{"id":338195,"date":"2018-04-25T02:00:00","date_gmt":"2018-04-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/qual-e-il-ruolo-della-scintigrafia-miocardica-della-pet-e-della-spect\/"},"modified":"2018-04-25T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-25T00:00:00","slug":"qual-e-il-ruolo-della-scintigrafia-miocardica-della-pet-e-della-spect","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/qual-e-il-ruolo-della-scintigrafia-miocardica-della-pet-e-della-spect\/","title":{"rendered":"Qual \u00e8 il ruolo della scintigrafia miocardica, della PET e della SPECT?"},"content":{"rendered":"

Gli studi di perfusione miocardica che utilizzano la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) e la tomografia a emissione di positroni (PET) sono metodi consolidati con un’elevata accuratezza diagnostica per la diagnosi non invasiva dell’ischemia nella CHD sospetta e nota. La PET e la SPECT svolgono un ruolo crescente nella valutazione delle malattie infiltrative e infiammatorie.<\/strong><\/p>\n

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L’imaging cardiaco ha mostrato un rapido sviluppo negli ultimi anni e si \u00e8 affermato come un’importante pietra miliare nella cardiologia quotidiana. La prima gamma camera o scintigrafia \u00e8 stata introdotta negli anni Cinquanta. Ci\u00f2 rende la scintigrafia miocardica, insieme all’ecocardiografia, una delle modalit\u00e0 di imaging non invasivo pi\u00f9 antiche e consolidate a livello mondiale, con dati a lungo termine altrettanto ampi. I progressi tecnici degli ultimi anni hanno ampliato le aree di applicazione dei metodi di esame di medicina nucleare in cardiologia. Mentre per molto tempo l’applicazione principale della tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) e della tomografia a emissione di positroni (PET) in cardiologia \u00e8 stata la valutazione dei pazienti con malattia coronarica (CHD) nota o sospetta, altre indicazioni hanno recentemente acquisito importanza, come il rilevamento di fonti di infezione (inclusa l’endocardite) e la valutazione di malattie infiltrative e infiammatorie (ad esempio, amiloidosi, sarcoidosi). Mentre la SPECT miocardica \u00e8 ampiamente utilizzata e relativamente poco costosa, la PET ha una risoluzione temporale e spaziale pi\u00f9 elevata, permette di quantificare il flusso sanguigno miocardico e ha quindi contribuito in modo significativo a ottenere approfondimenti sulla regolazione fisiopatologica della circolazione miocardica.<\/p>\n

Nozioni di base e aspetti tecnici<\/h2>\n

SPECT: <\/strong>la SPECT di perfusione miocardica si basa sul principio dell’assorbimento del radionuclide nei miociti vitali e sul rilevamento delle radiazioni gamma emesse durante il decadimento. Oggi, il nuclide 99m-Tecnezio<\/sup>viene utilizzato principalmente a questo scopo, legato ai “traccianti” sestamibi o tetrofosmina. A differenza del 201 Tallio<\/sup>, il 99m-Tecnezio<\/sup>consente una migliore qualit\u00e0 dell’immagine con una minore esposizione alle radiazioni. Quest’ultimo potrebbe essere ridotto in modo significativo, soprattutto con l’introduzione di una moderna tecnologia di rivelazione a semiconduttore basata su leghe di cadmio-zinco-tellurite, ed \u00e8 attualmente nell’intervallo 2-5 mSv [1].<\/p>\n

L’esercizio fisico pu\u00f2 essere effettuato per via medica (dobutamina o adenosina) o fisicamente con l’ergometria. I deficit di perfusione indotti dall’esercizio o a riposo consentono di rilevare l’ischemia o la cicatrice miocardica, rispettivamente, e quindi di individuare la malattia coronarica con un’elevata accuratezza diagnostica. Per la SPECT sono disponibili dati prognostici di molte migliaia di pazienti, il che sottolinea il ruolo di questa metodica anche per la stratificazione del rischio dei pazienti con CHD [2].<\/p>\n

