{"id":338005,"date":"2018-05-30T02:00:00","date_gmt":"2018-05-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-del-dolore-interdisciplinare-per-i-pazienti-con-paraplegia\/"},"modified":"2018-05-30T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-30T00:00:00","slug":"terapia-del-dolore-interdisciplinare-per-i-pazienti-con-paraplegia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-del-dolore-interdisciplinare-per-i-pazienti-con-paraplegia\/","title":{"rendered":"Terapia del dolore interdisciplinare per i pazienti con paraplegia"},"content":{"rendered":"

Il dolore cronico \u00e8 il problema di salute pi\u00f9 comune riferito dai pazienti con paraplegia. A causa della presenza di diversi tipi di dolore e di meccanismi di dolore nell’ambito del modello di malattia bio-psico-sociale, la terapia del dolore in questo gruppo di pazienti rappresenta una sfida speciale.<\/strong><\/p>\n

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Il dolore cronico \u00e8 il problema di salute pi\u00f9 comune riferito dai pazienti con paraplegia. A causa della presenza di diversi tipi di dolore e di meccanismi di dolore nell’ambito del modello di malattia bio-psico-sociale, la terapia del dolore in questo gruppo di pazienti rappresenta una sfida speciale. Come dimostrano i dati recenti, questo pu\u00f2 avere successo in un team interdisciplinare. Di seguito, vengono discussi l’insorgenza, il significato e la fisiopatologia del dolore cronico nella paraplegia, nonch\u00e9 gli approcci diagnostici e terapeutici.<\/p>\n

Occorrenza e importanza<\/h2>\n

Tra i cinque problemi di salute pi\u00f9 frequentemente segnalati dai pazienti con paralisi spinale in Svizzera, il dolore \u00e8 al primo posto [1], prima dei problemi di funzionalit\u00e0 vescicale, igiene personale, svuotamento intestinale o deambulazione. Una revisione chiarisce quanto il dolore influisca in modo completo su vari livelli somatici, psicologici e sociali [2]. Per esempio, il dolore cronico pu\u00f2 persistere e peggiorare nel tempo, avere un impatto negativo sulla partecipazione alla riabilitazione e sui risultati, portare alla disabilit\u00e0 funzionale con perdita di mobilit\u00e0, ridurre la qualit\u00e0 della vita, disturbare il sonno, interferire con la partecipazione alle attivit\u00e0 quotidiane e rendere difficile il ritorno al lavoro. La presenza di dolore neuropatico nella fase iniziale, da tre a sei mesi dopo la lesione, rende probabile la persistenza di questo dolore dopo tre-cinque anni.<\/p>\n

Recenti dati svizzeri riportano un’alta prevalenza del 74% di dolore cronico nei pazienti con lesione al midollo spinale, nonch\u00e9 fattori di rischio come il sesso femminile, l’et\u00e0 avanzata, le situazioni di disagio finanziario e i problemi di salute secondari [3]. I dati di alta prevalenza sono anche in linea con i dati noti a livello internazionale, con una prevalenza del dolore nei paraplegici dell’84% [4]. Tra questi, oltre al dolore muscoloscheletrico, che mostra una prevalenza del 59%, anche il dolore neuropatico occupa una posizione elevata (dolore neuropatico a livello di lesione 41%, sotto il livello di lesione 34%). Tra i dolori muscoloscheletrici, il mal di schiena \u00e8 il pi\u00f9 comune, con una percentuale del 43-55% [5] e il dolore alla spalla con una percentuale del 35% [6]. L’alta prevalenza di spasticit\u00e0 nella paraplegia, pari al 71% [7], \u00e8 significativa a causa dei legami esistenti tra spasticit\u00e0 e dolore [8].<\/p>\n

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Classificazione del dolore nella paraplegia<\/h2>\n

