{"id":338068,"date":"2018-05-16T02:00:00","date_gmt":"2018-05-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/opzioni-di-trattamento-chirurgico-per-la-paraplegia\/"},"modified":"2018-05-16T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-16T00:00:00","slug":"opzioni-di-trattamento-chirurgico-per-la-paraplegia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/opzioni-di-trattamento-chirurgico-per-la-paraplegia\/","title":{"rendered":"Opzioni di trattamento chirurgico per la paraplegia"},"content":{"rendered":"

Una breve panoramica delle opzioni di trattamento chirurgico per le lesioni traumatiche della colonna vertebrale, i tumori spinali e le alterazioni degenerative con sintomi paraplegici.<\/strong><\/p>\n

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La paraplegia \u00e8 sempre una grande sfida per il team di trattamento interdisciplinare. Dal punto di vista chirurgico, l’obiettivo \u00e8 alleviare il midollo spinale nel modo pi\u00f9 rapido, completo e delicato possibile e, se necessario, ripristinare la stabilit\u00e0 della colonna vertebrale per creare condizioni favorevoli alla successiva riabilitazione. L’articolo offre una breve panoramica delle opzioni di trattamento chirurgico per le lesioni traumatiche della colonna vertebrale, i tumori spinali e le alterazioni degenerative con sintomi paraplegici.<\/p>\n

La paraplegia \u00e8 una paralisi derivante da un danno incompleto o completo del midollo spinale o della cauda equina, con perdita delle funzioni motorie, sensoriali e vegetative. Queste lesioni possono portare a tetra- o paraparesi (paralisi incompleta) o -plegia (paralisi completa) a seconda del livello. Inizialmente si verifica una paralisi motoria flaccida, il cosiddetto “shock spinale”, successivamente le paralisi diventano spastiche. Inoltre, ci sono disturbi della funzione urogenitale e rettale. Il danno completo al cono midollare o alla cauda equina porta alla paralisi flaccida permanente.<\/p>\n

La paraplegia \u00e8 spesso causata da un danno al midollo spinale dovuto a una lesione traumatica o a un tumore, occasionalmente anche a causa di cambiamenti degenerativi nella colonna vertebrale. Mentre le lesioni spinali traumatiche nella maggior parte dei casi portano immediatamente alla comparsa dei deficit neurologici corrispondenti, nel caso di una neoplasia, i sintomi graduali possono svilupparsi in un periodo di tempo pi\u00f9 lungo, che alla fine spesso peggiorano acutamente nel contesto dello scompenso. Lo stesso si pu\u00f2 osservare nei cambiamenti degenerativi, dove, ad esempio, una stenosi spinale cervicale di alto grado porta a sintomi paraplegici acuti dopo un trauma minore. In questi casi, \u00e8 necessario reagire rapidamente e il paziente deve essere chiarito neurologicamente e neuroradiologicamente senza indugio.<\/p>\n

Trattamento chirurgico delle lesioni paraplegiche<\/h2>\n

Gli interventi chirurgici per una sindrome paraplegica hanno due obiettivi: Da un lato, la decompressione completa del midollo spinale per evitare un deterioramento neurologico secondario e consentire un recupero migliore, dall’altro la stabilizzazione della colonna vertebrale per ripristinare la sua normale capacit\u00e0 di carico e funzione. In caso di paralisi completa, i deficit neurologici esistenti di solito non possono pi\u00f9 essere invertiti con misure chirurgiche. Anche in questo caso, tuttavia, l’instabilit\u00e0 residua dovuta allo stiramento e alla compressione del mielon pu\u00f2 causare un ulteriore danno secondario, che si manifesta clinicamente soprattutto con un livello di paralisi ascendente. Il ripristino della statica e della stabilit\u00e0 del carico della colonna vertebrale \u00e8 anche un prerequisito per una riabilitazione precoce efficace, che eviti i problemi associati alla degenza a letto prolungata, come polmonite, piaghe da decubito, decondizionamento muscolare, contratture ed eventi tromboembolici. Inoltre, una stabilizzazione riuscita pu\u00f2 spesso migliorare significativamente la situazione del dolore e ridurre la necessit\u00e0 di analgesici [1].<\/p>\n

In linea di principio, oggi si raccomanda un trattamento chirurgico precoce (livello di evidenza 2c) [2]. Dopo le cure acute, i pazienti paraplegici devono essere trasferiti il prima possibile in un istituto specializzato con la necessaria esperienza nella riabilitazione dei paraplegici.<\/p>\n

Lesioni spinali traumatiche<\/h2>\n

La paraplegia traumatica si verifica spesso in pazienti politraumatizzati che richiedono un’assistenza interdisciplinare specializzata. Le lesioni traumatiche alla colonna vertebrale possono portare direttamente alla paraplegia in caso di danno strutturale diretto al mielon da un lato, ma dall’altro i sintomi neurologici possono anche manifestarsi con un ritardo quando il midollo spinale \u00e8 danneggiato secondariamente, ad esempio a causa di instabilit\u00e0 o emorragia.<\/p>\n

