{"id":338107,"date":"2018-05-09T02:00:00","date_gmt":"2018-05-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/riconoscere-in-anticipo-agire-bene\/"},"modified":"2018-05-09T02:00:00","modified_gmt":"2018-05-09T00:00:00","slug":"riconoscere-in-anticipo-agire-bene","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/riconoscere-in-anticipo-agire-bene\/","title":{"rendered":"Riconoscere in anticipo, agire bene"},"content":{"rendered":"

La terapia precoce \u00e8 fondamentale per l’insufficienza renale acuta, che in linea di principio \u00e8 reversibile. Inoltre, la prevenzione e un adeguato follow-up dopo il ricovero sono tra i capisaldi di una buona gestione nella pratica.<\/strong><\/p>\n

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L’insufficienza renale acuta (ANV) \u00e8 un deterioramento della funzione renale che si verifica nell’arco di ore o giorni ed \u00e8 reversibile in linea di principio. Il sintomo principale \u00e8 un rapido aumento della creatinina sierica con possibile oliguria\/anuria. Oltre all’aumento delle sostanze urinarie, si verificano anche disturbi degli elettroliti, dell’equilibrio acido-base e dello stato di volume. L’estensione dell’ANV pu\u00f2 portare alla necessit\u00e0 di dialisi [1].<\/p>\n

L’ANV si verifica fino al 25% dei pazienti in condizioni critiche ed \u00e8 associata a un esito negativo (aumento della mortalit\u00e0, ospedalizzazione prolungata, insufficienza renale cronica a lungo termine). L’ANV non \u00e8 solo un problema importante per i medici curanti in ospedale, ma rappresenta anche una sfida nella pratica, poich\u00e9 il medico di base ha un ruolo decisivo nella diagnosi precoce e nella prevenzione dell’ANV grave [1].<\/p>\n

Nel 2004, le diverse definizioni di ANV che esistevano fino a quel momento sono state sostituite dai criteri RIFLE. L’acronimo RIFLE sta per Risk, Injury, Failure, Loss e ESRD (end stage renal disease). Nel 2007, il termine “insufficienza renale acuta” \u00e8 stato abbandonato a favore del termine “lesione renale acuta” (AKI). Inoltre, la stadiazione \u00e8 stata nuovamente adattata (Tab. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n

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Eziologia<\/h2>\n

Le cause dell’ANV possono essere suddivise in tre gruppi: la cosiddetta insufficienza renale prerenale, intrarenale e postrenale [3]. L’ANV prerenale \u00e8 la pi\u00f9 comune e rappresenta circa il 70%.<\/p>\n

L’ANV prerenale<\/em> \u00e8 di solito una malattia acuta in cui l’ipovolemia, l’ipotensione o gli effetti collaterali dei farmaci portano a una riduzione della perfusione renale con conseguente calo della velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare e conseguente aumento di urea e creatinina e diminuzione della diuresi. A seconda della durata e della gravit\u00e0 del disturbo della perfusione renale, pu\u00f2 verificarsi anche la necrosi tubulare [4].<\/p>\n

L’ANV postrenale<\/em> \u00e8 presente nel 5-10% dei casi. Ci\u00f2 si verifica quando c’\u00e8 un’ostruzione nel tratto urinario, come l’ostruzione al deflusso del tratto urinario superiore, la ritenzione urinaria nel contesto dell’iperplasia prostatica o altri disturbi dello svuotamento della vescica [4].<\/p>\n

L’ANV renale<\/em> \u00e8 relativamente rara e il rischio di danno renale irreversibile \u00e8 maggiore in assenza di una diagnosi precoce. Di solito si tratta di malattie dei vasi renali, dei glomeruli, dei tubuli o dell’interstizio, come la glomerulonefrite acuta, la vasculite o la nefrite interstiziale, oltre al coinvolgimento dei reni in malattie sistemiche [4].<\/p>\n

La Tabella 2<\/strong> riassume le cause di insufficienza renale acuta e la loro frequenza di nuovo [5].<\/p>\n

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Fattori di rischio<\/h2>\n

Ci sono diversi fattori di rischio noti che aumentano la probabilit\u00e0 che si verifichi l’ANV. I fattori di rischio pi\u00f9 comuni includono l’insufficienza renale cronica preesistente, l’ipertensione arteriosa, il diabete mellito, le malattie cardiache, l’insufficienza epatica e l’et\u00e0 avanzata. I fattori di rischio acuti includono la carenza di volume, l’ipotensione marcata, le infezioni, l’emolisi, la rabdomiolisi e i farmaci nefrotossici. Di solito ci sono diversi fattori di rischio che favoriscono l’insorgenza dell’ANV [6,7].<\/p>\n