Secondo la classificazione del dolore dovuto alla paraplegia aggiornata dalla Societ\u00e0 Internazionale del Midollo Spinale nel 2012, distinguiamo tra dolore nocicettivo, neuropatico, altre sindromi di dolore definite e dolore non assegnabile [9]. (Tab. 1). <\/strong>Di conseguenza, il dolore nocicettivo si divide in dolore muscolo-scheletrico dovuto a patologie muscolari, ossee o articolari, dolore viscerale dovuto a malattie e disfunzioni degli organi interni e altri dolori nocicettivi, come il mal di testa dovuto a disreflessia autonomica. Il dolore dovuto alla spasticit\u00e0 \u00e8 anche classificato come dolore nocicettivo. Nel gruppo del dolore neuropatico, si distingue tra il dolore neuropatico dovuto alla lesione del nervo, che \u00e8 direttamente correlato alla lesione del midollo spinale o alla lesione della cauda equina, da un lato, e il dolore neuropatico, che \u00e8 indipendente dalle suddette lesioni, dall’altro. I primi si dividono in dolore da lesione midollare di livello superiore e dolore da lesione midollare di livello inferiore. I dolori neuropatici indipendenti dalla paraplegia, come la sindrome del tunnel carpale, la nevralgia del trigemino, la polineuropatia diabetica, ecc. sono definiti “altri dolori neuropatici”. Le sindromi dolorose definite come la fibromialgia, la sindrome dolorosa regionale complessa o il colon irritabile sono annoverate tra le cosiddette altre sindromi dolorose. Infine, non \u00e8 sempre possibile classificare eziologicamente la sindrome del dolore. In questo caso, la sindrome del dolore viene definita “dolore non attribuibile” [9,10]. Le caratteristiche cliniche per distinguere i tipi di dolore menzionati sono mostrate nella panoramica 1<\/strong>.<\/p>\n

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Diagnosi del dolore nei paraplegici<\/h2>\n

Per una descrizione dettagliata delle fasi diagnostiche, faccia riferimento alla letteratura [10]. Come illustrato di seguito, la gestione interdisciplinare del dolore multimodale comprende anche la diagnostica del dolore integrata tra i vari team [11]. Un algoritmo diagnostico \u00e8 illustrato nella figura 1<\/strong>. Di conseguenza, chiunque sia coinvolto nella cura dei pazienti paraplegici, idealmente un medico del dolore, dovrebbe considerare la presenza di diversi tipi di dolore in base alle caratteristiche cliniche presentate nella panoramica 1<\/strong> e, in base alle diagnosi sospette di dolore nocicettivo o neuropatico, consultare le singole discipline passo dopo passo, a seconda della presentazione clinica. Dal punto di vista clinico, si devono registrare le sedi del dolore (\u00e8 utile un disegno del dolore), le informazioni sul carattere del dolore, l’intensit\u00e0 del dolore, il decorso del dolore durante il giorno e la dipendenza dall’attivit\u00e0 fisica e dalle funzioni degli organi. Alla fine, idealmente, tutti i medici e i terapisti coinvolti dovrebbero discutere insieme i risultati degli esami e formulare diagnosi che tutti i membri del team possono sostanzialmente sostenere.<\/p>\n

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Il dolore nocicettivo, come definito dall’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) [12], deriva dall’attivazione dei nocicettori a causa di un danno reale o imminente al tessuto non neuronale. Qui, a differenza del dolore neuropatico, c’\u00e8 una normale funzione del sistema somatosensoriale. A seconda del quadro clinico, i medici della riabilitazione, i chirurghi ortopedici, gli internisti, gli urologi, i fisioterapisti e i terapisti occupazionali devono essere coinvolti nella diagnosi per scoprire le cause del sistema muscolo-scheletrico, come muscoli, tendini, legamenti e ossa. Spesso \u00e8 necessaria anche una valutazione della sedia a rotelle e della sua ergonomia, compresa la posizione di seduta. Per quanto riguarda il sistema viscerale, l’esame del sistema urogenitale, del sistema intestinale e degli organi interni svolge un ruolo importante. In generale, dovrebbero essere incluse anche le tecniche di imaging.<\/p>\n

