia a complessi stretti \u00e8 solitamente sopraventricolare, cio\u00e8 al di sopra del fascio di His. La tachicardia a complesso stretto spesso si presenta in modo ricorrente ed \u00e8 quindi un motivo frequente di presentazione al pronto soccorso o al medico di famiglia. I dati degli Stati Uniti stimano l’incidenza della tachicardia a complessi stretti a 35 casi\/100.000 pazienti\/anno (escludendo la fibrillazione atriale, il flutter atriale e la tachicardia atriale multifocale, che non sono oggetto di questo articolo) [1]. L’ECG a 12 derivazioni e, se necessario, una striscia ritmica pi\u00f9 lunga sono ancora la base per trovare una diagnosi.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Forme di tachicardia a complessi stretti<\/h2>\n

La tabella 1<\/strong> e la figura 2<\/strong> offrono una panoramica delle tachicardie a complesso stretto pi\u00f9 comuni. La maggior parte delle tachicardie regolari a complesso stretto derivano da eccitazioni circolari (rientro) e sono classificate in base alla posizione del circolo di rientro. Nella tachicardia da rientro del nodo AV (AVNRT), la presenza della cosiddetta “doppia conduzione del nodo AV” \u00e8 responsabile dello sviluppo di un meccanismo di rientro. Questo significa due percorsi funzionalmente separati; un percorso lento con un periodo refrattario breve (“percorso lento”) e un percorso veloce con un periodo refrattario lungo (“percorso veloce”). Innescata da un’extrasistole, si verifica un’eccitazione circolare e, nella maggior parte dei casi, una tachicardia con conduzione antegrada attraverso la via lenta verso i ventricoli e attraverso la via veloce retrograda verso l’atrio (“lento-veloce”). Nella AVNRT, la forma pi\u00f9 comune di tachicardia sopraventricolare regolare (circa il 60% di tutti i casi), l’et\u00e0 di insorgenza \u00e8 solitamente compresa tra 18-40 anni [2,3]. Le donne sono colpite pi\u00f9 spesso.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

La seconda causa pi\u00f9 comune (30% dei casi) \u00e8 la tachicardia da rientro AV (AVRT) [2,3], che ha come substrato una via atrio-ventricolare (“accessoria”) congenita. Si distingue tra la sindrome di pre-eccitazione o WPW, in cui la via di conduzione accessoria \u00e8 evidente anche nel ritmo sinusale normale attraverso un’eccitazione prematura antegrada del ventricolo (onda delta), e la via di conduzione strettamente retrograda, in cui l’ECG \u00e8 normale nell’intervallo. Sebbene queste vie siano strettamente retrograde, possono mantenere una AVRT veloce.<\/p>\n

Le tachicardie atriali rappresentano il restante 10% dei casi e spesso hanno un’origine focale [2,3]. Meno frequentemente, la tachicardia \u00e8 innescata da meccanismi di rientro intra-atriale legati alla cicatrice, ad esempio dopo un intervento di chirurgia cardiaca.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Clinica<\/h2>\n

Le tachicardie parossistiche AVNRT e AVRT possono essere differenziate anamnesticamente in base a tre caratteristiche principali:<\/p>\n

    \n
  1. Si verificano all’improvviso (innescate ad esempio dall’azionamento di un interruttore della luce), durano da pochi secondi a diversi minuti, raramente ore, e di solito terminano bruscamente. In genere si raggiungono frequenze cardiache di 150-230 bpm.<\/li>\n
  2. Le palpitazioni si avvertono nell’area del petto o pi\u00f9 spesso nel collo, nella zona delle carotidi. Nell’esame clinico si pu\u00f2 notare un “segno della rana”. Si tratta della pulsazione delle vene giugulari dovuta alla contrazione atriale contro la valvola tricuspide chiusa.<\/li>\n
  3. Se la tachicardia dura pi\u00f9 a lungo, il paziente deve alleviare l’acqua pi\u00f9 frequentemente (aumento del rilascio di ANP nell’atrio a causa dello stiramento).<\/li>\n<\/ol>\n

