{"id":338285,"date":"2018-04-06T02:00:00","date_gmt":"2018-04-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/raccomandazioni-di-trattamento-sgpp-disturbo-borderline-di-personalita\/"},"modified":"2018-04-06T02:00:00","modified_gmt":"2018-04-06T00:00:00","slug":"raccomandazioni-di-trattamento-sgpp-disturbo-borderline-di-personalita","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/raccomandazioni-di-trattamento-sgpp-disturbo-borderline-di-personalita\/","title":{"rendered":"Raccomandazioni di trattamento SGPP Disturbo borderline di personalit\u00e0"},"content":{"rendered":"<p><strong>La situazione assistenziale per il disturbo borderline di personalit\u00e0 \u00e8 ancora inadeguata rispetto ad altri disturbi. Le raccomandazioni terapeutiche SGPP pubblicate nel 2018 intendono cambiare questa situazione in futuro, fornendo concetti terapeutici semplificati (i cosiddetti &#8220;principi generali di intervento&#8221;) per i professionisti clinici in diversi contesti, oltre alle procedure terapeutiche specifiche per il disturbo.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Rispetto ad altri disturbi (ad esempio, depressione, schizofrenia), la situazione assistenziale del disturbo borderline di personalit\u00e0 \u00e8 ancora inadeguata [1]. Le raccomandazioni terapeutiche* della SGPP, pubblicate nel 2018, intendono cambiare questa situazione in futuro, fornendo concetti terapeutici semplificati (i cosiddetti &#8220;principi generali di intervento&#8221;) per i professionisti clinici in diversi contesti, oltre alle procedure terapeutiche specifiche del disturbo. Un criterio importante \u00e8 che le raccomandazioni terapeutiche siano basate sull&#8217;evidenza e rilevanti per la pratica, cio\u00e8 corrispondano alla &#8220;Buona Pratica Clinica&#8221;, secondo il Dr. med. Sebastian Euler, Cliniche Psichiatriche Universitarie di Baselland, nella sua presentazione introduttiva al Congresso SGPP [2]. Ad oggi, la psicoterapia \u00e8 l&#8217;unico trattamento basato sull&#8217;evidenza per il disturbo borderline di personalit\u00e0 [3]. La considerazione dell&#8217;applicabilit\u00e0 clinica \u00e8 di particolare interesse per gli autori, in quanto gli studi di valutazione hanno dimostrato che l&#8217;implementazione delle linee guida terapeutiche nella pratica clinica quotidiana \u00e8 una questione critica [4]. Al simposio SGPP sono stati presentati tre componenti essenziali delle nuove raccomandazioni terapeutiche pubblicate per il disturbo borderline di personalit\u00e0:<\/p>\n<ul>\n<li>Principi generali di trattamento (i cosiddetti &#8220;principi generali di intervento&#8221;)<\/li>\n<li>Terapie specifiche per il disturbo (ad esempio terapia dialettico-comportamentale, terapia incentrata sullo schema, terapia basata sulla mentalizzazione, terapia incentrata sul transfert)<\/li>\n<li>Opzioni farmacologiche (farmacoterapia)<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9977\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/kasten_s22.png\" style=\"height:385px; width:400px\" width=\"860\" height=\"828\"><\/p>\n<p>https:\/\/www.medizinonline.ch\/sgpp2017<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Il disturbo borderline di personalit\u00e0 \u00e8 un disturbo che si presenta con relativa frequenza nei pazienti delle strutture di assistenza psichiatrica ambulatoriale e nei reparti di degenza degli ospedali psichiatrici o somatici. Secondo il Dr. Sebastian Euler, esiste un numero relativamente elevato di casi non segnalati in cui un disturbo borderline di personalit\u00e0 \u00e8 stato erroneamente valutato come un disturbo depressivo resistente al trattamento o assegnato alle comorbilit\u00e0 che si verificano frequentemente (ad esempio, dipendenza, disturbo d&#8217;ansia, depressione). Secondo il DSM-5 [5], i disturbi della regolazione delle emozioni, l&#8217;impulsivit\u00e0 e la compromissione delle relazioni sociali sono tra i sintomi principali del disturbo borderline di personalit\u00e0 <strong>(panoramica&nbsp;1)<\/strong>. Nell&#8217;ICD-10, la classificazione diagnostica \u00e8 la seguente: Disturbo di personalit\u00e0 emotivamente instabile, tipo borderline (F60.3) [6]. Il comportamento autolesionista, la tendenza al suicidio, i problemi interpersonali e le malattie in comorbilit\u00e0 pongono particolari sfide terapeutiche. Secondo il PD Dr. med. Secondo Daniel Sollberger [7], Psychiatrie Baselland, il comportamento autolesionista pu\u00f2 essere spiegato come segue: Un&#8217;emozione che viene evitata viene agita sotto forma di reazione corporea (ad esempio, la sensazione di dolore). L&#8217;evitamento di certe emozioni \u00e8 attribuito all&#8217;incapacit\u00e0 di rispondere in modo appropriato ai bisogni e ai sentimenti correlati nel passato. I disturbi della regolazione delle emozioni sono associati a una maggiore sensibilit\u00e0 agli stimoli emotivi, a una risposta accentuata agli stessi e a un ritorno ritardato alla normale eccitazione. Il fatto che il disturbo borderline di personalit\u00e0 sia un disturbo eterogeneo \u00e8 stato riconosciuto solo negli ultimi anni, afferma il dottor Sebastian Euler, medico. In questo contesto, si raccomanda una diagnosi dimensionale, in cui la differenziazione viene fatta in base alla gravit\u00e0 della compromissione psicosociale. Ci sono studi che dimostrano che una terapia adeguata del disturbo borderline di personalit\u00e0 pu\u00f2 portare alla remissione in un periodo medio di due o tre anni, vale a dire che non ci sono pi\u00f9 sintomi. Concetti di trattamento appropriati possono quindi dare un contributo importante al miglioramento della diagnosi e della terapia del disturbo borderline di personalit\u00e0.