PET: <\/strong>anche l’esame PET si basa sul rilevamento del decadimento radioattivo. Tuttavia, il metodo differisce fondamentalmente dalla SPECT per quanto riguarda il tipo di radionuclidi utilizzati: Mentre per la perfusione miocardica, i radionuclidi SPECT con decadimento gamma e un’emivita relativamente lunga (ad esempio 6 h per 99m<\/sup>tecnezio), quelli utilizzati nella PET di perfusione miocardica sono quelli con un decadimento \u03b2+ e un’emivita comparativamente breve (ad esempio 10 min per il 13N-ammoniaca), che richiede la disponibilit\u00e0 di un ciclotrone per la loro produzione immediata in loco; un’eccezione \u00e8 l’82rubidio, che pu\u00f2 essere prodotto per mezzo di un generatore. La risoluzione della PET \u00e8 significativamente migliore di quella della SPECT, il che significa che la PET offre uno dei valori diagnostici pi\u00f9 elevati tra tutti i metodi di imaging [3]. Inoltre, la PET permette di quantificare in modo assoluto il flusso sanguigno miocardico in ml\/min\/g, il che consente di rilevare la malattia coronarica a tre vasi o la disfunzione microcircolatoria [4]. L’esposizione alle radiazioni di un esame di perfusione miocardica con 13N-ammonia<\/sup>\u00e8 di soli 1-3 mSv a causa della breve emivita.<\/p>\n

In alternativa o a complemento della perfusione (Fig. 1) <\/strong>, la PET pu\u00f2 essere utilizzata anche per ottenere informazioni sul metabolismo utilizzando altri traccianti, in particolare il 18F-fluorodeossiglucosio<\/sup>(FDG), a seconda del protocollo utilizzato. In questo modo, \u00e8 possibile visualizzare i miociti vitali – e quindi metabolicamente ancora attivi – in un’area miocardica infartuata, il che consente di stratificare la prognosi prevista o l’indicazione per la rivascolarizzazione dell’area miocardica corrispondente. In alternativa, la 18F-FDG<\/sup>PET pu\u00f2 essere utilizzata per rilevare l’aumento del metabolismo nell’infiammazione attiva, ad esempio miocardica nella miocardite o nella sarcoidosi o cardiaca\/extracardiaca nell’endocardite e\/o nelle infezioni associate a dispositivi.<\/p>\n

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Diagnostica dell’ischemia nella routine clinica con SPECT e PET<\/h2>\n

La SPECT di perfusione miocardica e la PET di perfusione miocardica sono metodi consolidati per la diagnosi dell’ischemia nella routine clinica – indicati nei pazienti con CHD nota o sospetta [5]. Le linee guida ESC (Societ\u00e0 Europea di Cardiologia) raccomandano la scansione SPECT o PET nei pazienti sintomatici con una probabilit\u00e0 pretest intermedia (15-85%) di CHD (dettagli in Fig. 2)<\/strong> [3]. Questi test cardiologici nucleari, funzionali e non invasivi, consentono di valutare i disturbi della perfusione miocardica e di valutare le cicatrici infartuali, registrando in condizioni di riposo e sotto sforzo. Inoltre, si possono valutare i volumi del ventricolo sinistro in sistole e diastole, nonch\u00e9 la frazione di eiezione e i movimenti della parete. Con la PET 18F-FDG<\/sup>, \u00e8 disponibile anche un altro metodo di esame per valutare la vitalit\u00e0 del miocardio [6].<\/p>\n

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L’entit\u00e0 dell’ischemia \u00e8 rilevante per l’indicazione alla rivascolarizzazione. Se c’\u00e8 un disturbo circolatorio indotto da stress superiore al 10%, il paziente trarr\u00e0 beneficio dalla rivascolarizzazione invasiva per quanto riguarda la prognosi a lungo termine [7]. Nei pazienti con aree di ischemia pi\u00f9 piccole, la rivascolarizzazione non ha alcun beneficio prognostico rispetto a una strategia conservativa con una terapia farmacologica ottimale. Di conseguenza, le linee guida raccomandano che i pazienti con cardiopatia stabile debbano avere un’evidenza di ischemia prima di qualsiasi intervento [3].<\/p>\n