    Strategia per l’interpretazione dell’ECG a 12 derivazioni<\/h2>\n

    1. Regolarit\u00e0: <\/strong>una volta identificata la tachicardia a complessi stretti, il passo successivo dovrebbe essere quello di valutare la regolarit\u00e0, che nella maggior parte dei casi permette di distinguere la fibrillazione atriale. La tachicardia regolare varia <5% da battito a battito. Se noto, ad esempio durante il monitoraggio telemetrico nel reparto di emergenza o l’ECG a lungo termine, occorre prestare particolare attenzione all’insorgenza e alla cessazione della tachicardia.<\/p>\n

    2. frequenza cardiaca: <\/strong>in linea di principio, non \u00e8 possibile un’assegnazione causale basata sulla frequenza cardiaca. Tuttavia, fornisce indizi importanti per la corretta interpretazione dell’aritmia. Nella tachicardia sinusale, la frequenza cardiaca massima \u00e8 fondamentalmente di 220 bpm meno l’et\u00e0 del paziente. Nel flutter atriale tipico, la frequenza atriale del circuito di macroritorno nell’atrio destro \u00e8 solitamente di 250-300 bpm. Poich\u00e9 il flutter atriale tachicardico viene spesso trasmesso 2:1 ai ventricoli, \u00e8 caratteristica una frequenza ventricolare di 120-150 bpm. Se le frequenze ventricolari sono molto rapide (ad esempio 240-260 bpm), si deve prendere in considerazione anche il flutter atriale con conduzione 1:1 verso i ventricoli. Ma non solo la frequenza ventricolare fornisce informazioni importanti: La variabilit\u00e0 della lunghezza del ciclo atriale e la morfologia delle onde di flutter forniscono ulteriori indizi per la differenziazione dalla fibrillazione atriale. Se la lunghezza del ciclo atriale \u00e8 inferiore a 200 ms, il tipico flutter atriale non \u00e8 quasi mai presente e si deve considerare la fibrillazione atriale.<\/p>\n

