{"id":338242,"date":"2018-04-20T02:00:00","date_gmt":"2018-04-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-ritorno-del-visitatore-non-invitato\/"},"modified":"2018-04-20T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-20T00:00:00","slug":"il-ritorno-del-visitatore-non-invitato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-ritorno-del-visitatore-non-invitato\/","title":{"rendered":"Il ritorno del “visitatore non invitato"},"content":{"rendered":"

Una persona su tre contrae l’herpes zoster una volta nella vita. La malattia \u00e8 molto dolorosa e pu\u00f2 causare molta sofferenza. Anche le complicazioni sono particolarmente temute.<\/strong><\/p>\n

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La maggior parte delle persone incontra il virus della varicella-zoster (VZV) durante l’infanzia. Molte persone ricordano bene l’infezione iniziale come varicella. \u00c8 anche conosciuta colloquialmente come “varicella”, “pizzo” o “vaiolo selvaggio”. Il nome “varicella” illustra la contagiosit\u00e0 della malattia. Quasi tutti i bambini attraversano l’infezione fino all’adolescenza. Per esempio, >90% degli adolescenti di 16 anni ha anticorpi contro il virus [1]. Tuttavia, questo vale solo per gli abitanti delle regioni temperate del mondo (Europa e Nord America) e non si applica alle regioni tropicali. Nelle zone in cui molti agenti patogeni si sentono particolarmente a casa, \u00e8 troppo caldo per il virus VZ. Nel Sud-Est asiatico o in America Latina, gli anticorpi si trovano quindi nel sangue solo nel 43-89% degli adolescenti e nell’Africa subsahariana nel 70-79% [1]. Questo deve essere preso in considerazione nell’assistenza ai migranti e soprattutto alle donne in et\u00e0 fertile [2].<\/p>\n

Riattivazione come herpes zoster<\/h2>\n

Dopo l’infezione iniziale, i virus della varicella migrano lungo i nervi fino ai gangli spinali, i punti di commutazione dei nervi nel midollo spinale. L\u00ec si “assopiscono” per tutta la vita, finch\u00e9 non vengono riattivati (latenza). La possibilit\u00e0 che il virus torni ad essere attivo dipende dal controllo delle cellule immunitarie T. Tutti i fattori di disturbo che portano a una ridotta risposta cellulare possono essere il motivo della riattivazione: forte luce solare, stress o trauma. Tuttavia, il fattore di rischio maggiore \u00e8 l’et\u00e0 in s\u00e9, perch\u00e9 l’attivit\u00e0 delle cellule T diminuisce. Di conseguenza, quasi una persona su tre sperimenter\u00e0 una riattivazione nel corso della propria vita – quindi come herpes zoster [3,4].<\/p>\n

L’herpes zoster si manifesta con un esantema doloroso unilaterale che in genere si verifica in un’area definita della pelle, il dermatoma o segmento. I dermatomi lombari e toracici sono spesso colpiti. Ben adattato al quadro clinico, si parla colloquialmente di “herpes zoster”. Le vesciche sono spesso precedute da un dolore bruciante, che pu\u00f2 portare a un’interpretazione errata. Le diagnosi differenziali classiche sono la colica biliare o renale; entrambe sono ugualmente dolorose. La diagnosi diventa difficile se non compaiono vesciche. In questo caso, si chiama zoster sine herpete.<\/p>\n

L’incrocio di due segmenti o la semina disseminata sono espressione di una grave debolezza della difesa. L’eruzione cutanea dello zoster disseminato \u00e8 talvolta difficile da distinguere dal “cielo stellato” dell’infezione iniziale da varicella. I pi\u00f9 colpiti sono soprattutto i pazienti affetti da cancro, i pazienti sottoposti a trapianto o con infezione da HIV in fase avanzata. In questi casi, l’infezione non avviene solo sulla pelle, ma spesso colpisce anche gli organi interni come i polmoni, il pancreas, il fegato e il sistema nervoso centrale. La pancreatite o l’epatite possono precedere l’eruzione cutanea [3] e la mortalit\u00e0 \u00e8 elevata in questi casi.<\/p>\n

Zoster infantile<\/h2>\n

Un caso particolare \u00e8 lo zoster nei bambini, che si verifica pi\u00f9 frequentemente del previsto. Circa il 2% dei casi di zoster colpisce i bambini di et\u00e0 <10 anni [5]. Noto, anche se raro, \u00e8 lo zoster da vaccino dopo la vaccinazione contro la varicella. Ed \u00e8 possibile che un bambino abbia gi\u00e0 subito l’infezione iniziale inosservata nel grembo materno. L’herpes zoster nei bambini \u00e8 solitamente innocuo e non \u00e8 necessario ricercare un deficit immunitario se sono assenti altri segnali di allarme.<\/p>\n