Il dolore neuropatico \u00e8 definito dalla IASP come dolore causato da una lesione o da una malattia del sistema somatosensoriale [12]. Si raccomanda uno schema di classificazione per la diagnosi del dolore neuropatico [13], che \u00e8 disponibile in forma adattata per la diagnosi del dolore neuropatico dovuto alla paraplegia [14]. In questo caso, \u00e8 richiesta la presenza di una paraplegia e di un dolore al livello o al di sotto del livello della lesione dal punto di vista anamnestico, \u00e8 richiesta l’evidenza di una lesione del midollo spinale o della cauda equina dal punto di vista dell’apparato, ed \u00e8 richiesta l’esclusione di altre cause di dolore per la diagnosi differenziale. Se sono soddisfatte solo le informazioni anamnestiche, come l’anamnesi di paraplegia e il dolore al livello della lesione o al di sotto di essa, \u00e8 presente un possibile dolore neuropatico. Se sono soddisfatti anche tutti i seguenti criteri diagnostici, come la dimostrazione di segni sensoriali positivi o negativi, l’evidenza apparenti di una lesione del midollo spinale o della cauda equina e l’esclusione di altre cause di dolore, \u00e8 presente un dolore neuropatico definito. Se sono soddisfatti solo due dei tre criteri citati, si pu\u00f2 diagnosticare solo un probabile dolore neuropatico dovuto alla paraplegia.<\/p>\n

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Come gi\u00e0 detto, il livello di lesione gioca un ruolo importante nella classificazione del dolore neuropatico nella paraplegia. Il livello neurologico della lesione \u00e8 definito come il segmento pi\u00f9 caudale del midollo spinale con sensibilit\u00e0 normale al tatto leggero e alla sensazione acuta e funzione motoria normale [15]. Di conseguenza, si parla di dolore neuropatico a livello della lesione (dolore da lesione midollare a livello) quando si verifica nel dermatoma del livello di lesione neurologica, compreso il midollo spinale. fino a tre dei dermatomi sottostanti. D’altra parte, il dolore neuropatico al di sotto del livello di lesione del midollo spinale \u00e8 un dolore che si estende per pi\u00f9 di tre dermatomi al di sotto del livello di lesione o \u00e8 generalmente al di sotto del livello di lesione. Mentre il dolore neuropatico a livello di lesione pu\u00f2 essere di origine neuropatica centrale nel caso di lesione del midollo spinale e di origine neuropatica periferica nel caso, ad esempio, di danno traumatico alla radice nervosa a livello di lesione, il dolore neuropatico al di sotto del livello di lesione \u00e8 per definizione sempre un dolore neuropatico generato a livello centrale. Il dolore neuropatico nella sindrome della cauda equina rappresenta una forma speciale, in quanto corrisponde a una causa neuropatica periferica di dolore dovuta alla lesione della radice nervosa della cauda equina ed \u00e8 quindi classificato per definizione nel gruppo del dolore neuropatico a livello di lesione, anche se l’estensione del dolore si trova oltre i tre segmenti al di sotto del livello di lesione neurologica [9]. La comparsa di dolore neuropatico dopo un anno dalla lesione o il cambiamento della sindrome dolorosa dopo un intervallo stabile, quindi eventualmente anche associato a un cambiamento dello stato neurologico, pu\u00f2 essere espressione di siringomielia o di un’altra patologia spinale. In ogni caso, la diagnostica per immagini deve essere effettuata in questo caso, se adatta, mediante risonanza magnetica (RM). Se necessario, pu\u00f2 essere necessario coinvolgere i neurochirurghi nella diagnosi. La siringomielia si verifica pi\u00f9 frequentemente dopo una media di 15 anni dal trauma, prevalentemente nei casi di paraplegia completa e a livello del rachide cervicale [16].<\/p>\n

Diagnostica neurofisiologica e strumentale<\/h2>\n

Secondo lo schema diagnostico sopra menzionato, la diagnosi di lesione del midollo spinale o della cauda equina viene fatta con la risonanza magnetica come procedura standard [17]. Qui, nella maggior parte dei casi, le lesioni possono essere rilevate sia nei pazienti con che senza dolore neuropatico dovuto alla paraplegia. In questo caso, la neurofisiologia clinica \u00e8 di secondaria importanza nella diagnosi del dolore neuropatico, poich\u00e9 anche i pazienti senza dolore neuropatico mostrano risultati patologici. Gli esami elettrofisiologici possono integrare l’esame clinico e migliorare la diagnosi di paraplegia. Questi includono i potenziali evocati somatosensoriali (SEP) come test per la funzione del midollo posteriore, i potenziali evocati laser (LEP) e i potenziali evocati termici a contatto (CHEPS) come test per la funzione del tratto spinotalamico anteriore, i potenziali evocati motori dopo la stimolazione magnetica transcranica come test per il tratto corticospinale e la risposta cutanea simpatica come test delle vie simpatiche del midollo spinale [18].<\/p>\n