    3. Eccitazione atriale:<\/strong> onde P visibili che precedono il complesso QRS sono presenti nella tachicardia sinusale,  tachicardia atriale e tachicardia atriale multifocale. Le onde P dopo il complesso QRS si trovano nell’AVNRT e nell’AVRT (tab. 1). <\/strong>Tuttavia, le onde P possono essere nascoste nel complesso QRS, soprattutto nella tachicardia sopraventricolare molto veloce. Nel nostro esempio (Fig. 1) <\/strong>, si vede un’onda P alla fine del complesso QRS, meglio visibile nella derivazione V1. Questa configurazione \u00e8 chiamata pseudo-rSr’, analoga al blocco di branca del fascio destro incompleto. In alcuni casi, un’onda P retrograda pu\u00f2 essere riconosciuta anche come una pseudo-S nelle derivazioni inferiori. La presenza di un’onda P alla fine del complesso QRS \u00e8 espressione di una conduzione ventricolo-atriale molto veloce (tempo VA) ed \u00e8 quindi un’indicazione di AVNRT. Poich\u00e9 una via accessoria percorre solo un percorso pi\u00f9 lungo sull’intera attivazione ventricolare, un tempo VA cos\u00ec breve non \u00e8 possibile con la AVRT. Ci\u00f2 comporta che l’onda P sia pi\u00f9 lontana dal complesso QRS (Fig. 3)<\/strong> rispetto all’AVNRT.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    4. risposta alle manovre vagali o all’adenosina:<\/strong> la risposta alle manovre vagali o all’adenosina \u00e8 estremamente utile non solo dal punto di vista terapeutico, ma anche diagnostico, motivo per cui \u00e8 indispensabile che venga effettuata sotto monitoraggio ECG continuo. Le manovre vagali pi\u00f9 comuni sono il massaggio del seno carotideo (stenosi carotidea cavernosa, auscultazione obbligatoria) e la manovra di Valsalva. Il principio \u00e8 semplice: il nodo AV \u00e8 innervato vagalmente. La stimolazione vagale provoca un rallentamento della conduzione (o blocco AV), che termina la tachicardia dipendente dal nodo AV (AVNRT, AVRT) o smaschera il ritmo atriale sottostante (flutter atriale, tachicardia atriale, tachicardia sinusale). \u00c8 fondamentale che la pressione venga mantenuta per almeno 15 secondi durante il massaggio carotideo. Nei casi di tachicardia prolungata o di elevato stress endogeno, le manovre vagali possono essere difficili da eseguire con successo (tasso di successo circa 50%), quindi l’adenosina pu\u00f2 essere utilizzata come alternativa. L’adenosina \u00e8 un nucleoside purinico ad azione molto breve che ha un effetto dromotropico negativo sul nodo AV e di solito porta a un blocco AV completo nel giro di pochi secondi. Tuttavia, oltre all’AVNRT e all’AVRT, oltre il 50% delle tachicardie atriali viene terminato dall’adenosina.
    \n5. ECG a riposo: dopo la conversione al ritmo sinusale normocardico, l’ECG a riposo deve essere esaminato per individuare i segni di preeccitazione. Se la via accessoria conduce in modo anterogrado e questo porta ad un accorciamento del tempo PQ (<120 ms) e alla comparsa di un’onda delta, \u00e8 presente una pre-eccitazione. Se \u00e8 presente anche la tachicardia, si parla di sindrome di Wolff-Parkinson-White (sindrome WPW). La Figura 4<\/strong> mostra l’ECG a riposo di un paziente con la sindrome di WPW e la via antero-laterale sinistra. Importante: se la via accessoria conduce esclusivamente in modo retrogrado (“via nascosta”), a riposo si riscontra un ECG normale senza onda delta.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Terapia nel reparto di emergenza<\/h2>\n

    Dal punto di vista terapeutico, la manovra vagale o la somministrazione di adenosina \u00e8 la prima linea di trattamento per la tachicardia regolare a complessi stretti. L’adenosina viene somministrata per via endovenosa, a getto, con incrementi di 6 mg (emivita 1,5 secondi). Occasionalmente, \u00e8 necessaria la somministrazione ripetuta di dosi pi\u00f9 elevate, fino a 18 mg [4]. Il paziente deve essere informato che il farmaco pu\u00f2 avere un effetto molto sgradevole per alcuni secondi (dispnea, fitte, mal di testa). La fibrillazione atriale pu\u00f2 essere indotta fino al 12% dei casi e, in casi pi\u00f9 rari, una tachicardia ventricolare non sostenuta [4], motivo per cui il monitoraggio ECG \u00e8 obbligatorio e deve essere disponibile un defibrillatore. Un altro effetto collaterale temuto \u00e8 la broncocostrizione grave, motivo per cui l’adenosina \u00e8 controindicata nei pazienti con asma e si consiglia cautela nella BPCO grave. In alternativa, possono essere utilizzati i calcio antagonisti cardiaci verapamil o diltiazem, anche se la terapia beta-bloccante preesistente \u00e8 una controindicazione relativa (rischio di sviluppare un blocco AV). La cardioversione elettrica \u00e8 riservata ai pazienti con instabilit\u00e0 emodinamica, sebbene sia molto rara nei pazienti con tachicardia sopraventricolare.<\/p>\n

