{"id":338105,"date":"2018-05-08T08:33:31","date_gmt":"2018-05-08T06:33:31","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pensieri-sullottimizzazione-dello-screening-del-cancro-alla-prostata\/"},"modified":"2018-05-08T08:33:31","modified_gmt":"2018-05-08T06:33:31","slug":"pensieri-sullottimizzazione-dello-screening-del-cancro-alla-prostata","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/pensieri-sullottimizzazione-dello-screening-del-cancro-alla-prostata\/","title":{"rendered":"Pensieri sull’ottimizzazione dello screening del cancro alla prostata"},"content":{"rendered":"

Lo screening del PSA riduce la mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata. Tuttavia, sono indicate misure per ottimizzare i programmi di screening. La parola chiave \u00e8 “screening pi\u00f9 intelligente”.<\/strong><\/p>\n

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Lo screening del PSA \u00e8 stato per anni uno degli argomenti pi\u00f9 discussi nell’ambito dello screening del cancro alla prostata, soprattutto perch\u00e9 i grandi studi “European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer” (ERSPC) e “Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO) hanno fornito risultati a prima vista contraddittori e quindi la validit\u00e0 dello screening del PSA \u00e8 stata messa in discussione. Tuttavia, lo studio ERSPC, condotto anche in Svizzera, ha confermato una riduzione della mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata attraverso lo screening e ha quindi aperto la strada allo screening del PSA adattato al rischio individuale.<\/p>\n

Panoramica<\/h2>\n

Sulla base del lavoro pionieristico di Catalona, l’antigene prostatico specifico (PSA) viene utilizzato per la diagnosi precoce del carcinoma prostatico (PCa) dal 1991. Come previsto, questo ha portato a un aumento delle nuove diagnosi di PCa, ma alcuni uomini sono stati anche sottoposti a diagnosi e terapie invasive non necessarie, anche se probabilmente non avrebbero mai dovuto sopportare le conseguenze negative dell’avanzamento del PCa nel corso della loro vita. D’altra parte, l’incidenza del PCa metastatico e, di conseguenza, la mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata si sono dimezzate negli Stati Uniti nell’arco di sette anni, il che \u00e8 stato attribuito in modo dimostrabile alla diagnosi precoce basata sul PSA. Tuttavia, nel “Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial” (PLCO) [1] pubblicato nel 2009 con oltre 75.000 soggetti, non \u00e8 stato possibile dimostrare alcun vantaggio rilevante in termini di sopravvivenza dei partecipanti alla coorte di screening rispetto ai partecipanti non sottoposti a screening. Di conseguenza, nel 2012 la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) si \u00e8 espressa contro lo screening del PSA a livello nazionale negli Stati Uniti, soprattutto a causa delle conseguenze negative dello screening, come la sovradiagnosi e il sovratrattamento. Nonostante le gravi carenze dello studio PLCO [2], questa raccomandazione \u00e8 stata adottata dal Consiglio medico svizzero. Un recente studio di Shoag et al. Una rianalisi pubblicata [3] della metodologia dello studio PLCO, tuttavia, ha mostrato che in oltre il 90% dei pazienti nel braccio di controllo era gi\u00e0 stato eseguito un test del PSA prima o durante i primi cinque anni del periodo di studio, rendendo il confronto con il braccio di screening privo di significato. A posteriori, una valutazione dell’efficacia dello screening del PSA da parte dello studio PLCO non \u00e8 quindi possibile a causa di questo grave errore metodologico. Il pi\u00f9 grande studio europeo sullo screening del PSA, lo “European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer” (ERSPC) [4] con oltre 180.000 pazienti, invece, mostra una metodologia solida e giunge a una conclusione diversa dopo un periodo di 13 anni. Infatti, con una crescente significativit\u00e0 statistica, \u00e8 stata dimostrata una riduzione della mortalit\u00e0 specifica per carcinoma del 21% [4]. Inoltre, il Numero Necessario per Invitare (NNI) e il Numero Necessario per Rilevare (NND) sono diminuiti come previsto, rispettivamente a 27 e 781, con il progredire del follow-up. Tuttavia, la riduzione della mortalit\u00e0 specifica per cancro \u00e8 anche associata – a seconda del protocollo di screening utilizzato – a una sovradiagnosi del 27-56% [5]. Le conseguenze del conseguente sovratrattamento, come l’impotenza e l’incontinenza, possono essere un peso per i pazienti. Diversi lavori basati sui dati ERSPC hanno analizzato questi vantaggi e svantaggi dello screening basato sul PSA e hanno mostrato un guadagno complessivo in anni di vita aggiustati per la qualit\u00e0 della vita (QUALYs). A causa dei risultati contrastanti degli studi ERSPC e PLCO, l’impatto dello screening del PSA sulla mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata \u00e8 stato valutato sulla base dei dati ERSPC e PLCO da Tsodikov et al. [6] analizzato di nuovo. In questo caso, \u00e8 stata eseguita un’analisi di regressione di Cox classificata in base all’et\u00e0 e allo studio, e sono stati calcolati anche i cosiddetti “tempi medi” (MLT) sulla base di dati non elaborati e di tre modelli di carcinoma prostatico per la diagnosi e la progressione della malattia. Ci\u00f2 ha portato alla conclusione che nell’ERSPC e nel PLCO, si poteva prevedere una riduzione della mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata tra il 25% e il 30% e tra il 27% e il 32%, rispettivamente, nel gruppo di screening rispetto al gruppo di controllo. La valutazione congiunta ha quindi dimostrato una riduzione della mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata in entrambi gli studi.<\/p>\n

