{"id":338047,"date":"2018-05-22T02:00:00","date_gmt":"2018-05-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rischio-per-la-madre-e-il-bambino\/"},"modified":"2018-05-22T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-22T00:00:00","slug":"rischio-per-la-madre-e-il-bambino","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/rischio-per-la-madre-e-il-bambino\/","title":{"rendered":"Rischio per la madre e il bambino"},"content":{"rendered":"

L’anemia \u00e8 un fattore di rischio per la morbilit\u00e0 e la mortalit\u00e0 materna e fetale. L’anemia da carenza di ferro lieve e la carenza di ferro senza anemia possono essere trattate peroralmente durante la gravidanza. Per via endovenosa, Ferinject\u00ae<\/sup> viene utilizzato come standard.<\/strong><\/p>\n

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L’anemia \u00e8 la malattia pi\u00f9 comune in gravidanza e nel puerperio. L’incidenza dell’anemia nelle prime fasi della gravidanza in Svizzera \u00e8 di circa il 18,5% [1]. Fino al 6,2% ha un’anemia da carenza di ferro e il 12,3% delle donne ha un’anemia dovuta ad altre cause [1]. Nonostante il buon stato nutrizionale in Svizzera, fino al 32% di tutte le donne in gravidanza presenta una carenza di ferro a causa della riduzione del ferro immagazzinato prima della gravidanza e dell’assorbimento limitato del ferro. Un’altra importante causa di anemia sono le emoglobinopatie. La migrazione in Europa ha portato ad un aumento significativo di emoglobinopatie, talassemie e anemie infettive in Svizzera.<\/p>\n

Definizione di anemia in gravidanza e nel post-partum<\/h2>\n

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanit\u00e0 (OMS), l'”anemia in gravidanza” \u00e8 definita come emoglobina (Hb) inferiore a 110 g\/l durante tutta la gravidanza. I Centri per il Controllo delle Malattie (CDC) definiscono l'”anemia in gravidanza” come Hb inferiore a 110 g\/l nel primo e terzo trimestre e inferiore a 105 g\/l nel secondo trimestre [2]. I diversi valori soglia possono essere spiegati dall’aumento dell’emodiluizione nel secondo trimestre. Si distingue tra anemia gravidica lieve (Hb 100-110 g\/l), moderata (Hb 80-100 g\/l) e grave (Hb <80 g\/l) [2]. Secondo l’OMS, si parla di “carenza di ferro senza anemia” se il valore della ferritina \u00e8 inferiore a 15 \u03bcg\/l e il valore dell’emoglobina \u00e8 nella norma. L'”anemia post-partum” \u00e8 definita come Hb <110 g\/l nella prima settimana dopo il parto e Hb <120 g\/l dalla seconda settimana dopo il parto.<\/p>\n

Diagnostica e diagnosi differenziale<\/h2>\n

Il primo esame \u00e8 il cosiddetto emocromo. Classicamente, l’anemia viene classificata in base al volume corpuscolare medio (MCV). In termini di diagnosi differenziale, si parla di anemie microcitiche (MCV ridotto), macrocitiche (MCV aumentato) e normocitiche. Per la diagnosi differenziale dell’anemia, si devono determinare CRP, ferritina, acido folico e vitamina B12 (Fig. 1) <\/strong>. L’attuale “gold standard” per rilevare gli stati di carenza di ferro \u00e8 la determinazione dei livelli di ferritina nel plasma, che si correla bene con le riserve di ferro. Un valore di ferritina <15 \u00b5g\/l \u00e8 la prova di una carenza di ferro, indipendente dal valore di emoglobina [3,4]. Lo screening mediante determinazione della ferritina \u00e8 consigliato nel primo trimestre. Se i valori di ferritina sono nella norma, si pu\u00f2 praticamente escludere una carenza di ferro, a meno che non si sospetti contemporaneamente un’infezione. In questo caso, i livelli di ferritina possono essere falsamente normali, poich\u00e9 l’apoferritina, simile alla proteina C-reattiva, \u00e8 una proteina della fase acuta e aumenta durante le infezioni e le reazioni infiammatorie (ad esempio, nel post-operatorio). Nelle situazioni cliniche con CRP elevata, la carenza di ferro pu\u00f2 essere rilevata utilizzando il recettore solubile della transferrina (elevato). Una macrocitosi significativa (MCV di >100 fl) indica la presenza di anemia megaloblastica. La maggior parte delle anemie megaloblastiche in gravidanza sono dovute alla carenza di acido folico, mentre le anemie da carenza di vitamina B12 sono meno comuni.
\nSe c’\u00e8 una marcata microcitosi nell’emocromo, cio\u00e8 un MCV <75 fl, un MCH <25 pg o una percentuale di microciti del >15%, con ferritina normale e CRP normale, si deve eseguire la cromatografia Hb o l’elettroforesi Hb per escludere la \u03b2-talassemia e l’emoglobinopatia [5,6]. La diagnosi di \u03b2-talassemia si effettua determinando l’HbA2<\/sub>, la cui percentuale \u00e8 aumentata per compensare le catene \u03b2 mancanti (>3,5%). Allo stesso modo, la frazione HbF pu\u00f2 essere elevata (non obbligatoriamente). Tuttavia, se contemporaneamente \u00e8 presente una carenza di ferro, la percentuale di HbA2 pu\u00f2 essere inferiore. I pazienti con \u03b1-talassemia presentano una cromatografia dell’Hb normale; la diagnosi viene effettuata mediante test genetici, dopo aver escluso altre cause di anemia microcitica. Se la talassemia o l’emoglobinopatia sono note, \u00e8 necessario chiarire anche il partner per escludere il rischio di talassemia omozigote infantile ed emoglobinopatia. Se entrambi i partner sono portatori eterozigoti di talassemia o emoglobinopatia, \u00e8 indicata la diagnosi prenatale con amniocentesi o prelievo dei villi coriali.<\/p>\n