Come spiegato in precedenza, la diagnosi di dolore neuropatico prevede l’esame del sistema somatosensoriale [13]. Nel caso di una lesione dubbia (ad esempio, a causa di artefatti metallici nella risonanza magnetica) o di una lesione atipica nella risonanza magnetica (lesione al di fuori delle vie sensoriali), l’uso di procedure speciali disponibili solo nei centri, come la LEP e il test sensoriale quantitativo (QST), pu\u00f2 supportare la diagnosi di dolore neuropatico dovuto alla paraplegia [19]. I test sensoriali quantitativi creano un profilo dei fenomeni sensoriali positivi e negativi [20]. Il QST ha dimostrato che lo sviluppo del dolore neuropatico dovuto alla paraplegia \u00e8 associato a un aumento della sensibilit\u00e0, come l’iperalgesia e l’allodinia da puntura di spillo [21,22], quindi il QST pu\u00f2 essere in grado di identificare i pazienti a rischio di dolore neuropatico in una fase iniziale.<\/p>\n

Per quanto riguarda i meccanismi estesi nello sviluppo del dolore neuropatico dovuto alla paraplegia, rimandiamo a [10].<\/p>\n

[24]I fattori psicologici svolgono un ruolo centrale nell’elaborazione del dolore, secondo il modello bio-psico-sociale della malattia [23]. Secondo questo, fattori come la catastrofizzazione del dolore, l’ansia legata al dolore, la tensione e l’evitamento del dolore, cos\u00ec come l’impotenza, possono portare a un’intensificazione del dolore e a una peggiore gestione del dolore. I fattori che possono ridurre l’intensit\u00e0 del dolore e migliorare la gestione del dolore includono l’autoefficacia, le strategie di gestione del dolore, la disponibilit\u00e0 al cambiamento e l’accettazione del dolore. Il coinvolgimento dei fattori citati potrebbe essere confermato anche per i pazienti con dolore cronico nella paraplegia [3,25,26]. Per valutare i fattori psicologici sopra menzionati che possono contribuire alla cronicizzazione o al mantenimento del dolore, si dovrebbe sempre condurre una valutazione psicologica in caso di sospetto. Le indicazioni di fattori psicosociali di accompagnamento rilevanti possono includere sintomi depressivi, disturbi dell’appetito, scarsa motivazione o partecipazione alle attivit\u00e0 quotidiane, indicazioni di catastrofizzazione o pregiudizio rispetto alla diagnosi del dolore, sintomi di ansia e di panico, disturbi del sonno, mancanza di sostegno familiare o indicazioni di abuso o dipendenza da alcol, droghe o farmaci [27].<\/p>\n

Approccio terapeutico multimodale interdisciplinare<\/h2>\n

In accordo con il modello bio-psico-sociale della malattia [23], si \u00e8 affermato un approccio terapeutico multimodale interdisciplinare nel trattamento del dolore cronico [11]. Ci\u00f2 implica un approccio integrato tra pi\u00f9 team, che comprende le discipline mediche, fisioterapiche, psicologiche e di altro tipo. Il fulcro di questo approccio \u00e8 costituito da riunioni regolari del team e da una comunicazione interprofessionale strutturata. Questo approccio pu\u00f2 avvenire in un contesto individuale, dove tutti i medici e i terapisti coinvolti trattano il paziente sulla base di appuntamenti individuali, oppure nell’ambito di programmi di gruppo ben consolidati. Nel migliore dei casi, un paraplegico con dolore dovrebbe essere trattato in un centro con competenze adeguate. Al contrario, un’\u00e9quipe ambulatoriale di terapisti individuali pu\u00f2 anche ottenere buoni risultati con una buona comunicazione.<\/p>\n

Poich\u00e9 il dolore si manifesta precocemente nei pazienti con paraplegia e tende a persistere, si raccomanda un trattamento precoce [28]. Un approccio terapeutico interdisciplinare \u00e8 considerato in una recente rassegna [29]. Panoramica 2<\/strong> offre una panoramica delle attuali opzioni terapeutiche che dovrebbero essere applicate in un team interdisciplinare.<\/p>\n