Nevralgia post-zosterica<\/h2>\n

L’herpes zoster \u00e8 innanzitutto molto doloroso. Non per niente in Italia sono chiamati “fuoco di Sant’Antonio”. I sintomi acuti dell’herpes zoster di solito guariscono entro due o quattro settimane [3]. Poich\u00e9 la riattivazione dell’infezione rinfresca la memoria immunologica e quindi la protezione, la recidiva \u00e8 rara (nel 5-6% dei casi) [4].
\nLa nevralgia post-zosterica (PZN) \u00e8 ancora pi\u00f9 temuta dei sintomi acuti. Il PZN descrive un dolore neuropatico che si manifesta entro tre mesi dall’herpes zoster e pu\u00f2 durare per anni. \u00c8 il risultato di un danno infiammatorio ai nervi. Il dolore si manifesta tipicamente in attacchi e pu\u00f2 portare a livelli elevati di disagio, compreso l’isolamento sociale e la tendenza al suicidio. Il 10-50% di tutti i pazienti affetti da zoster sviluppa un PZN. Il rischio aumenta con l’et\u00e0 e si correla con la gravit\u00e0 del dolore e il numero di vesciche nella fase acuta. Circa il 20% delle persone >65 anni di et\u00e0 sono affette da PZN [3,4].<\/p>\n

Coinvolgimento dei nervi cranici<\/h2>\n

Lo zoster pu\u00f2 anche manifestarsi nell’area dei nervi cranici. Principalmente sono colpiti i nervi cranici V e VII (nervo trigemino, nervo facciale). Poich\u00e9 le conseguenze di un’infiammazione dei nervi cranici possono essere gravi (Tab. 1), <\/strong>i primi segni di riattivazione devono essere rilevati il pi\u00f9 presto possibile. I sintomi iniziali possono essere molto lievi: dolore all’orecchio, arrossamento o vescicole nel canale uditivo, sul palato o sulla punta del naso. Poich\u00e9 il nervo facciale trasporta anche i nervi parasimpatici, l’infiammazione pu\u00f2 essere accompagnata anche da disturbi del gusto o da un aumento della lacrimazione. Lo zoster nell’area dei nervi cranici deve essere sempre trattato.<\/p>\n

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Terapia dell’herpes zoster e della nevralgia<\/h2>\n

L’herpes zoster negli adulti deve essere trattato il prima possibile, entro 72 ore dai primi sintomi. La terapia influenza positivamente il dolore acuto e abbrevia la durata dell’esantema. Se questo possa anche ridurre la probabilit\u00e0 di un PZN \u00e8 ancora controverso [3]. Tuttavia, altri studi hanno anche dimostrato che la probabilit\u00e0 di un PZN aumenta con la gravit\u00e0 del dolore iniziale e le dimensioni dell’area cutanea interessata [4]. Questo giustifica la terapia per tutte le persone colpite, soprattutto dopo i 50 anni. Trattare sempre tutti i pazienti con coinvolgimento dei nervi cranici, in particolare occhi e udito, e tutti i pazienti con immunodeficienza.<\/p>\n

Per la terapia orale, in Svizzera sono disponibili aciclovir, valaciclovir, famciclovir e brivudina. L’effetto \u00e8 paragonabile, ma il numero di compresse e i costi sono significativamente diversi. In caso di immunosoppressione e coinvolgimento dei nervi cranici, si raccomanda sempre in primo luogo la terapia endovenosa con aciclovir in infusione. A seconda della gravit\u00e0, il dosaggio \u00e8 di 5-10 mg\/kg di peso corporeo ogni otto ore. Gli oppiacei ad azione debole, gli antidepressivi triciclici come l’amitriptilina e i neurolettici (pregabalin, gabapentin) possono essere utilizzati per la terapia del PZN [3,4]. Sono utili anche i cerotti o le creme che contengono capsaicina o lidocaina.<\/p>\n

Profilassi<\/h2>\n

Nel 2006, il primo vaccino contro lo zoster \u00e8 stato autorizzato con il nome di Zostavax\u00ae<\/sup>. Il vaccino contiene virus vivi attenuati come il vaccino contro la varicella per i bambini, ma con un dosaggio di 14 volte superiore. Ci\u00f2 significa che Zostavax\u00ae<\/sup> \u00e8 un vaccino vivo e non deve essere utilizzato nei pazienti immunocompromessi. La vaccinazione protegge le persone di et\u00e0 superiore ai 60 anni contro l’herpes zoster di circa il 50% e contro la nevralgia post-zoster del 67% [6]. L’effetto protettivo non \u00e8 quindi particolarmente buono e si riduce in modo relativamente rapido. Fino a poco tempo fa, la vaccinazione non era coperta dall’assicurazione sanitaria in Svizzera ed era costosa, circa 230 franchi svizzeri. L’Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica (UFSP) e la Commissione federale per le questioni vaccinali (EKIF) hanno quindi trattenuto a lungo una raccomandazione. Questo \u00e8 cambiato a partire da gennaio 2018. L’UFSP e l’EKIF raccomandano ora la vaccinazione con Zostavax\u00ae per le persone di et\u00e0 compresa tra 65 e 79 anni e per i pazienti di et\u00e0 compresa tra 50 e 79 anni che presto richiederanno una terapia immunosoppressiva [7]. Tuttavia, il rimborso da parte dell’assicurazione sanitaria obbligatoria non \u00e8 ancora stato chiarito.<\/p>\n