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Significato clinico<\/h2>\n

I rischi materni e fetali nel contesto dell’anemia da carenza di ferro dovrebbero essere correlati non solo al grado di anemia e all’et\u00e0 gestazionale, ma anche al grado di esaurimento delle riserve di ferro [7]. Le possibili conseguenze dell’anemia da carenza di ferro includono sintomi materni (pallore, affaticamento, spossatezza, vertigini, cefalea), riduzione dello stress cardiovascolare (palpitazioni, dispnea, ipotensione), aumento del rischio virale, infezioni batteriche e parassitarie, distacco prematuro della placenta, riduzione delle riserve di sangue al momento del parto e quindi aumento del rischio di emorragia post-partum e aumento del rischio di sintomi post-partum come stanchezza, problemi di allattamento e depressione. (Panoramica 1).<\/strong> Il feto \u00e8 a maggior rischio di restrizione della crescita intrauterina, morte amniotica intrauterina, parto pretermine, morbilit\u00e0 neonatale in generale e ritardo nello sviluppo psicomotorio e cognitivo.<\/p>\n

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Terapia dell’anemia in gravidanza<\/h2>\n

La terapia dipende dalla causa dell’anemia. In caso di carenza di ferro o di anemia lieve da carenza di ferro, i preparati orali di ferro devono rimanere il mezzo di prima scelta; tranne nei pazienti che devono essere trattati con eritropoietina o che soffrono di malattia infiammatoria cronica intestinale [8]. Nella terapia, si utilizzano soprattutto preparati orali di ferro II e ferro III. Si differenziano per la tollerabilit\u00e0, che pu\u00f2 variare da paziente a paziente. Una buona informazione sui possibili effetti collaterali e raccomandazioni precise sull’assunzione possono essere utili per migliorare la compliance, che di solito \u00e8 scarsa. Il trattamento con ferro per via orale \u00e8 poco costoso ed efficace se seguito rigorosamente e per un periodo di tempo sufficientemente lungo. Tuttavia, un lungo periodo di trattamento dovuto al basso tasso di assorbimento e la comparsa di effetti collaterali compromettono l’aderenza disciplinata a tale terapia.<\/p>\n

Se la terapia orale con ferro non ha successo o non \u00e8 tollerata dal paziente, passare al trattamento con ferro per via endovenosa. Altre indicazioni per la terapia di ferro per via endovenosa in gravidanza sono: scarsa compliance, anemia grave, necessit\u00e0 di elevati livelli di emoglobina peripartum o di un rapido aumento dell’emoglobina (et\u00e0 gestazionale avanzata, aspettativa di emorragia peripartum, ad esempio placenta praevia, distensione uterina, fibroma uterino di grandi dimensioni, coagulopatia e Testimoni di Geova) (panoramica 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Poich\u00e9 i vari studi hanno dimostrato che evitare le trasfusioni di sangue perioperatorie e postoperatorie migliora la morbilit\u00e0 e la mortalit\u00e0, la terapia con ferro per via endovenosa ad alto dosaggio deve essere sempre presa in considerazione verso la fine della gravidanza nei parti programmati con un’elevata perdita di sangue prevista (placenta praevia, placenta increta, fibromi di grandi dimensioni, ecc.)<\/p>\n