    Terapia nel laboratorio di cateteri<\/h2>\n

    Se le manovre vagali e i farmaci non aiutano, se le crisi si accumulano, diventano prolungate e portano a ripetute consultazioni del pronto soccorso o in ambulatorio, \u00e8 indicato uno studio elettrofisiologico (EPU). In questo caso, la diagnosi pu\u00f2 essere confermata e l’ablazione con radiofrequenza (RFA) della via lenta nell’AVNRT o della via accessoria nell’AVRT pu\u00f2 essere eseguita con un’alta probabilit\u00e0 di successo (>95%) [5,6]. Le complicazioni dell’EPU sono rare e comprendono l’emorragia locale all’inguine, le lesioni vascolari o le complicazioni tromboemboliche. Anche le vie accessorie, che si trovano nelle immediate vicinanze del fascio di His, presentano il rischio di danneggiare il nodo AV durante l’ablazione. C’\u00e8 anche un rischio leggermente maggiore nel caso di una via accessoria sinistra, perch\u00e9 in questo caso deve essere eseguita una puntura trans-settale. In alternativa, la terapia antiaritmica farmacologica \u00e8 possibile nei pazienti con tachicardia regolare a complessi stretti senza preeccitazione, che oggi viene utilizzata molto raramente a causa dell’alto tasso di successo dell’EPU\/RFA. Sono disponibili prove di efficacia dei farmaci del gruppo dei beta-bloccanti, del verapamil e della digossina. Nel 30-60% dei casi, questi farmaci riducono la frequenza e la gravit\u00e0 della tachicardia [7], ma la soppressione completa \u00e8 estremamente rara. I farmaci antiaritmici di classe Ic o III potrebbero teoricamente essere presi in considerazione se i farmaci bloccanti AV falliscono, ma la terapia a lungo termine \u00e8 solitamente indesiderabile a causa del profilo degli effetti collaterali.<\/p>\n

    Conclusione<\/h2>\n

    Nei pazienti con tachicardia a complessi stretti, come il nostro paziente nella vignetta, la clinica e l’ECG a 12 derivazioni forniscono gi\u00e0 indizi importanti per trovare la diagnosi. La valutazione iniziale nel reparto di emergenza o nello studio medico deve includere la regolarit\u00e0 e l’insorgenza della tachicardia (sull’ECG o sull’anamnesi). Le diagnosi differenziali della tachicardia regolare a complessi stretti includono AVNRT, AVRT, tachicardia atriale e flutter atriale. La frequenza cardiaca pu\u00f2 fornire ulteriori indizi. Con un esordio improvviso e onde P assenti o retrograde, \u00e8 probabile che si tratti di AVNRT. Il passo successivo \u00e8 quello di eseguire una manovra vagale o somministrare adenosina mentre il monitoraggio ECG \u00e8 in corso. Dopo l’interruzione dell’aritmia, l’ECG a riposo deve essere controllato per verificare la presenza di prove di pre-eccitazione. Un esame elettrofisiologico conferma la diagnosi e la successiva ablazione con radiofrequenza ha una probabilit\u00e0 di successo nella cura dell’aritmia di >95%.<\/p>\n

    Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
      \n
    • Nei pazienti con tachicardia a complesso stretto, definita da una frequenza cardiaca \u2265100 bpm (“battiti al minuto”) e una durata del QRS \u22640,12 secondi, la clinica e l’ECG a 12 derivazioni forniscono gi\u00e0 indizi importanti per trovare la diagnosi.<\/li>\n
    • Le diagnosi differenziali della tachicardia regolare a complessi stretti includono la tachicardia da rientro del nodo AV (AVNRT), la tachicardia da rientro AV (AVRT), la tachicardia atriale e il flutter atriale. Con un esordio improvviso e onde P assenti o retrograde, \u00e8 probabile che si tratti di AVNRT.<\/li>\n
    • La risposta alle manovre vagali o alla somministrazione di adenosina \u00e8 estremamente utile non solo dal punto di vista terapeutico, ma anche diagnostico, motivo per cui \u00e8 imperativo che ci\u00f2 avvenga sotto monitoraggio ECG continuo. Dopo l’interruzione dell’aritmia, l’ECG a riposo deve essere controllato per verificare la presenza di prove di pre-eccitazione.<\/li>\n
    • Un esame elettrofisiologico conferma la diagnosi. L’ablazione con radiofrequenza ha una probabilit\u00e0 di successo nella cura dell’aritmia di >95%. Le complicazioni sono estremamente rare.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Letteratura:<\/p>\n