Sintomi<\/h2>\n

Spesso, la diagnosi di insufficienza renale \u00e8 un risultato incidentale dovuto a una creatinina elevata nel laboratorio di routine. Nella pratica clinica, \u00e8 fondamentale sapere se l’insufficienza renale \u00e8 acuta o cronica, per coordinare ulteriori chiarimenti e terapie. A seconda della gravit\u00e0 dell’insufficienza renale acuta e dell’eziologia, ci sono sintomi clinici che indicano l’insufficienza renale. In un’eziologia prerenale, di solito c’\u00e8 ipotensione, tendenza all’ortostatismo e oliguria. Nel caso di una causa renale, sono spesso presenti valori pressori ipertesi, ipervolemia con rischio di edema polmonare, versamenti pleurici ed edema periferico, oltre a macroematuria o urine schiumose, a seconda della sindrome.<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

Una volta fatta la diagnosi di ANV, \u00e8 importante chiarire l’eziologia e valutare se \u00e8 possibile continuare la cura del paziente in regime ambulatoriale. Oltre alla gravit\u00e0 dell’ANV e al sospetto diagnostico, sono decisive anche le comorbidit\u00e0 del paziente.<\/p>\n

Inizialmente, si deve valutare se l’ANV pu\u00f2 essere spiegata nell’ambito della malattia acuta che ha portato alla consultazione (ad esempio, infezione, scompenso cardiaco, problema postrenale acuto). Inoltre, l’anamnesi farmacologica del paziente deve essere raccolta con attenzione, al fine di diagnosticare qualsiasi ANV correlata ai farmaci e di regolare i farmaci in base alla funzione renale compromessa.<\/p>\n

L’esame clinico deve ricercare la disidratazione (ipovolemia, ipotensione) o i segni di sovraidratazione (edema alle gambe, vene del collo congestionate, ipertensione). Inoltre, deve essere richiesto il volume di urina nelle 24 ore, poich\u00e9 l’insufficienza renale acuta pu\u00f2 essere anurica, oligurica o poliurica (tab. 3)<\/strong> [4].<\/p>\n

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Ulteriori fasi di chiarimento sono uno stato delle urine con sedimento urinario e una valutazione ecografica dei reni (esclusione di una causa postrenale, indicazione di una nefrite acuta). Nell’ANV, la determinazione degli indici renali nelle urine pu\u00f2 essere utile per un’ulteriore differenziazione tra pre e insufficienza renale. L’escrezione urinaria di sodio \u00e8 bassa nell’ANV prerenale a causa del massimo riassorbimento di sodio nel rene. L’escrezione frazionale di sodio \u00e8 inferiore all’1% in un’ANV prerenale (Fig. 1)<\/strong> [8].<\/p>\n

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In caso di terapia con diuretici, si deve calcolare l’escrezione frazionata di urea, sostituendo l’urea al sodio nella formula. In una ANV prerenale, l’escrezione frazionale di urea \u00e8 <35% [9].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

La domanda pi\u00f9 importante con un’ANV nella pratica \u00e8 se sia possibile una terapia ambulatoriale e quanto presto sia necessario un follow-up. Se l’ANV pre o postrenale \u00e8 presente nel contesto di una malattia acuta e c’\u00e8 solo un deterioramento da lieve a moderato della funzione renale (stadio ANV da 1 a un massimo di 2), la terapia ambulatoriale pu\u00f2 essere effettuata se il paziente ha un livello di comorbidit\u00e0 corrispondentemente basso. Nella ANV prerenale pi\u00f9 comune, la gestione continua del volume e il miglioramento della perfusione renale sono fondamentali per il recupero della funzione renale. A seconda della situazione (infezione, disidratazione), deve essere somministrata una sostituzione parenterale del volume e devono essere sospesi i diuretici e i farmaci antipertensivi, in particolare gli ACE-inibitori e gli ARB. Inoltre, il dosaggio di tutti i farmaci eliminati per via renale deve essere adattato. In caso di ANV prerenale nel contesto di uno scompenso cardiaco nel senso di “bassa gittata”, la ricompensa cardiaca \u00e8 di solito l’obiettivo mediante l’aumento della terapia diuretica [10]. Il monitoraggio clinico e di laboratorio deve essere effettuato dopo 24-48 ore per verificare il successo della terapia e riadattare il farmaco. In caso di ANV postrenale nel contesto dell’ipertrofia prostatica o della disfunzione vescicale, di solito \u00e8 sufficiente l’inserimento rapido di un catetere vescicale con successivo monitoraggio della funzione renale al pi\u00f9 tardi dopo 48 ore e ulteriori chiarimenti urologici a lungo termine. In caso di ostruzione del tratto urinario superiore e di urolitiasi, la terapia deve essere discussa direttamente con l’urologo su base interdisciplinare.<\/p>\n

A differenza dell’ANV pre e postrenale, la terapia ambulatoriale per l’ANV renale \u00e8 raramente possibile e deve essere effettuata solo in consultazione con un nefrologo. Se il sedimento urinario mostra segni di glomerulonefrite (microematuria, proteinuria) (Fig. 2)<\/strong> o se ci sono sintomi clinici che indicano una malattia infiammatoria (lesioni cutanee vasculitiche, artralgie, epistassi o emottisi), il paziente deve essere presentato rapidamente a un nefrologo o, a seconda della situazione, ricoverato direttamente. Lo stesso vale per l’ANV renale con ipercalcemia. Se l’anamnesi medica rivela una possibile ANV nel contesto di un farmaco nefrotossico (ad esempio FANS, antibiotici, inibitori della pompa protonica, allopurinolo, chemioterapia o immunoterapia), questo farmaco deve essere sospeso immediatamente e, a seconda della gravit\u00e0 dell’ANV e del suo decorso, il paziente deve essere indirizzato a un nefrologo per ulteriori chiarimenti.<\/p>\n