Recentemente, Martin et al. hanno pubblicato i risultati del pi\u00f9 grande studio di screening finora condotto, con oltre 400.000 pazienti. [7] pubblicato. Dopo un follow-up mediano di dieci anni, a differenza dello studio ERSPC, non \u00e8 stata evidenziata una riduzione significativa della mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata nel gruppo di intervento. Inoltre, nel gruppo di screening \u00e8 stato diagnosticato il 19% in pi\u00f9 e una percentuale maggiore (45% rispetto al 35%) di tumori ben differenziati (Gleason \u22646) e quindi meno aggressivi che non richiedono inizialmente un trattamento, tra i pazienti pi\u00f9 giovani in generale. Va inoltre sottolineato che lo screening in questa popolazione \u00e8 stato effettuato a “bassa intensit\u00e0”, cio\u00e8 con un solo test del PSA. Questo, cos\u00ec come un test del PSA eseguito pi\u00f9 volte nel tempo, porta a una sovradiagnosi, ma senza benefici come la riduzione della mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata. In questo contesto, un test del PSA una tantum non sembra avere senso. Anche nello Studio di G\u00f6teborg, \u00e8 stato possibile ottenere un effetto positivo sulla mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata solo attraverso lo screening organizzato [8]. Pertanto, la questione ora \u00e8 come ottimizzare i protocolli di screening per ridurre al minimo i danni potenziali della sovradiagnosi e del sovratrattamento e le loro conseguenze.<\/p>\n

Ottimizzazione del calcolo del rischio<\/h2>\n

Esistono gi\u00e0 approcci promettenti per migliorare la specificit\u00e0 del solo screening del PSA. Parametri come l’et\u00e0 del paziente, il volume della prostata, un’anamnesi familiare positiva e i risultati dell’esame digito-rettale potrebbero essere identificati come fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo del PCa e sono gi\u00e0 utilizzati in vari calcolatori di rischio per una stratificazione raffinata del rischio. Tuttavia, il valore informativo dei calcolatori di rischio al di fuori della rispettiva popolazione di studio \u00e8 limitato, poich\u00e9 questi modelli sono spesso basati su coorti di pazienti piccole e omogenee. Il calcolatore di rischio SWOP\/ERSPC Rotterdam deve essere evidenziato in questo contesto. Grazie ai suoi dati chiave con una popolazione rappresentativa, la sua superiore accuratezza predittiva rispetto ad altri modelli di rischio \u00e8 stata confermata in diversi studi comparativi. Sulla base dei dati svizzeri dello studio ERSPC, \u00e8 stata recentemente sviluppata l’applicazione “Aarau ProstateCheck App”. Oltre alle variabili note, questo include anche il PSA libero nel calcolo del rischio ed \u00e8 stato quindi in grado di aumentare ulteriormente l'”area sotto la curva” (AUC), cio\u00e8 l’accuratezza della previsione.<\/p>\n