La paraplegia pu\u00f2 essere classificata in base alla sua gravit\u00e0 secondo la classificazione ASIA (Tab. 1)<\/strong> [3]. Le lesioni paraplegiche incomplete (ASIA B-D) di solito richiedono un trattamento chirurgico se c’\u00e8 evidenza di compressione mielica o instabilit\u00e0. Allo stesso modo, si deve scegliere un approccio chirurgico in caso di paralisi dopo un intervallo libero, di paralisi ascendente (progressiva), di lesione spinale aperta, di instabilit\u00e0 o dislocazione ossea o disco-ligamentosa [4]. Tuttavia, non esistono raccomandazioni basate su prove. Anche gli aspetti infermieristici (ad esempio, l’agitazione o la mancanza di collaborazione in caso di lesioni craniocerebrali) devono essere inclusi nell’indicazione. Se la perfusione del mielon \u00e8 compromessa dalla compressione, per esempio da una compressione dell’arteria spinale anteriore (la cosiddetta “lesione a occhio di serpente” nella risonanza magnetica T2-pesata), la prognosi peggiora [5].<\/p>\n

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Il trattamento chirurgico viene eseguito secondo i principi della decompressione microchirurgica combinata con riduzione, raddrizzamento e stabilizzazione. Non \u00e8 necessaria la decompressione per le fratture instabili senza compressione residua delle strutture neurali, ad esempio la maggior parte delle fratture del seno. (Fig.1). <\/strong>Altrimenti, i frammenti ossei, le parti del disco intervertebrale rotte o prolassate e gli ematomi nel canale spinale vengono rimossi al microscopio chirurgico, la dura viene ricostruita se necessario, i corpi vertebrali spostati vengono ridotti e, quando possibile, fissati in modo stabile al carico per consentire una mobilizzazione precoce senza ortesi. (Fig.2). <\/strong>Il monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio con potenziali evocati (MEP e SSEP) \u00e8 ora spesso utilizzato come standard, ma un possibile beneficio \u00e8 ancora controverso in letteratura [6]. In passato, la colonna vertebrale cervicale veniva trattata principalmente dalla parte anteriore con l’osteosintesi a placche e la colonna vertebrale toracica e lombare veniva stabilizzata dalla parte dorsale con un sistema di fissatori, ma oggi la tecnica chirurgica dipende dalla localizzazione e dall’estensione del danno. Gli approcci combinati anteriori e dorsali stanno diventando sempre pi\u00f9 comuni.<\/p>\n

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Tumori spinali<\/h2>\n

I tumori possono distruggere direttamente il midollo spinale (tumori intramidollari, ad esempio ependimomi o astrocitomi), danneggiarlo aumentando la pressione (per lo pi\u00f9 tumori intraspinali extramidollari, ad esempio meningiomi, schwannomi o metastasi) o influenzarlo causando instabilit\u00e0 o frattura patologica del corpo vertebrale (per lo pi\u00f9 tumori a crescita osteolitica dello scheletro assiale, come le metastasi). In tutti questi casi, si possono sviluppare sintomi paraplegici acuti, subacuti o in lento aumento. Spesso, quando il tumore cresce lentamente, i pazienti non notano quasi alcun disagio per molto tempo, perch\u00e9 il mielon viene spostato e compresso lentamente e pu\u00f2 adattarsi. Non appena raggiunge il limite della sua capacit\u00e0 di compensazione, si verificano rapidamente deficit gravi fino alla para- o tetraplegia.<\/p>\n

Le opzioni terapeutiche disponibili dipendono dal tipo, dalla posizione e dal comportamento di crescita del tumore. Anche la situazione generale del paziente deve essere presa in considerazione quando si pianifica la terapia. In linea di principio, si dovrebbe puntare a un’operazione che preservi la funzione. Si devono evitare ulteriori deficit neurologici causati dalla terapia. Nel caso dei tumori toracici, le radici nervose segmentarie possono essere sacrificate, se necessario, a favore della radicalit\u00e0, poich\u00e9 in questo caso il risultato \u00e8 solo la perdita di sensibilit\u00e0 in aree circoscritte. Le procedure cervicali e lombari sono solitamente vietate. Qui si cercher\u00e0 di lasciare intatte le strutture neurali, anche se si dovranno fare dei sacrifici in termini di radicalit\u00e0. Lo sviluppo interdisciplinare di un concetto di terapia multimodale (oncologia, neurochirurgia, ortopedia, radio-oncologia, patologia) \u00e8 di importanza centrale.<\/p>\n

