{"id":338183,"date":"2018-04-27T02:00:00","date_gmt":"2018-04-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lo-screening-del-cancro-allintestino-e-utile\/"},"modified":"2018-04-27T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-27T00:00:00","slug":"lo-screening-del-cancro-allintestino-e-utile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/lo-screening-del-cancro-allintestino-e-utile\/","title":{"rendered":"Lo screening del cancro all’intestino \u00e8 utile"},"content":{"rendered":"

Nei Paesi con screening regolari, il cancro del colon-retto sta diventando sempre pi\u00f9 raro. La colonscopia pu\u00f2 ridurre il tasso di mortalit\u00e0 e prevenire molti carcinomi. Tuttavia, i nuovi test immunologici quantitativi sulle feci sono meglio accettati dalla popolazione.<\/strong><\/p>\n

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Negli Stati Uniti, dove lo screening del cancro del colon-retto \u00e8 stato praticato in modo intensivo per anni, il numero di nuovi carcinomi del colon nelle persone di et\u00e0 superiore ai 55 anni si \u00e8 all’incirca dimezzato negli ultimi 40 anni [1]. In Svizzera, finora \u00e8 percepibile solo una tendenza alla diminuzione del cancro del colon-retto (NICER 2016). Ogni anno, 4100 persone in Svizzera sviluppano il cancro del colon-retto e 1600 ne muoiono. Un buon 5% degli svizzeri va incontro a questo destino. Poich\u00e9 il tasso di malattia aumenta con l’et\u00e0, il cancro del colon-retto e la sua prevenzione stanno diventando sempre pi\u00f9 importanti nella nostra societ\u00e0 che invecchia. Il trattamento del cancro all’intestino \u00e8 oneroso e costoso. Tuttavia, se il cancro del colon-retto viene individuato precocemente, prima che i linfonodi siano interessati o che si verifichino metastasi a distanza, pu\u00f2 essere curato senza chemioterapia in oltre il 90% dei casi. Senza lo screening, meno del 20% dei carcinomi rilevati sono in uno stadio precoce curabile, ma con lo screening, circa il 70% lo sono [2].<\/p>\n

Il cancro del colon-retto \u00e8 uno dei pochi tumori per i quali sono state stabilite opzioni di screening efficaci. Studi controllati randomizzati [3\u20135] hanno dimostrato che la mortalit\u00e0 per cancro del colon-retto pu\u00f2 essere ridotta con l’analisi delle feci per la ricerca di sangue nascosto. L’emocoltura non specifica \u00e8 stata poi sostituita da test immunologici specifici sulle feci. Il beneficio dello screening endoscopico \u00e8 stato dimostrato anche in studi prospettici randomizzati sulla popolazione, utilizzando la sigmoidoscopia. I risultati di tali studi con la colonscopia non sono ancora disponibili. Tuttavia, numerosi studi di coorte sottolineano che il beneficio della colonscopia \u00e8 probabilmente ancora maggiore. Nel 2013, l’UFSP ha dichiarato obbligatorio lo screening del cancro del colon-retto tramite esame delle feci per la ricerca di sangue occulto e colonscopia per le persone di et\u00e0 compresa tra i 50 e i 69 anni. Questi metodi preventivi saranno discussi qui.<\/p>\n

I nuovi test delle feci sono migliori?<\/h2>\n

In Svizzera vengono offerti numerosi test immunologici delle feci. A differenza dell’Haemoccult, questi sono stati per lo pi\u00f9 poco o per nulla convalidati nella popolazione idonea allo screening del cancro colorettale. Hundt [4] ha dimostrato che la sensibilit\u00e0 di questi test varia enormemente, indipendentemente dalla sensibilit\u00e0 dichiarata al sangue. In alcuni casi, quasi ogni secondo test \u00e8 positivo (spesso falsamente) e solo alcuni hanno una specificit\u00e0 accettabile.<\/p>\n