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Rispetto alla SPECT, l’esame PET ha una maggiore sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 per quanto riguarda la valutazione della CHD rilevante [3]. L’esame PET ha anche il vantaggio di poter valutare la riserva di flusso coronarico in modo non invasivo. Quest’ultimo \u00e8 un altro importante marcatore di rischio indipendente, oltre alla perfusione [8]. Soprattutto nella malattia coronarica a tre vasi, nei diabetici con coinvolgimento diffuso della CHD e nei disturbi microcircolatori, la PET offre quindi vantaggi significativi. (Fig. 3). Tabella 1<\/strong> presenta i vantaggi e gli svantaggi dei due metodi di esame SPECT e PET.<\/p>\n

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Per ottenere una qualit\u00e0 d’immagine ottimale, la tomografia computerizzata (TC) nativa viene eseguita in aggiunta all’acquisizione SPECT\/PET per la correzione dell’attenuazione [9]. Oltre alla correzione dell’attenuazione, questa TC nativa consente anche la registrazione simultanea del punteggio del calcio, che \u00e8 un altro marker di rischio consolidato. Il punteggio del calcio pu\u00f2 quindi essere incluso nella valutazione senza ulteriori registrazioni.<\/p>\n

Imaging ibrido<\/h2>\n

L’imaging ibrido \u00e8 il processo di fusione di due serie di dati multimodali. Idealmente, si dovrebbe eseguire una combinazione di un esame anatomico (ad esempio, la TAC coronarica) e di un esame funzionale (ad esempio, la PET o la SPECT di perfusione miocardica) per ottenere le migliori informazioni possibili. I set di dati possono essere registrati su due scanner diversi e poi fusi per formare un’immagine ibrida. L’imaging ibrido che utilizza la TC coronarica e la SPECT o la PET \u00e8 particolarmente utile nei pazienti con malattia multivessuale (anche dopo un intervento di bypass) e stenosi significative dei rami laterali, in quanto consente una co-localizzazione accurata dell’arteria coronarica stenosata alla rispettiva area miocardica ischemica. (Fig.4). <\/strong>Oltre all’elevata accuratezza diagnostica, \u00e8 stata dimostrata anche l’importanza prognostica di questo esame. [10]. Questo ha dimostrato che i pazienti con risultati congruenti (stenosi coronarica con ischemia nell’area di alimentazione corrispondente) hanno una prognosi significativamente peggiore rispetto ai pazienti con risultati incongruenti (ad esempio, stenosi senza ischemia) o ai pazienti con risultati normali.<\/p>\n

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Condizioni cardiache non ischemiche<\/h2>\n

Malattie infiltrative: Sarcoidosi e amiloidosi: la <\/strong>PET 18F-FDG<\/sup>\u00e8 una modalit\u00e0 consolidata nel work-up della sarcoidosi cardiaca, grazie al suo eccellente valore diagnostico e prognostico [11]. Inoltre, la PET come modalit\u00e0 di imaging quantitativo permette anche di determinare con precisione l’attivit\u00e0 metabolica\/infiammatoria, il che sottolinea la sua utilit\u00e0 nel contesto del monitoraggio della terapia [12]. Tuttavia, un prerequisito importante per questo esame \u00e8 la preparazione ottimale del paziente, per evitare l’accumulo fisiologico di FDG nel miocardio, che limiterebbe la specificit\u00e0 dell’esame. Questo include in particolare una dieta rigorosa priva di carboidrati, se necessario combinata con la somministrazione di eparina per via endovenosa.<\/p>\n