Nell’ottobre 2017, negli Stati Uniti \u00e8 stato approvato un nuovo vaccino chiamato Shingrix\u00ae<\/sup> (herpes zoster). Questo nuovo vaccino ha una composizione completamente diversa da Zostavax\u00ae<\/sup>. Si tratta di un vaccino ricombinante a subunit\u00e0 composto da una proteina di superficie del virus (glicoproteina E) e da due adiuvanti. Un coadiuvante \u00e8 gi\u00e0 stato utilizzato nel vaccino HPV Cervarix\u00ae<\/sup>. L’altro eccipiente QS-21 \u00e8 stato sviluppato di recente ed \u00e8 un estratto della corteccia di sapone dell’albero Quillaja saponaria. L’effetto di Shingrix\u00ae<\/sup> \u00e8 sorprendente: secondo gli studi di registrazione, la vaccinazione protegge fino al 90% contro l’esantema zoster in tutti i gruppi di et\u00e0 e nell’80-90% contro il PZN [8,9]. L’effetto protettivo sembra anche durare significativamente di pi\u00f9 rispetto a Zostavax\u00ae<\/sup>. Infine, ma non meno importante, la vaccinazione pu\u00f2 essere utilizzata anche nei pazienti immunocompromessi. Ci sono degli svantaggi? Finora solo in misura limitata. Mancano ancora dati a lungo termine. A differenza di Zostavax\u00ae<\/sup>, sono necessarie due iniezioni a intervalli da due a sei mesi e gli effetti collaterali sono un po’ pi\u00f9 frequenti (febbre, dolori muscolari).<\/p>\n

Questi dati convincenti hanno portato la Commissione americana per i vaccini a preferire Shingrix\u00ae<\/sup> a Zostavax\u00ae<\/sup> nella sua raccomandazione. Anche l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) si \u00e8 espressa a favore dell’approvazione nel gennaio 2018. Ci si pu\u00f2 aspettare presto anche un cambiamento nelle raccomandazioni svizzere.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • L’herpes zoster, chiamato anche ‘herpes zoster’, \u00e8 causato dalla riattivazione dei virus latenti della varicella zoster. Circa una persona su tre contrae la malattia una volta nella vita.<\/li>\n
  • La malattia \u00e8 estremamente dolorosa e pu\u00f2 causare grandi sofferenze come nevralgia postzosterica (PZN). Si temono complicazioni se sono coinvolti i nervi cranici, la cornea e le deficienze immunitarie.<\/li>\n
  • Lo zoster negli adulti deve sempre essere trattato il pi\u00f9 precocemente possibile (<72h).<\/li>\n
  • Per proteggersi dallo zoster e dal PZN, pu\u00f2 essere somministrata la vaccinazione con Zostavax\u00ae<\/sup>.<\/li>\n
  • Zostavax\u00ae<\/sup> \u00e8 ufficialmente raccomandato per le persone di et\u00e0 compresa tra i 65 e i 79 anni e per i pazienti che presto avranno bisogno di una terapia immunosoppressiva.<\/li>\n
  • Con Shingrix\u00ae<\/sup>, un nuovo promettente vaccino contro lo zoster \u00e8 stato approvato negli Stati Uniti nell’ottobre 2017.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Nardone A, et al: La siero-epidemiologia comparativa del virus della varicella zoster in 11 Paesi della regione europea. Vaccino 2007 Nov 7; 25(45): 7866-7872.<\/li>\n
    2. G\u00e9taz L, Casillas A, Wolff H: Suscettibilit\u00e0 al morbillo e alla varicella tra gli immigrati [Article in French]. Rev Med Suisse 2016 4 maggio; 12(517): 882-884.<\/li>\n
    3. Cohen JI: Herpes zoster. N Engl J Med 2013 Jul 18; 369(3): 255-263.<\/li>\n
    4. Yawn BP, Gilden D: L’epidemiologia globale dell’herpes zoster. Neurology 2013 Sep 3; 81(10): 928-930.<\/li>\n
    5. Feder HM, Hoss DM: Herpes zoster in bambini altrimenti sani. Pediatr Infect Dis J 2004 maggio; 23(5):451-457.<\/li>\n
    6. Oxman MN, Levin M; Gruppo di studio sulla prevenzione dell’herpes zoster: Vaccinazione contro l’herpes zoster e la nevralgia post-erpetica. J Infect Dis 2008 Mar 1; 197(Suppl 2): S228-236.<\/li>\n
    7. UFSP: Raccomandazioni per la vaccinazione contro l’herpes zoster. Bollettino UFSP 2017 Nov 20; 47.<\/li>\n
    8. Lal H, et al; Gruppo di studio ZOE-50: Efficacia di un vaccino adiuvato con subunit\u00e0 di herpes zoster negli adulti anziani. N Engl J Med 2015; 372: 2087-2096.<\/li>\n
    9. Cunningham AL, et al; Gruppo di studio ZOE-70: Efficacia del vaccino a subunit\u00e0 dell’herpes zoster negli adulti di 70 anni o pi\u00f9. N Engl J Med 2016; 375: 1019-1032.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATICA GP 2018; 13(4): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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