La somministrazione di ferro per via endovenosa \u00e8 controindicata nel primo trimestre. Oggi, la terapia standard di ferro per via endovenosa in gravidanza e nel post-partum \u00e8 il ferro carbossimaltosio (Ferinject\u00ae<\/sup>) [9,10]. I dati dimostrano che la somministrazione endovenosa di carbossimaltosio ferrico (Ferinject\u00ae<\/sup>) nel secondo e terzo trimestre di gravidanza \u00e8 sicura quanto il saccarosio ferroso (Venofer\u00ae<\/sup>) in termini di effetti collaterali materni ed \u00e8 meglio tollerata a dosi pi\u00f9 elevate. Reazioni di intolleranza gravi dopo il carbossimaltosio ferrico non sono state descritte in nessuno studio. Il dosaggio viene determinato in base al livello di emoglobina e al peso corporeo. Entro due settimane, l’aumento dell’emoglobina dovrebbe essere di 10-20 g\/l; se necessario, pu\u00f2 essere somministrata una seconda infusione. L’obiettivo della terapia \u00e8 un valore di emoglobina di almeno 110 g\/l. In casi particolari, la terapia con ferro pu\u00f2 essere combinata con l’eritropoietina umana ricombinante (rhEPO). Va notato che si tratta di un farmaco “off-label-use” e la copertura dei costi da parte della compagnia di assicurazione sanitaria deve essere chiarita in anticipo.<\/p>\n

Terapia dell’anemia post-partum<\/h2>\n

Il nadir del valore di Hb postpartum si raggiunge 48 ore dopo la distribuzione primaria del volume plasmatico. Fondamentalmente, la terapia dipende dalla gravit\u00e0 dell’anemia e dalle condizioni della donna in travaglio. Nell’anemia lieve (Hb 95-110 g\/l), si raccomanda una terapia di ferro perorale di circa 80-200 mg di ferro al giorno. In caso di anemia moderata (Hb 85-95 g\/l), grave (Hb <85 g\/l) e di intolleranza alla terapia di ferro perorale, si raccomanda il trattamento di ferro per via endovenosa come prima scelta. Con Hb <80 g\/l, si pu\u00f2 prendere in considerazione la somministrazione di rhEPO in aggiunta al ferro carbossimaltosio parenterale. Tuttavia, le prove dell’efficacia aggiuntiva della rhEPO in combinazione con la terapia di ferro per via endovenosa rispetto alla sola terapia di ferro per via endovenosa sono molto limitate. Se l’Hb \u00e8 <60 g\/l, si deve eseguire una trasfusione di sangue estraneo, a seconda dei sintomi clinici.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • La carenza di ferro \u00e8 la causa pi\u00f9 comune di anemia in tutto il mondo. Lo screening \u00e8 raccomandato nel primo trimestre con la determinazione della ferritina.<\/li>\n
  • Un’altra causa importante di anemia sono le emoglobinopatie genetiche. La chiarificazione della \u03b2-talassemia e dell’emoglobinopatia viene effettuata con la cromatografia dell’emoglobina o l’elettroforesi dell’emoglobina.<\/li>\n
  • L’anemia, a seconda della sua gravit\u00e0, \u00e8 un fattore di rischio significativo in termini di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 materna e fetale.<\/li>\n
  • In primo luogo, l’anemia da carenza di ferro lieve e la carenza di ferro senza anemia in gravidanza devono essere trattate con una terapia di ferro per via orale.<\/li>\n
  • Per la terapia di ferro per via endovenosa in gravidanza e nel puerperio, si utilizza il ferro carbossimaltosio standard (Ferinject\u00ae<\/sup>), che \u00e8 molto ben tollerato.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

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    1. Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C: Anemia – prevalenza e fattori di rischio in gravidanza. Eur J Intern Med 2012 Sep; 23(6): 529-533.<\/li>\n
    2. Centri per il controllo delle malattie (CDC): Criteri CDC per l’anemia nei bambini e nelle donne in et\u00e0 fertile. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38(22): 400-404.<\/li>\n
    3. Breyman C: Anemia da carenza di ferro in gravidanza. Expert Rev Obstet Gyn 2013; 8(6): 587-596.<\/li>\n
    4. Milman N: Ferro in gravidanza – Come possiamo garantire uno stato di ferro appropriato nella madre e nel bambino? Ann Nutr Metab 2011; 59: 50-54.<\/li>\n
    5. Merlo CM, Wuillemin WA: Prevalenza e cause dell’anemia in un ambulatorio di famiglia urbano. Practice 2008; 97(5): 713-718.<\/li>\n
    6. Lopez A, et al: Anemia da carenza di ferro. Lancet 2016; 387(10021): 907-916.<\/li>\n
    7. Breymann C: Anemia. In: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (eds.): Ostetricia. Springer Verlag 1999; 371-385.<\/li>\n
    8. Consiglio medico svizzero: Trattamento orale o parenterale della carenza di ferro. Rapporto del 24 ottobre 2014.<\/li>\n
    9. Breymann C, et al.: Lettera di esperti n. 48 del SGGG. Diagnosi e terapia dell’anemia da carenza di ferro in gravidanza e nel post-partum. Versione aggiornata dell’11.01.2017 (sostituisce la Lettera peritale n. 22).<\/li>\n
    10. Breymann C, et al.; sperimentatori FER-ASAP: Carbossimaltosio ferrico vs. ferro orale nel trattamento delle donne in gravidanza con anemia da carenza di ferro: uno studio internazionale, open-label, randomizzato e controllato (FER-ASAP). J Perinat Med 2017 May 24; 45(4): 443-453.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2018; 6(2): 28-32.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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