Intervalli di follow-up prolungati e indicazioni restrittive per la biopsia<\/h2>\n

In molti pazienti degli studi di screening \u00e8 stato misurato un valore di PSA inferiore a 3 \u03bcg\/l. \u00c8 noto che i livelli di PSA al basale sono un forte predittore di mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata negli uomini di et\u00e0 pari o superiore a 45 anni. Pertanto, in questi pazienti, \u00e8 possibile aumentare in modo sicuro gli intervalli dei controlli di follow-up del PSA per ridurre i costi e aumentare il comfort del paziente. A seconda della rispettiva costellazione di rischio, si pu\u00f2 offrire un intervallo di controllo di follow-up del PSA individuale fino a otto anni. Utilizzando la parte diagnostica di “Aarau ProstateCheck App” per i valori di PSA >3 \u03bcg\/l e a seconda del cut-off di rischio, \u00e8 possibile ridurre ulteriormente le misure diagnostiche. Inoltre, l’indicazione per una punch biopsy prostatica pu\u00f2 essere fatta in modo pi\u00f9 mirato. Con un cut-off di rischio raccomandato dell’11%, le misure invasive possono gi\u00e0 essere ridotte del 17% senza perdere tumori clinicamente rilevanti. Se il rischio \u00e8 >11%, si consiglia di eseguire prima l’imaging della prostata, preferibilmente con la risonanza magnetica multiparametrica (mpMRI). Se la diagnostica per immagini rileva una lesione maligna (classificata come PIRADS \u22653), per ulteriori chiarimenti sarebbe indicata una biopsia di fusione MRI-TRUS [9]. Un’altra misura per contrastare il problema del sovratrattamento \u00e8 l’osservazione controllata (sorveglianza attiva). Si tratta di una forma di terapia adeguata per i pazienti con un’aspettativa di vita superiore a dieci anni e con un rischio molto basso di progressione del tumore, cio\u00e8 entit\u00e0 tumorale ben differenziata (punteggio Gleason 3+3), volume tumorale ridotto e valore del PSA <10 \u03bcg\/l.<\/p>\n

Il futuro dello screening del cancro alla prostata<\/h2>\n

Negli ultimi anni, c’\u00e8 stata un’intensa ricerca di nuovi biomarcatori. Sono stati introdotti sul mercato diversi strumenti come il punteggio 4K o il Prostate Health Index, ma non sono mai riusciti ad affermarsi rispetto al test PSA convenzionale. Un nuovo approccio perseguito in Svezia \u00e8 l’integrazione dei biomarcatori sierici in combinazione con i dati genetici sotto forma di polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) nel calcolo del rischio. Nei pazienti con un valore di PSA di >3 \u03bcg\/l e una determinata indicazione per la biopsia prostatica, il modello STHLM-III \u00e8 stato in grado di ridurre il numero di biopsie necessarie del 32% rispetto a un test PSA convenzionale con la stessa sensibilit\u00e0, risparmiando cos\u00ec potenzialmente il 44% delle biopsie con un risultato istologico benigno. Quali altre misure possono contribuire a migliorare il rapporto danni-benefici di un programma di screening? I risultati a lungo termine dello Studio PIVOT [10] hanno dimostrato che solo i pazienti con un’aspettativa di vita superiore a dodici anni beneficiano della terapia attiva sotto forma di prostatectomia. Purtroppo, questo studio presentava numerose lacune metodologiche. Lo studio SPCG-4, di qualit\u00e0 impeccabile a questo scopo, \u00e8 stato in grado di dimostrare chiaramente il beneficio della terapia attiva, soprattutto negli uomini di et\u00e0 inferiore ai 65 anni. I risultati intermedi dello studio PROTECT, pubblicati di recente, non hanno mostrato alcuna differenza di mortalit\u00e0 tra prostatectomia, radioterapia e osservazione attiva per il PCa a basso rischio, ma quest’ultimo gruppo presentava un numero due volte superiore di PCa avanzati e metastatici. Questi risultati indicano che la sorveglianza attiva \u00e8 un’opzione valida per il PCa a basso rischio. Tuttavia, la corretta selezione dei pazienti \u00e8 una sfida.<\/p>\n