Terapia medica<\/h2>\n

Terapia farmacologica antinocicettiva: <\/strong>la terapia farmacologica per il dolore nocicettivo comprende analgesici non oppioidi (ad esempio, paracetamolo, metamizolo, farmaci antinfiammatori non steroidei [NSAR]) e anche oppioidi. Secondo una linea guida terapeutica per i pazienti con mal di schiena cronico senza paraplegia, tuttavia, questi farmaci sono solo un’opzione terapeutica di supporto e devono essere rivisti per quanto riguarda l’effetto e gli effetti collaterali ogni quattro settimane o per quanto riguarda la continuazione della terapia ogni tre mesi [30]. Se il dolore e la spasticit\u00e0 interagiscono, si deve anche cercare di ottimizzare la terapia della spasticit\u00e0. In caso di dolore viscerale legato all’attivit\u00e0 intestinale, si deve prendere in considerazione l’ottimizzazione dei movimenti intestinali mediante lassativi.<\/p>\n

Terapia farmacologica antineuropatica: <\/strong>la terapia farmacologica del dolore neuropatico dovuto alla paraplegia \u00e8 riassunta in una linea guida attuale [31]. In questo caso, pregabalin, gabapentin e amitriptilina sono consigliati come farmaci di prima linea, e tramadolo e lamotrigina come farmaci di seconda linea, questi ultimi solo nei casi di paraplegia incompleta. Gli oppioidi sono considerati la terapia di quarta linea (Tabella 2)<\/strong>. Se non si riesce a ottenere un successo con queste opzioni farmacologiche, \u00e8 lecito ripiegare sulle raccomandazioni terapeutiche generali della IASP (Tabella 2)<\/strong>.<\/p>\n

Gestione del dolore interventistica\/neurochirurgica:<\/strong> per il dolore neuropatico dovuto a paraplegia, le prove per procedure come la stimolazione epidurale del midollo spinale (SCS), la stimolazione cerebrale profonda (DBS), la stimolazione della corteccia motoria (MCS), la lesione della zona di ingresso della radice dorsale (DREZ) e la mielotomia sono limitate e pertanto queste opzioni non possono essere generalmente raccomandate. Nei singoli casi, \u00e8 necessario rivolgersi a centri esperti per la valutazione di tali procedure [31] (vedere anche la Panoramica 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Fisioterapia\/terapia occupazionale: <\/strong>gli approcci fisioterapici sono utilizzati principalmente nella terapia del dolore nocicettivo. A seconda del quadro clinico, gli obiettivi della fisioterapia possono essere lo sviluppo del controllo posturale, del controllo del movimento o del controllo del tronco raggiungibile, il trattamento degli squilibri muscolari e gli adattamenti al trasferimento. Ad esempio, i concetti terapeutici secondo Bobath o Vojta possono essere applicati qui. In particolare, le tecniche manuali e i trattamenti dei tessuti molli possono avere un effetto positivo. Strettamente collegato agli approcci fisioterapici \u00e8 l’adattamento ottimale della sedia a rotelle. L’obiettivo \u00e8 l’adattamento ergonomico della sedia a rotelle e dell’ambiente alle circostanze e ai requisiti individuali del paraplegico. L’ottimizzazione della posizione del sedile porta a una maggiore stabilit\u00e0 del sedile e quindi a una minore sollecitazione delle spalle, del collo e della schiena.<\/p>\n

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Psicologico:<\/strong> nella terapia psicologica del dolore, la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) \u00e8 un metodo frequentemente utilizzato per i problemi psicosociali [32]. La CBT mostra effetti positivi sul dolore e sulle variabili comportamentali nei pazienti con sindromi da dolore cronico, compreso il mal di schiena [33]. Inoltre, \u00e8 stato possibile dimostrare le influenze positive della CBT sulla salute psicologica delle persone con paralisi spinale [34]. Altre procedure possono includere, ad esempio, tecniche di rilassamento, ipnosi, metodi basati sulla mindfulness ed esercizi di psicologia positiva [35\u201337], alcuni dei quali sono stati studiati anche nella gestione del dolore per la paraplegia.<\/p>\n