        \n
      1. Delacr\u00e9taz E: Tachicardia sopraventricolare. N Engl J Med 2006; 354(10): 1039-1051.<\/li>\n
      2. Link MS: Valutazione e trattamento iniziale della tachicardia sopraventricolare. N Engl J Med 2012; 367(15): 1438-1448.<\/li>\n
      3. Gonz\u00e1lez-Torrecilla E, et al: Diagnosi EGC di tachicardie parossistiche sopraventricolari in pazienti senza preeccitazione. Ann Noninvasive Electrocardiol 2011; 16(1): 85-95.<\/li>\n
      4. Riccardi A, et al: Adenosina nel trattamento della tachicardia sopraventricolare: 5 anni di esperienza (2002-2006). American Journal of Emergency Medicine 2008; 26: 879-882.<\/li>\n
      5. Kuck KH, et al: Ablazione con catetere a radiofrequenza delle vie atrioventricolari accessorie. Lancet 1991; 337: 1557-1561.<\/li>\n
      6. Calkins H, et al: Diagnosi e cura della sindrome di Wolff-Parkinson-White o delle tachicardie parossistiche sopraventricolari durante un singolo test elettrofisiologico. N Engl J Med 1991; 324: 1612-1618.<\/li>\n
      7. Winniford MD, Fulton KL, Hillis LD: Terapia a lungo termine della tachicardia parossistica sopraventricolare: un confronto randomizzato, in doppio cieco tra digossina, propranololo e verapamil. Am J Cardiol 1984; 54: 1138-1139.
        \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

        Ulteriori letture:<\/p>\n

          \n
        • Arya A, et al: Differenziare la tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare dalla tachicardia da via accessoria nascosta. Am J Cardiol 2005; 95(7): 875-878.<\/li>\n
        • Orejarena LA, et al: Tachicardia parossistica sopraventricolare nella popolazione generale. J Am Coll Cardiol 1998; 31(1): 150-157.<\/li>\n
        • Katritsis DG, Camm AJ: Classificazione e differenziale<\/li>\n
        • diagnosi di tachicardia da rientro del nodo atrioventricolare. Europace 2006; 8(1): 29-36.<\/li>\n
        • Page RL, et al: 2015 ACC\/AHA\/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circolazione 2016; 133(14): e506-74.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          CARDIOVASC 2018; 17(3): 12-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          La tachicardia a complesso stretto \u00e8 definita da una frequenza cardiaca \u2265100 bpm e una durata del QRS di \u22640,12 secondi. Il sito di origine \u00e8 solitamente sopraventricolare. La tachicardia…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":78788,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Aritmie in emergenza ","footnotes":""},"category":[11366,11519,11308,11550],"tags":[32000,33332,33311,33323,33329,33318,24667,33327],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-337914","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-it","category-formazione-continua","category-medicina-durgenza-e-terapia-intensiva","category-rx-it","tag-ablazione-a-radiofrequenza","tag-adenosina-it","tag-aritmia-it","tag-percorso-conduttivo","tag-sindrome-di-wpw","tag-sopraventricolare","tag-tachicardia-a-complesso-stretto-it","tag-tachicardia-da-rientro-av","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-23 11:35:12","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":337919,"slug":"a-estreita-taquicardia-complexa","post_title":"A estreita taquicardia complexa","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-estreita-taquicardia-complexa\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337873,"slug":"la-taquicardia-de-complejo-estrecho","post_title":"La taquicardia de complejo estrecho","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-taquicardia-de-complejo-estrecho\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337914","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=337914"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/337914\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/78788"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=337914"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=337914"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=337914"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=337914"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}