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I tumori intraspinali possono di solito essere operati con approcci microchirurgici per preservare la stabilit\u00e0 (Fig. 3).<\/strong> Per i tumori intramidollari, si esegue una mielotomia con successiva resezione microchirurgica. Il miglioramento delle tecniche di neuromonitoraggio pu\u00f2 essere utile per risparmiare le strutture critiche durante l’intervento chirurgico [7]. Per i tumori extramidollari, la lesione viene visualizzata dal polo craniale a quello caudale, ridotta centralmente di volume con un aspiratore a ultrasuoni e poi devascolarizzata circolarmente e sezionata. Nel caso di tumori che coinvolgono il corpo vertebrale e le strutture paraspinali, si deve decidere se questi possono essere resecati in modo curativo nel tessuto sano. Questa cosiddetta resezione oncologica ‘in blocco’ deve essere mirata nel caso di tumori spinali maligni primari, come i sarcomi o le metastasi solitarie di tumori primari prognosticamente favorevoli. Questo spesso richiede una cosiddetta operazione a 360\u00b0 con accesso combinato dorsale e ventrale e successiva ricostruzione e stabilizzazione della colonna vertebrale [8]. Se questo non \u00e8 possibile o consigliabile, per esempio in caso di crescita diffusa con infiltrazione delle strutture neurali (Fig. 4) <\/strong>o in caso di situazione complessiva palliativa, il midollo spinale viene sollevato chirurgicamente e il tessuto tumorale viene resecato, se possibile. Se la stabilit\u00e0 della colonna vertebrale \u00e8 compromessa o in pericolo a causa dell’arrosione delle strutture ossee, si esegue contemporaneamente la stabilizzazione (Fig. 5) <\/strong>. Successivamente, si cerca di controllare il tumore con la radio e\/o la chemioterapia. I moderni impianti in carbonio\/PEEK, che causano pochi artefatti alla risonanza magnetica e alla TAC, facilitano il follow-up e la successiva radioterapia.<\/p>\n

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Cambiamenti degenerativi<\/h2>\n

Le alterazioni degenerative della colonna vertebrale sono comuni, ma nel complesso solo raramente responsabili della paraplegia. Di solito vengono diagnosticati e trattati prima che si verifichi una compressione midollare di alto grado. Tuttavia, ad esempio, nel caso di un’ernia del disco di grandi dimensioni con compressione del mielon (Fig. 6) <\/strong>o della cauda equina, cos\u00ec come nel caso di una stenosi preesistente del canale spinale cervicale in combinazione con un trauma (Fig. 6), un’<\/strong> instabilit\u00e0 o un’ernia del disco pi\u00f9 piccola, possono verificarsi sintomi paraplegici acuti. Nei pazienti pi\u00f9 anziani, le sindromi paraplegiche possono essere dovute a un trauma aggiuntivo, spesso solo lieve, in un canale spinale cervicale degenerativamente ristretto, senza la presenza di lesioni ossee [9]. In questi casi, che rappresentano circa il 10% di tutte le lesioni del midollo spinale, la decisione di una terapia conservativa o chirurgica deve essere presa individualmente per ogni paziente; non esistono algoritmi di trattamento basati sull’evidenza [10]. In particolare, anche il momento ottimale per l’intervento chirurgico non \u00e8 chiaro, anche se studi isolati hanno dimostrato i benefici di una rapida decompressione delle strutture neurali [11]. Sfortunatamente, nei pazienti anziani sono comuni corsi prolungati e cronici.<\/p>\n

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Prospettiva<\/h2>\n

Non \u00e8 ancora possibile influenzare il danno al mielon causato dalla compressione o dalla lacerazione con un intervento chirurgico. Qui entra in gioco la riabilitazione, che ha compiuto progressi significativi nell’ultimo decennio. In particolare, \u00e8 stata riconosciuta l’importanza della riabilitazione precoce. La capacit\u00e0 rigenerativa e la plasticit\u00e0 del midollo spinale sono oggi oggetto di un’intensa attivit\u00e0 di ricerca. La comprensione dei meccanismi che controllano i processi di riparazione nel sistema nervoso centrale \u00e8 migliorata notevolmente negli ultimi 20 anni. In particolare, la proteina inibitoria della crescita nervosa Nogo-A e il suo recettore NgR1, ma anche altri meccanismi, limitano la capacit\u00e0 rigenerativa del sistema nervoso centrale. Per superare queste limitazioni sono stati sviluppati diversi approcci sperimentali [12]. Se fosse possibile influenzare favorevolmente il potenziale rigenerativo del mielon dopo la lesione, questo migliorerebbe significativamente la prognosi di molti pazienti. Un’altra promettente area di ricerca riguarda la terapia con le cellule staminali. La sostituzione delle cellule nervose e gliali perse e il recupero funzionale possono essere ottenuti con il trapianto chirurgico di cellule staminali o progenitrici di varia origine, come il tessuto fetale umano, le linee cellulari geneticamente modificate e le cellule staminali embrionali o somatiche (adulte) [13]. Un recente studio multicentrico, sempre in Svizzera, con trapianto intramidollare di cellule staminali neurali multipotenti umane in pazienti con lesioni del midollo spinale cervicale e toracico, ha dimostrato che questo metodo \u00e8 sicuro e pu\u00f2 essere eseguito senza il rischio di deterioramento neurologico, anche se i risultati a lungo termine sono ancora in sospeso [14]. Oltre alla ricerca di base, anche la ricerca traslazionale deve essere ulteriormente ampliata, al fine di sviluppare nuovi e promettenti metodi terapeutici per questi pazienti gravemente compromessi.<\/p>\n