Meno nota \u00e8 la possibilit\u00e0 di chiarire il sospetto di amiloidosi cardiaca attraverso la scintigrafia scheletrica, facilmente disponibile e relativamente poco costosa. Un fatto che sorprende, vista l’eccellente sensibilit\u00e0 di questo studio. In effetti, \u00e8 stato dimostrato che la scintigrafia scheletrica ha un valore predittivo positivo del 100% per l’amiloidosi ATTR (amiloidosi transtiretinica familiare) cardiaca, dopo aver escluso l’amiloidosi AL (assenza di proteine monoclonali nelle urine o nel sangue) e includendo il modello di accumulo nel miocardio e in altri tessuti molli [13]. Studi recenti mettono quindi in dubbio la necessit\u00e0 di una biopsia miocardica per la diagnosi [13].<\/p>\n

Endocardite\/Infezioni da dispositivi:<\/strong> Le attuali linee guida della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) recentemente elencano la PET 18F-FDG<\/sup>come criterio principale nella diagnosi di sospetta endocardite nelle valvole protesiche e ne raccomandano l’uso nei casi di ecocardiografia non conclusiva [14]. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto ancora una volta all’elevata sensibilit\u00e0 di questa modalit\u00e0 per l’infiammazione nell’area delle protesi (Fig. 5),<\/strong> ma anche alla possibilit\u00e0 di identificare simultaneamente gli emboli settici – che si riscontrano in oltre il 50% dei casi – [15] e, infine, alla possibilit\u00e0 di individuare potenziali porte di ingresso. Nel contesto delle valvole native, tuttavia, la 18F-FDG<\/sup>PET non \u00e8 adatta a causa dell’inadeguata bassa sensibilit\u00e0 per l’endocardite, soprattutto a causa della mobilit\u00e0 e delle piccole dimensioni delle vegetazioni sulle valvole native. Paragonabile all’endocardite \u00e8 anche il ruolo della 18F-FDG<\/sup>PET nelle infezioni discutibili dei dispositivi.<\/p>\n

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Sommario<\/h2>\n

In sintesi, l’imaging non invasivo con esami di medicina nucleare ha dato un contributo essenziale alla comprensione della malattia coronarica e oggi \u00e8 una pietra miliare della diagnostica cardiaca. Oltre al suo ruolo nella diagnostica dell’ischemia e della vitalit\u00e0, consolidato da decenni, la cardiologia nucleare \u00e8 diventata sempre pi\u00f9 importante nella ricerca di fonti di infezione (ad esempio, l’endocardite) e nella valutazione di malattie infiltrative e infiammatorie (ad esempio, amiloidosi, sarcoidosi).<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Gli studi di perfusione miocardica che utilizzano la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) e la tomografia a emissione di positroni (PET) sono metodi consolidati con un’elevata accuratezza diagnostica per la diagnosi non invasiva dell’ischemia nella malattia coronarica sospetta e nota.<\/li>\n
  • Rispetto alla SPECT, la PET ha il vantaggio di rilevare la riserva di flusso coronarico con una minore esposizione alle radiazioni ed \u00e8 il metodo di scelta soprattutto nei casi di malattia coronarica nota a 3 vasi.<\/li>\n
  • L’imaging ibrido (TC coronarica pi\u00f9 SPECT o PET) consente l’acquisizione simultanea dell’anatomia coronarica e delle informazioni funzionali.<\/li>\n
  • La PET 18F-FDG<\/sup>\u00e8 elencata nelle attuali linee guida come criterio principale nella diagnosi di sospetta endocardite nelle valvole protesiche.<\/li>\n
  • La PET e la SPECT svolgono un ruolo crescente nella valutazione delle malattie infiltrative e infiammatorie (ad esempio, amiloidosi, sarcoidosi).<\/li>\n<\/ul>\n

    \nDivulgazione: l’Ospedale Universitario di Zurigo ha un contratto di ricerca con GE Healthcare.<\/em>
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    \nLetteratura:<\/p>\n