Programmi interdisciplinari di terapia multimodale: <\/strong>La superiorit\u00e0 delle terapie multidisciplinari rispetto a quelle monodisciplinari \u00e8 stata riconosciuta da tempo [38]. Questi approcci terapeutici possono portare a un miglioramento del dolore e dell’umore, a un ritorno al lavoro e a una riduzione dei costi sanitari. In particolare, \u00e8 stata dimostrata l’efficacia dei programmi terapeutici interdisciplinari basati sulla terapia cognitivo-comportamentale [39]. Sono ora disponibili prove a favore di programmi interdisciplinari di gestione del dolore multimodale per i pazienti con dolore neuropatico cronico dovuto a paraplegia, che dimostrano miglioramenti nell’ansia e nella depressione, nella qualit\u00e0 del sonno, nell’intensit\u00e0 del dolore, nella disabilit\u00e0 correlata al dolore, nella partecipazione e nel coping del dolore [40\u201343].<\/p>\n

Utilizzando il nostro programma interdisciplinare di terapia del dolore multimodale per pedoni con mal di schiena cronico [44], che durava solo una settimana ma prevedeva un’alta intensit\u00e0 di trattamento di 34 ore, siamo stati in grado di dimostrare effetti positivi duraturi sulla compromissione del dolore, sulla qualit\u00e0 della vita, sulla disabilit\u00e0 legata al dolore, sulla depressione e sull’accettazione del dolore fino a un anno. Ora abbiamo istituito un programma settimanale di questo tipo per i paraplegici con dolore cronico, che \u00e8 attualmente in fase di valutazione. I punti focali di questo programma corrispondono essenzialmente a quelli degli studi sopra citati sulla paraplegia, come l’educazione medica su temi specifici della paraplegia o del dolore, la fisioterapia del dolore nocicettivo e della spasticit\u00e0, la terapia di formazione medica, la mindfulness, la terapia occupazionale per quanto riguarda la posizione seduta, l’adattamento della sedia a rotelle e l’ergonomia, nonch\u00e9 i contenuti psicologici come le basi della psicologia del dolore, l’accettazione del dolore, la gestione dello stress, la terapia di rilassamento e altri (Fig. 3)<\/strong>.<\/p>\n