Al contrario, i test immunologici quantitativi sulle feci (qFIT), OC Sensor e il test GOLD, sono stati ben convalidati nell’ambito dello screening. [6\u20138] (il sensore OC \u00e8 sempre pi\u00f9 disponibile in vari laboratori in Svizzera, attualmente, per quanto ne so, nei Laboratoires Clinique de La Source de Lausanne, nel laboratorio del Kantonsspital Luzern, nello ZetLab AG di Zurigo, nel labormedizinisches Zentrum Risch di Berna – inoltre, il test pu\u00f2 essere ottenuto direttamente dall’azienda MAST in Germania). Sono stati anche pi\u00f9 efficienti dei test qualitativi in un confronto diretto. Con un solo campione di feci, qFIT \u00e8 in grado di rilevare il cancro del colon-retto in circa l’80%; il 70% di questi \u00e8 in fase iniziale I [8,9], la maggior parte dei quali \u00e8 curabile. Con un “cut off” di 100 ng di sangue\/ml di tampone, meno del 5% erano falsi positivi – cio\u00e8 non \u00e8 stato trovato un carcinoma o un adenoma significativo per via endoscopica. Meno del 5% di falsi positivi significa anche che un test positivo deve essere chiarito endoscopicamente! Il rilevamento di adenomi di grandi dimensioni potrebbe essere migliorato da limiti di “cut off” pi\u00f9 bassi. Il beneficio dello screening con qFIT ripetitivo nell’arco di dieci anni non \u00e8 attualmente chiaro. Nello studio di sei anni in Olanda (“cut off” 50 ng Hb\/ml = 10 ug Hb\/g feci) [3], estrapolato a 10.000 persone, si sono verificati 86 carcinomi (52% stadio I, 3% IV con metastasi a distanza) durante questo periodo con il qFIT, ma 109 carcinomi (16% stadio I, 21% IV con metastasi a distanza) senza screening. Le persone sottoposte a screening sono sopravvissute significativamente pi\u00f9 spesso di quelle senza screening (79\/86 [93%] vs. 44\/109 [40%]).<\/p>\n

Cosa viene assicurato durante la colonscopia?<\/h2>\n

La colonscopia raramente manca il cancro del colon-retto (meglio di qFIT). Pertanto, i disturbi sospetti di tumore (panoramica 1)<\/strong> devono essere chiariti anche endoscopicamente.
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La prognosi del cancro del colon-retto dipende principalmente dallo stadio del tumore al momento della diagnosi. Mediante la colonscopia di screening nelle persone senza sintomi di et\u00e0 superiore ai 50 anni, il cancro del colon-retto viene individuato in fase precoce nel 70% dei casi.<\/p>\n

Esistono studi di popolazione controllati e randomizzati solo per la sigmoidoscopia [5]. Tuttavia, almeno un terzo dei tumori del colon-retto si sviluppa nel colon prossimale. Il potenziale beneficio aggiuntivo dello screening con la colonscopia deve essere stimato dai numerosi studi di coorte. La Tabella 1<\/strong> mostra una stima basata su una meta-analisi [10] con un totale di 1.499.521 persone. In parte, sono state incluse le colonscopie diagnostiche. I risultati sono in linea con il nostro studio di screening prospettico. Nello studio di coorte di Glarona e Uri [2], 22.818 persone sono state seguite in modo prospettico. 1912 hanno fatto una colonscopia di screening. Questi avevano il 70% in meno di tumori del colon-retto dopo sei anni (odds ratio 0,31, 95% CI 0,16-0,59; p<0,001) e la mortalit\u00e0 legata al cancro del colon-retto \u00e8 stata ridotta di oltre l’80% (odds ratio 0,12, 95% CI 0,01-0,93; p<0,04). I dati dopo 15 anni sottolineano questi risultati positivi (pubblicazione in preparazione).<\/p>\n

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Nonostante questi dati incoraggianti, sappiamo che anche lo screening con la colonscopia ogni dieci anni non pu\u00f2 sempre prevenire il cancro all’intestino. Il 5-10% delle persone con cancro del colon-retto ha fatto una colonscopia negli ultimi dieci anni (i cosiddetti carcinomi di intervallo) [11,12]. Il 2,5% potrebbe addirittura non essere stato notato durante la colonscopia. Le possibili ragioni sono una pulizia insufficiente dell’intestino o una cura insufficiente durante l’endoscopia [11]. Pi\u00f9 adenomi vengono trovati durante l’endoscopia, pi\u00f9 rari sono i carcinomi di intervallo che si verificano in seguito. Ci\u00f2 richiede attenzione e un tempo di esame sufficientemente lungo. Sempre pi\u00f9 spesso viene richiesto di documentare la qualit\u00e0 dell’esame (panoramica 2) <\/strong>. Inoltre, non tutti gli adenomi hanno la stessa genetica e crescono a ritmi diversi [13]. I classici adenomi in crescita simili a funghi (Fig. 1)<\/strong> degenerano non prima di 10-20 anni.<\/p>\n