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    1. Acampa W, Buechel RR, Gimelli A: Bassa dose in cardiologia nucleare: stato dell’arte nell’era delle nuove telecamere al cadmio-zinco-tellurio. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016; 17(6): 591-595.<\/li>\n
    2. Shaw LJ, Iskandrian AE: Valore prognostico della SPECT di perfusione miocardica gated. Journal of nuclear cardiology: pubblicazione ufficiale della Societ\u00e0 Americana di Cardiologia Nucleare 2004; 11(2): 171-185.<\/li>\n
    3. Task Force M, et al.: Linee guida ESC 2013 sulla gestione della coronaropatia stabile: la Task Force sulla gestione della coronaropatia stabile della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949-3003.<\/li>\n
    4. Fiechter M, et al.: Valore diagnostico della PET di perfusione miocardica con 13N-ammonia: valore aggiunto della riserva di flusso miocardico. Journal of nuclear medicine: official publication, Society of Nuclear Medicine 2012; 53(8): 1230-1234.<\/li>\n
    5. Acampa W, et al.: Ruolo della stratificazione del rischio mediante SPECT, PET e imaging ibrido nel guidare la gestione dei pazienti stabili con cardiopatia ischemica: panel di esperti del comitato cardiovascolare EANM e dell’EACVI. European heart journal cardiovascular Imaging 2015; 16(12): 1289-1298.<\/li>\n
    6. Gaemperli O, Kaufmann PA: PET e PET\/CT nelle malattie cardiovascolari. Ann N Y Acad Sci 2011; 1228: 109-136.<\/li>\n
    7. Hachamovitch R, et al: Confronto del beneficio di sopravvivenza a breve termine associato alla rivascolarizzazione rispetto alla terapia medica nei pazienti senza malattia coronarica pregressa sottoposti a tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli con perfusione miocardica sotto stress. Circolazione 2003; 107(23): 2900-2907.<\/li>\n
    8. Herzog BA, et al: Valore prognostico a lungo termine della tomografia ad emissione di positroni di perfusione miocardica con 13N-ammonia, valore aggiunto della riserva di flusso coronarico. J Am Coll Cardiol 2009; 54(2): 150-156.<\/li>\n
    9. Pazhenkottil AP, et al: Miglioramento della previsione dell’esito mediante l’imaging di perfusione miocardica SPECT dopo la correzione dell’attenuazione della TAC. J Nucl Med 2011; 52(2): 196-200.<\/li>\n
    10. Pazhenkottil AP, et al: Valore prognostico dell’imaging ibrido cardiaco che integra la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli con l’angiografia coronarica computerizzata. Eur Heart J 2011; 32(12): 1465-1471.<\/li>\n
    11. Youssef G, et al: L’uso della 18F-FDG PET nella diagnosi della sarcoidosi cardiaca: una revisione sistematica e una metanalisi che include l’esperienza dell’Ontario. Journal of nuclear medicine: official publication, Society of Nuclear Medicine 2012; 53(2): 241-248.<\/li>\n
    12. Lee PI, Cheng G, Alavi A: Il ruolo della PET FDG seriale per valutare la risposta terapeutica nei pazienti con sarcoidosi cardiaca. Journal of nuclear cardiology: pubblicazione ufficiale della Societ\u00e0 americana di cardiologia nucleare 2017; 24(1): 19-28.<\/li>\n
    13. Gillmore JD, et al: Diagnosi non bioptica di amiloidosi transtiretinica cardiaca. Circolazione 2016; 133(24): 2404-2412.<\/li>\n
    14. Habib G, et al.: Linee guida ESC 2015 per la gestione dell’endocardite infettiva: la Task Force for the Management of Infective Endocarditis della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC). Appoggiato da: Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (EACTS), Associazione Europea di Medicina Nucleare (EANM). European heart journal 2015; 36(44): 3075-3128.<\/li>\n
    15. Salomaki SP, et al: Tomografia ad emissione di positroni (18)F-FDG\/ tomografia computerizzata nell’endocardite infettiva. Journal of nuclear cardiology: pubblicazione ufficiale della Societ\u00e0 americana di cardiologia nucleare 2017; 24(1): 195-206.<\/li>\n<\/ol>\n

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      CARDIOVASC 2018; 17(2): 4-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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