Tuttavia, gli uomini di et\u00e0 superiore ai 70 anni, sebbene probabilmente beneficino meno della terapia attiva, rimangono il gruppo pi\u00f9 rappresentato negli screening. Pertanto, per minimizzare ulteriormente le conseguenze negative dello screening, in ultima analisi solo gli uomini dovrebbero essere sottoposti allo screening e al trattamento attivo, se questo comporta un beneficio in termini di sopravvivenza. L’applicazione di misure diagnostiche migliorate, come la mpMRI, nel contesto dello screening del cancro alla prostata \u00e8 anche oggetto di studi attuali su larga scala, tra l’altro in Svezia e in Finlandia, soprattutto in considerazione del fatto che la determinazione del PSA nella fascia bassa ha una sensibilit\u00e0 insufficiente per il PCa clinicamente rilevante.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • La riduzione della mortalit\u00e0 specifica per cancro alla prostata attraverso lo screening del PSA \u00e8 stata dimostrata. Sono necessarie misure per ottimizzare il rapporto danni-benefici di un programma di screening.<\/li>\n
  • Lo “screening pi\u00f9 intelligente” con i calcolatori di rischio ottimizzati consente di ottenere intervalli di progressione adeguati al rischio e di ridurre le biopsie prostatiche non necessarie, senza perdere carcinomi prostatici clinicamente rilevanti.<\/li>\n
  • La sorveglianza attiva offre una valida alternativa al trattamento attivo per i pazienti a basso rischio di progressione.<\/li>\n
  • Per la diagnosi precoce del PCa, la mpMRI della prostata e la cosiddetta biopsia del moncone prostatico con risonanza magnetica\/ultrasuoni sono sempre pi\u00f9 accettate.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Andriole GL, et al: Lo screening del cancro alla prostata nello studio randomizzato Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: risultati sulla mortalit\u00e0 dopo 13 anni di follow-up. J Natl Cancer Inst 2012; 104(2): 125-132.<\/li>\n
    2. Kwiatkowski M, et al.: Commento sulla bozza di raccomandazione della US Preventive Services Task Force sullo screening del cancro alla prostata. Eur Urol 2012; 61(4): 851-854.<\/li>\n
    3. Shoag JE, Mittal S, Hu JC: Rivalutazione dei tassi di test del PSA nello studio PLCO. N Engl J Med 2016; 374(18): 1795-1796.<\/li>\n
    4. Schroder FH, et al: Screening e mortalit\u00e0 per cancro alla prostata: risultati dello Studio europeo randomizzato sullo screening per il cancro alla prostata (ERSPC) a 13 anni di follow-up. Lancet 2014; 384(9959): 2027-2035.<\/li>\n
    5. Draisma G, et al: Tempi di attesa e sovradiagnosi nello screening dell’antigene prostatico specifico: importanza dei metodi e del contesto. J Natl Cancer Inst 2009; 101(6): 374-383.<\/li>\n
    6. Tsodikov A, et al: Riconciliare gli effetti dello screening sulla mortalit\u00e0 per cancro alla prostata negli studi ERSPC e PLCO. Ann Intern Med 2017; 167(7): 449-455.<\/li>\n
    7. Martin RM, et al: Effetto di un intervento di screening a bassa intensit\u00e0 basato sul PSA sulla mortalit\u00e0 per cancro alla prostata: lo studio clinico randomizzato CAP. JAMA 2018; 319(9): 883-895.<\/li>\n
    8. Arnsrud Godtman R, et al: Test opportunistici rispetto allo screening organizzato dell’antigene prostatico specifico: esito dopo 18 anni nello studio randomizzato di Goteborg sullo screening del cancro alla prostata basato sulla popolazione. Eur Urol 2015; 68(3): 354-360.<\/li>\n
    9. Ahmed HU, et al: Accuratezza diagnostica della risonanza magnetica multiparametrica e della biopsia TRUS nel cancro alla prostata (PROMIS): uno studio di conferma convalidante accoppiato. Lancet 2017; 389(10071): 815-822.<\/li>\n
    10. Wilt TJ, et al: Prostatectomia radicale rispetto all’osservazione per il cancro alla prostata localizzato. N Engl J Med 2012; 367(3): 203-213.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGIA ED EMATOLOGIA 2018; 6(2): 11-13.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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