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Gli adenomi dentellati piatti, invece (Fig. 2)<\/strong>, a volte richiedono solo da uno a cinque anni. Questi adenomi dentellati insidiosi sono raggruppati in un carico tumorale familiare. Si verificano soprattutto nella parte prossimale del colon, dove spesso vengono trascurati. Questo \u00e8 un motivo fondamentale per cui la colonscopia \u00e8 meno protettiva nel colon prossimale. Un altro motivo \u00e8 che le persone non vengono seguite dopo la scoperta degli adenomi. Tuttavia, in queste persone spesso crescono nuovi adenomi, che poi possono anche degenerare. I controlli necessari variano in base ai fattori di rischio, al numero di adenomi trovati e all’istologia (vedere le linee guida della Societ\u00e0 Svizzera di Gastroenterologia su www.sggssg.ch).  <\/p>\n

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La colonscopia \u00e8 un esame invasivo in cui, sebbene sia raro, possono verificarsi delle complicazioni, soprattutto quando vengono rimossi dei polipi (tab. 2).<\/strong> Grazie ai farmaci sedativi, l’esame stesso pu\u00f2 essere eseguito con poco dolore. Ma la preparazione \u00e8 noiosa. Per una preparazione ottimale, una parte del lassativo deve essere bevuta il giorno prima e una parte il giorno dell’esame.<\/p>\n

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Lo screening del cancro alla prostata e al seno rileva anche carcinomi che non avrebbero mai provocato sintomi (“pregiudizio del tempo di latenza”). Questo \u00e8 raro nel cancro del colon-retto. Secondo uno studio condotto in Germania [5], un carcinoma “non importante” viene scoperto in una colonscopia su 1089, soprattutto nelle persone di et\u00e0 superiore ai 75 anni. D’altra parte, per\u00f2, vengono rimossi inutilmente numerosi adenomi che non sarebbero mai degenerati in tumori maligni.<\/p>\n

qFIT o la colonscopia: a chi \u00e8 consigliabile?<\/h2>\n

Poich\u00e9 il cancro del colon-retto si manifesta principalmente a partire dai 50 anni, lo screening del cancro del colon-retto \u00e8 raccomandato da quel momento in poi. Dati recenti suggeriscono che il cancro del colon-retto si sta verificando sempre pi\u00f9 spesso nelle persone pi\u00f9 giovani, per cui questa raccomandazione potrebbe dover essere corretta.<\/p>\n

Il qFIT e la colonscopia sono metodi di screening del cancro colorettale ormai consolidati. Tuttavia, qualsiasi precauzione \u00e8 utile solo se le persone partecipano. I principali vantaggi di qFIT sono la facilit\u00e0 d’uso e la migliore accettazione. In Olanda, il 73% ha partecipato allo screening con qFIT [3]. Nel sud della Spagna, a causa di una migliore accettazione, sono stati trovati pi\u00f9 carcinomi nel gruppo con qFIT rispetto al gruppo con colonscopia gi\u00e0 al primo screening [9]. Affinch\u00e9 le persone partecipino regolarmente a qFIT, devono essere invitate personalmente. Il materiale di prova deve essere consegnato immediatamente [3,6]. In questo modo, si pu\u00f2 raggiungere un’aderenza fino a oltre l’80%. Il secondo vantaggio di qFIT \u00e8 il risparmio di manodopera. Con un qFIT positivo, sono necessarie solo 18 colonscopie [9] per trovare un carcinoma, mentre per lo screening con la colonscopia ne servono 190.<\/p>\n

Una migliore individuazione degli adenomi, i potenziali precursori del cancro intestinale, \u00e8 il principale vantaggio della colonscopia. Ecco perch\u00e9 la colonscopia \u00e8 pi\u00f9 indicata per la prevenzione del cancro all’intestino. La colonscopia individua un numero di adenomi pi\u00f9 che doppio rispetto a un singolo qFIT [9]. Tuttavia, non sapremo come sar\u00e0 la situazione dopo dieci anni con qFIT ripetuto ogni due anni e quale metodo porter\u00e0 in definitiva a un minor numero di decessi per cancro del colon-retto fino a circa il 2022, quando saranno disponibili i risultati degli studi di screening randomizzati in corso.<\/p>\n