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Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • A causa della presenza di diversi tipi di dolore e di meccanismi di dolore all’interno del modello bio-psico-sociale della malattia, la terapia del dolore per i pazienti con paralisi spinale rappresenta una sfida speciale.<\/li>\n
  • Secondo il modello di malattia bio-psico-sociale, nella terapia del dolore cronico si raccomanda un approccio terapeutico multimodale interdisciplinare.<\/li>\n
  • La superiorit\u00e0 delle terapie multidisciplinari rispetto a quelle monodisciplinari \u00e8 nota da tempo. In particolare, si potrebbe dimostrare l’efficacia dei programmi terapeutici interdisciplinari basati sulla terapia cognitivo-comportamentale.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Rubinelli S, Glassel A, Brach M: Dal punto di vista della persona: problemi di funzionamento percepiti dalle persone con lesioni al midollo spinale in Svizzera. J Rehabil Med. 2016; 48(2):235-243.<\/li>\n
    2. Siddall PJ: Gestione del dolore neuropatico dopo la lesione del midollo spinale: oggi e in futuro. Midollo spinale. 2009; 47(5): 352-359. Epub 2008\/11\/13.<\/li>\n
    3. Muller R, Landmann G, Bechir M, et al.: Dolore cronico, depressione e qualit\u00e0 di vita nelle persone con lesione al midollo spinale: ruolo mediatore della partecipazione. J Rehabil Med 2017; 49(6): 489-496. Epub 2017\/06\/10.<\/li>\n
    4. Siddall PJ, McClelland JM, et al: Uno studio longitudinale sulla prevalenza e le caratteristiche del dolore nei primi 5 anni dopo la lesione al midollo spinale. Dolore 2003; 103(3): 249-57. Epub 2003\/06\/07.<\/li>\n
    5. Michailidou C, Marston L, De Souza LH, Sutherland I: Una revisione sistematica della prevalenza del dolore muscoloscheletrico, della schiena e della lombalgia nelle persone con lesione al midollo spinale. Disabilit\u00e0 e riabilitazione. 2014; 36(9): 705-715. Epub 2013\/07\/12.<\/li>\n
    6. Bossuyt FM, Arnet U, et al: Dolore alla spalla nella comunit\u00e0 svizzera delle lesioni al midollo spinale: prevalenza e fattori associati. Disabilit\u00e0 e riabilitazione 2018; 40(7): 798-805. Epub 2017\/01\/14.<\/li>\n
    7. Andresen SR, Biering-Sorensen F, et al: Dolore, spasticit\u00e0 e qualit\u00e0 di vita nelle persone con lesioni traumatiche del midollo spinale in Danimarca. Midollo spinale 2016; 54(11): 973-979. Epub 2016\/11\/05.<\/li>\n
    8. Finnerup NB: Dolore neuropatico e spasticit\u00e0: conseguenze intricate della lesione del midollo spinale. Midollo spinale 2017; 11(10): 70. Epub 2017\/07\/12.<\/li>\n
    9. Bryce TN, Biering-Sorensen F, et al.: Classificazione internazionale del dolore da lesione midollare: parte I. Background e descrizione. 6-7 marzo 2009. midollo spinale 2012; 50(6): 413-417. epub 2011\/12\/21.<\/li>\n
    10. Landmann G, Chang EC, et al: [Pain in patients with paraplegia]. Dolore 2017; 31(5): 527-545. Epub 2017\/09\/25.<\/li>\n
    11. Kaiser U, Treede RD, Sabatowski R: La terapia del dolore multimodale nel dolore cronico non tumorale: standard d’oro o necessit\u00e0 di ulteriori chiarimenti? Dolore 2017; 158(10): 1853-1859.<\/li>\n
    12. Loeser JD, Treede RD: Il protocollo di Kyoto della terminologia di base del dolore IASP. Dolore 2008; 137(3): 473-477. Epub 2008\/06\/28.<\/li>\n
    13. Finnerup NB, Haroutounian S, et al: Dolore neuropatico: un sistema di classificazione aggiornato per la ricerca e la pratica clinica. Pai. 2016; 157(8):1599-1606.<\/li>\n
    14. Finnerup NB: Il dolore nei pazienti con lesione al midollo spinale. Pain 2013; 154 Suppl 1(1): S71-76. Epub 2013\/02\/05.<\/li>\n
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    18. Curt A, Ellaway PH: Neurofisiologia clinica nella prognosi e nel monitoraggio delle lesioni traumatiche del midollo spinale. Manuale di neurologia clinica 2012; 109: 63-75. Epub 2012\/10\/27.<\/li>\n
    19. Landmann G, Berger MF, et al: Utilit\u00e0 dei potenziali evocati dal laser e dei test sensoriali quantitativi nella diagnosi del dolore neuropatico da lesione del midollo spinale: uno studio su pi\u00f9 casi. Midollo spinale 2017; 55(6): 575-582. Epub 2017\/01\/25.<\/li>\n
    20. Rolke R, Magerl W, et al: Test sensoriali quantitativi: un protocollo completo per gli studi clinici. European journal of pain 2006; 10(1): 77-88. Epub 2005\/11\/18.<\/li>\n
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      InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(3): 16-24.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Il dolore cronico \u00e8 il problema di salute pi\u00f9 comune riferito dai pazienti con paraplegia. A causa della presenza di diversi tipi di dolore e di meccanismi di dolore nell’ambito…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":78052,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Il trattamento integrato come chiave del successo","footnotes":""},"category":[11519,11462,11371,11494,11550,11322],"tags":[21522,29390,33556,31356,33552,11593],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-338005","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-medicina-fisica-e-riabilitazione","category-neurologia-it","category-reumatologia-it","category-rx-it","category-traumatologia-e-chirurgia-dei-traumi","tag-dolore-neuropatico","tag-dolore-nocicettivo","tag-mielon","tag-paraplegia-it","tag-paraplegia-it-2","tag-terapia-del-dolore","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-29 07:57:45","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":338011,"slug":"terapia-interdisciplinar-da-dor-para-pacientes-com-paraplegia","post_title":"Terapia interdisciplinar da dor para pacientes com paraplegia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapia-interdisciplinar-da-dor-para-pacientes-com-paraplegia\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":337981,"slug":"terapia-interdisciplinar-del-dolor-para-pacientes-con-paraplejia","post_title":"Terapia interdisciplinar del dolor para pacientes con paraplejia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-interdisciplinar-del-dolor-para-pacientes-con-paraplejia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338005","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=338005"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/338005\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/78052"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=338005"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=338005"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=338005"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=338005"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}