Messaggio da portare a casa<\/h2>\n
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  • Il trattamento chirurgico delle lesioni paraplegiche mira a rimuovere microchirurgicamente la compressione delle strutture neurali che ancora esiste nella maggior parte dei casi e, se necessario, a ripristinare la stabilit\u00e0 della colonna vertebrale.<\/li>\n
  • Le lesioni paraplegiche incomplete con compressione residua, l’insorgenza della paralisi dopo un intervallo libero, i deficit neurologici ascendenti e le lesioni spinali instabili o aperte richiedono solitamente un trattamento chirurgico.<\/li>\n
  • Il ripristino chirurgico della stabilit\u00e0 e della funzione della colonna vertebrale \u00e8 un prerequisito per una rapida mobilizzazione nel corso della successiva riabilitazione.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Holtz A, Levy R: Lesione del midollo spinale. Oxford University Press 2010; ISBN 978-0-19-970681-5.<\/li>\n
    2. Fehlings MG, Tetreault LA, et al: Una linea guida di pratica clinica per la gestione della lesione midollare acuta: introduzione, motivazione e ambito. Global Spine J 2017; 7(3 Suppl): 84S-94S.<\/li>\n
    3. Kirshblum SC, Waring W, et al: Riferimento per la revisione 2011 degli Standard Internazionali per la Classificazione Neurologica delle Lesioni al Midollo Spinale. J Spinal Cord Med 2011; 34(6): 547-554.<\/li>\n
    4. Charles YP, Steib JP: Gestione delle fratture della colonna vertebrale toracolombare con disturbi neurologici. Orthop Traumatol Surg Res 2015; 101(1 Suppl): S31-40.<\/li>\n
    5. Mizuno J, Nakagawa H, et al: Studio clinicopatologico dell’aspetto “occhio di serpente” nella mielopatia compressiva del midollo spinale cervicale. J Neurosurg. 2003; 99(2 Suppl): 162-168.<\/li>\n
    6. Hadley MN, Shank CD, et al: Linee guida per l’uso del monitoraggio elettrofisiologico per la chirurgia della colonna vertebrale umana e del midollo spinale. Neurochirurgia 2017; 81(5): 713-732.<\/li>\n
    7. Deletis V, Seidel K, et al: Identificazione intraoperatoria del tratto corticospinale e della colonna dorsale del midollo spinale mediante stimolazione elettrica. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018; doi: 10.1136\/jnnp-2017-317172 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    8. Dea N, Gokaslan Z, et al: Oncologia della colonna vertebrale – Tumori primari della colonna vertebrale. Neurochirurgia 2017; 80(3S): 124-130.<\/li>\n
    9. Weingarden SI, Graham PM, et al: Cadute con conseguente lesione del midollo spinale: modelli ed esiti in una popolazione anziana. Paraplegia 1989; 27: 423-427.<\/li>\n
    10. Epstein NE, Hollingsworth R: Diagnosi e gestione della lesione traumatica del midollo spinale cervicale centrale: una revisione. Surg Neurol Int. 2015; 6(Suppl 4): 140-153.<\/li>\n
    11. Fehlings MG et al: Decompressione precoce rispetto a quella ritardata per la lesione traumatica del midollo spinale cervicale: risultati del Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 2012; 7(2): e32037.<\/li>\n
    12. Filli L, Schwab ME: La strada accidentata verso la traduzione nella riparazione del midollo spinale. Ann Neurol 2012; 72(4): 491-501.<\/li>\n
    13. Andres RH, Meyer M, et al.: Neuroscienze riparative: concetti e prospettive. Swiss Med Wkly 2008; 138(11-12): 155-172.<\/li>\n
    14. Levi AD, Okonkwo DO, et al: Sicurezza emergente del trapianto intramidollare di cellule staminali neurali umane nella lesione cronica del midollo spinale cervicale e toracico. Neurochirurgia 2018; 82(4): 562-575.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(3): 4-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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