La scelta del metodo di screening dipende dal rischio di cancro all’intestino?<\/h2>\n

Il costo di un programma di screening dipende in larga misura dall’incidenza del cancro del colon-retto e dei suoi precursori. Ci sono persone che hanno un rischio molto basso di avere un adenoma o un carcinoma di grandi dimensioni. Con queste, ci vogliono pi\u00f9 di 500 endoscopie per trovare un carcinoma, e probabilmente pi\u00f9 di 2000 colonscopie per trovare un carcinoma che non verrebbe notato con il qFIT. Questo costa. L’endoscopia \u00e8 molto pi\u00f9 efficace nelle persone che presentano fattori di rischio come il fumo, l’obesit\u00e0 massiccia o una storia familiare di tumori. Con questi, bastano pochi esami per scoprire una scoperta importante [14]. Imperiale ha sviluppato un punteggio di rischio convalidato per questo (Tab. 3).<\/strong> Soprattutto le persone con un rischio elevato di cancro al colon-retto traggono beneficio dallo screening endoscopico, mentre quelle con un rischio molto basso potrebbero scegliere qFIT come misura preventiva. Questo punteggio \u00e8 stato anche utilizzato di recente in un’app (Bowel Check) per aiutare a decidere se e quali cure preventive hanno senso.<\/p>\n

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Infine, c’\u00e8 un piccolo gruppo di persone (<5%) che hanno un rischio molto elevato di cancro all’intestino. Queste includono le sindromi tumorali familiari, come la sindrome della poliposi familiare del colon (FAP) e la sindrome del cancro al colon ereditario non poliposico (HNPCC). Anche le cure preventive le proteggono, ma devono iniziare molto prima ed essere eseguite pi\u00f9 frequentemente. La cura preventiva ottimale deve essere discussa in questo caso con il medico di famiglia e lo specialista. Anche le malattie infiammatorie croniche dell’intestino, come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa, necessitano di un programma di screening speciale.<\/p>\n

Cosa ci riserva il futuro?<\/h2>\n

Significativamente pi\u00f9 sensibile del qFIT e quasi altrettanto della colonscopia \u00e8 l’esame delle feci per un pannello di marcatori genetici di tumore insieme al qFIT [9]. Questo test \u00e8 approvato dalla FDA negli Stati Uniti, ma non \u00e8 ancora disponibile in Svizzera. Al momento, questo test \u00e8 ancora molto costoso e spesso falso positivo, il che comporta colonscopie non necessarie. Inoltre, \u00e8 difficilmente praticabile, poich\u00e9 \u00e8 necessario inviare intere porzioni di feci. Tuttavia, questi test genetici sulle feci sono molto promettenti per il futuro. Gli esami del sangue per i marcatori tumorali sono gi\u00e0 offerti in Svizzera. Tuttavia, questi test non sono ancora sufficientemente validati nella popolazione di screening. Nei pochi studi di screening, non sono risultati migliori dei vecchi test qualitativi delle feci. Anche la costosa endoscopia a capsula non \u00e8 ancora sufficientemente validata. L’esame intestinale mediante tomografia computerizzata non \u00e8 un’opzione per lo screening della popolazione, semplicemente a causa dell’esposizione alle radiazioni e della scarsa sensibilit\u00e0 per gli adenomi piatti.<\/p>\n