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Oltre alla corretta gestione dell’ANV, \u00e8 importante anche la prevenzione nella pratica. Nei pazienti con un rischio maggiore di sviluppare un’ANV, \u00e8 importante prevenirla, se possibile, in base alla situazione clinica. Di norma, questi pazienti dovrebbero essere istruiti a ridurre o sospendere alcuni farmaci (ACE-inibitori, ARB e diuretici) quando sono acutamente malati (le cosiddette “regole dei giorni di malattia”).<\/p>\n

Inoltre, \u00e8 importante che i pazienti con ANV siano seguiti in ambulatorio dopo il ricovero. Questo dovrebbe essere controllato per vedere se la funzione renale si ripristina. Se la funzione renale \u00e8 ancora compromessa, deve essere controllata a intervalli di due o quattro settimane (se necessario, occorre determinare nuovamente il sedimento urinario e la proteinuria). Se l’insufficienza renale persiste o si riscontra microematuria glomerulare o ematuria, il paziente sar\u00e0 ricoverato in ospedale. proteinuria rilevante, se la situazione non \u00e8 chiara \u00e8 indicato il rinvio per una valutazione nefrologica. Al pi\u00f9 tardi, in caso di funzione renale persistentemente compromessa tre mesi dopo un’ANV, si deve ipotizzare un’insufficienza renale cronica e, di conseguenza, si deve effettuare un follow-up a pi\u00f9 lungo termine (andamento della proteinuria, funzione renale, comparsa di complicazioni secondarie). Oltre al controllo della funzione renale, \u00e8 importante riprendere o aumentare i farmaci assunti durante l’ospedalizzazione a causa dell’ANV, a seconda della situazione clinica.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Il deterioramento acuto della funzione renale deve essere preso sul serio.<\/li>\n
  • Si distingue tra forme prerenali, renali e postrenali.<\/li>\n
  • L’inizio precoce della terapia \u00e8 fondamentale nei casi di insufficienza renale acuta fondamentalmente reversibile.<\/li>\n
  • Oltre alla gestione corretta, \u00e8 importante anche la prevenzione nella pratica. Di norma, i pazienti ad alto rischio dovrebbero essere istruiti a ridurre o sospendere alcuni farmaci durante la malattia acuta (le cosiddette “regole del giorno di malattia”).<\/li>\n
  • I pazienti con insufficienza renale acuta devono essere seguiti in ambulatorio dopo il ricovero.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Bellomo R, et al: Insufficienza renale acuta – definizione, misure di esito, modelli animali, terapia dei fluidi e necessit\u00e0 di tecnologia dell’informazione: la Seconda Conferenza di Consenso Internazionale del Gruppo Iniziativa Qualit\u00e0 Dialisi Acuta (ADQI). Crit Care 2004; 8(4): R204-212.<\/li>\n
    2. Mehta RL, et al: Rete per le lesioni renali acute: rapporto di un’iniziativa per migliorare i risultati nelle lesioni renali acute. Crit Care 2007; 11(2): R31.<\/li>\n
    3. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R: Insufficienza renale acuta. Lancet 2005; 365(9457): 417-430.<\/li>\n
    4. Rahman M, Shad F, Smith MC: Lesione renale acuta: una guida alla diagnosi e alla gestione. Am Fam Physician 2012; 86(7): 631-639.<\/li>\n
    5. Liano G, Pascual J: Insufficienza renale acuta. Gruppo di studio sull’insufficienza renale acuta di Madrid. Lancet 1996; 347(8999): 479; risposta dell’autore 479.<\/li>\n
    6. Whelton A: Nefrotossicit\u00e0 dei farmaci antinfiammatori non steroidei: basi fisiologiche e implicazioni cliniche. Am J Med 1999; 106(5B): 13S-24S.<\/li>\n
    7. Nash K, Hafeez A, Hou S: Insufficienza renale acquisita in ospedale. Am J Kidney Dis 2002; 39(5): 930-936.<\/li>\n
    8. Miller TR, et al: Indici diagnostici urinari nell’insufficienza renale acuta: uno studio prospettico. Ann Intern Med 1978; 89(1): 47-50.<\/li>\n
    9. Carvounis CP, Nisar S, Guro-Razuman S: Significato dell’escrezione frazionata di urea nella diagnosi differenziale dell’insufficienza renale acuta. Kidney Int 2002; 62(6): 2223-2229.<\/li>\n
    10. Verbrugge FH, Grieten L, Mullens W: Gestione della sindrome cardiorenale nell’insufficienza cardiaca scompensata. Cardiorenal Med 2014; 4: 176-188.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2018; 13(4): 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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