Si stima che il trattamento del cancro del colon-retto costi oggi 100.000 franchi svizzeri. Le nuove immunoterapie renderanno il trattamento ancora pi\u00f9 costoso. Grazie allo screening del cancro del colon-retto, non solo oggi \u00e8 possibile curare un maggior numero di pazienti ed evitare la chemioterapia e le radiazioni, ma sempre pi\u00f9 spesso \u00e8 possibile risparmiare anche sui costi. \u00c8 gratificante che sempre pi\u00f9 cantoni stiano pianificando programmi di screening del cancro colorettale con colonscopia e\/o qFIT.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Lo screening del cancro colorettale \u00e8 ormai consolidato ed efficiente. Nei Paesi con screening regolari, il cancro del colon-retto sta diventando sempre pi\u00f9 raro.<\/li>\n
  • La colonscopia pu\u00f2 ridurre in modo massiccio la mortalit\u00e0 per cancro del colon-retto e prevenire la formazione di molti carcinomi.<\/li>\n
  • I nuovi test immunologici quantitativi sulle feci sono molto meglio accettati dalla popolazione e rilevano molti carcinomi in una fase iniziale potenzialmente curabile.<\/li>\n
  • Per le persone con un rischio maggiore di cancro all’intestino, si raccomanda lo screening mediante colonscopia.<\/li>\n
  • I reclami devono essere chiariti correttamente. Un test delle feci non \u00e8 sufficiente in questo caso.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

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    1. Siegel RL, et al: Incidenza del cancro colorettale CRC negli Stati Uniti 1974-2013. J Natl Cancer Instit 2017; 109: djw322.<\/li>\n
    2. Manser CN, et al: Lo screening con colonscopia riduce notevolmente l’insorgenza di carcinomi del colon e di decessi correlati al carcinoma: uno studio di coorte chiuso. Endoscopia gastrointest 2012; 76: 110-117.<\/li>\n
    3. Van der Vlugt M, et al: L’incidenza del cancro colorettale nell’intervallo tra i soggetti che si sottopongono a pi\u00f9 cicli di test immunochimici fecali. Gastroenterologia 2017; 153: 439-447.<\/li>\n
    4. Hundt S, Haug U, Brenner H: Valutazione comparativa dei test immunochimici del sangue occulto fecale per il rilevamento dell’adenoma colorettale. Annals Intern Med 2009; 150: 162-169.<\/li>\n
    5. Brenner H, et al.: Prevenzione, diagnosi precoce e sovradiagnosi del cancro colorettale entro 10 anni dalla colonscopia di screening in Germania. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 717-723.<\/li>\n
    6. Jensen CD, et al: Prestazioni del programma di test immunochimici fecali in 4 cicli di screening annuale. Uno studio di coorte retrospettivo. Ann Intern Med 2016; 164(7): 456-463.<\/li>\n
    7. Lee JK, et al: Accuratezza dei test immunochimici fecali per il cancro colorettale: revisione sistematica e meta-analisi. Ann Intern Med 2014; 160: 171.<\/li>\n
    8. Imperiale TF, et al: Test multitarget del DNA delle feci per lo screening del cancro colorettale: New Engl J Med 2014; 370: 1287-1297.<\/li>\n
    9. Quintero E, et al: Colonscopia rispetto al test immunochimico fecale nello screening del cancro colorettale. New Engl J Med 2012; 366: 697-706.<\/li>\n
    10. Pan J, et al: La colonscopia riduce l’incidenza del cancro del colon-retto e la mortalit\u00e0 nei pazienti con risultati non maligni: una meta-analisi. Am J Gastroenterol 2016; 111(3): 355-365.<\/li>\n
    11. Corley DA, et al: Tasso di rilevamento dell’adenoma e rischio di cancro colorettale e di morte. New Engl J Med 2014; 370: 1298-1306.<\/li>\n
    12. Samadder NJ, et al: Caratteristiche del cancro colorettale mancato o di intervallo e sopravvivenza dei pazienti: uno studio basato sulla popolazione. Gastroenterologia 2014; 146: 950-960.<\/li>\n
    13. Carethers JM, Jung BH: Genetica e biomarcatori genetici nel cancro colorettale sporadico. Gastroenterologia 2015; 149: 1177-1190.<\/li>\n
    14. Imperiale TF, et al: Derivazione e validazione di un sistema di punteggio per stratificare il rischio di neoplasia colorettale avanzata in adulti asintomatici. Ann Intern Med 2015; 163: 339-346.<\/li>\n
    15. Reumkens A, et al: Complicanze post-colonscopia: revisione sistematica, tendenze temporali e meta-analisi di studi basati sulla popolazione. Am J Gastroenterol 2016; 111(8): 1092-1101.<\/li>\n
    16. Lin JS, et al: Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 315: 2576-2594.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONcOLOGIA & EMATOLOGIA 2018; 6(2): 6-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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