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9978 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/ubersicht1_np2_s23.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1501;height:819px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1501\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"principi-generali-di-intervento\">Principi generali di intervento<\/h2>\n<p>I principi generali di intervento per il trattamento del disturbo borderline di personalit\u00e0 servono come base per la cura clinica dei pazienti con disturbo borderline di personalit\u00e0 per i professionisti terapeutici che non sono specializzati nel trattamento di questo disturbo, secondo il PD Dr. Ueli Kramer, dell&#8217;Universit\u00e0 di Losanna e dell&#8217;Universit\u00e0 di Windsor (Canada), nella sua presentazione su questo tema [9]. Nelle raccomandazioni di trattamento, i &#8220;Principi generali di intervento&#8221; sono riassunti in forma compatta su due pagine. In termini di contenuti, questi sono i requisiti minimi per il trattamento di questo disturbo. Poich\u00e9 la formazione specialistica per le forme di trattamento specifiche del disturbo (ad esempio, la terapia dialettico-comportamentale, la terapia dello schema, la terapia basata sulla mentalizzazione, la terapia incentrata sul transfert) richiede molte risorse, mancano le offerte terapeutiche corrispondenti. Pertanto, sono necessari concetti di trattamento semplificati, limitati all&#8217;essenziale, per la formazione dei professionisti che si occupano di pazienti con disturbo borderline di personalit\u00e0 nella pratica clinica quotidiana. Il concetto di Principi Generali di Intervento comprende le seguenti tre componenti <strong>(panoramica&nbsp;2) <\/strong>: Funzione dell&#8217;intervento terapeutico, atteggiamento terapeutico di base, psicoeducazione.<br \/>\nPD Il Dr. Ueli Kramer sottolinea che la psicoeducazione svolge un ruolo centrale nel trattamento psicoterapeutico del disturbo borderline di personalit\u00e0. Si tratta, tra l&#8217;altro, di discutere la diagnosi in modo aperto e diretto e di mostrare al paziente gli aspetti individuali nella terapia con esempi concreti. Questo perch\u00e9 sostiene lo sviluppo di un focus basato sulla realt\u00e0, che dovrebbe contribuire a una discussione costruttiva del problema (ad esempio, autolesionismo, problemi di identit\u00e0, gestione della vita quotidiana) e alla cooperazione rispetto agli obiettivi della terapia. Il paziente deve sentire che il terapeuta comprende il problema e valuta correttamente la necessit\u00e0 di agire. La corretta classificazione delle diverse componenti del disturbo \u00e8 importante anche per affrontare in modo costruttivo il controtransfert. Inoltre, bisogna far notare al paziente che i risultati della ricerca e i dati empirici dimostrano che il disturbo borderline di personalit\u00e0 \u00e8 curabile e che la terapia pu\u00f2 attenuare i sintomi acuti (impulsivit\u00e0, comportamenti autolesionistici, alcuni sintomi affettivi). Si pu\u00f2 anche richiamare l&#8217;attenzione sul fatto che i cosiddetti &#8220;sintomi del temperamento&#8221; secondo il DSM [5,10], come i disturbi della regolazione della rabbia, i sintomi dissociativi e cognitivi, invece, spesso persistono e solo circa la met\u00e0 di tutti i pazienti con disturbo borderline di personalit\u00e0 riesce ad adattarsi bene in ambito sociale e lavorativo. I modelli esplicativi possono anche far parte della psicoeducazione, ad esempio insegnando ai pazienti che il disturbo borderline di personalit\u00e0 \u00e8 il risultato di un&#8217;interazione multifattoriale di determinanti biologici e psicologici e che non esiste una spiegazione monocausale. L&#8217;aspetto dell&#8217;ipersensibilit\u00e0 dovrebbe essere affrontato direttamente nella terapia e analizzato con esempi concreti riguardanti i sentimenti del paziente e le possibili strategie di coping. I modelli di interazione dirompenti e le loro conseguenze devono essere affrontati direttamente e concretizzati con esempi quotidiani (ad esempio, la paura e il rifiuto come possibile reazione di altre persone al comportamento autolesionista). La psicoeducazione comprende anche l&#8217;istruzione su ci\u00f2 che il trattamento psicoterapeutico comporta e ci\u00f2 che non comporta. Questo deve essere spiegato nel modo pi\u00f9 chiaro possibile, sottolineando che \u00e8 necessario anche un impegno da parte del cliente. Le modalit\u00e0 della terapia (ad esempio, la frequenza della terapia) possono essere affrontate anche nel contesto della psicoeducazione.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9979 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/04\/ubersicht2_np2_s24.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1082;height:590px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1082\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"metodi-di-psicoterapia-specifici-per-il-disturbo-le-big-four\">Metodi di psicoterapia specifici per il disturbo: Le &#8220;Big Four<\/h2>\n<p>I risultati della ricerca confermano il ruolo sostanziale della psicoterapia nel trattamento del disturbo borderline di personalit\u00e0, come spiega il Dott. Daniel Sollberger lo spiega nella sua presentazione sulle procedure psicoterapeutiche specifiche per i disturbi [7]. Tra le terapie specifiche per il disturbo meglio studiate empiricamente ci sono: Terapia dialettico-comportamentale (DBT), Schema Therapy (SFT), Terapia basata sulla mentalizzazione (MBT), Terapia focalizzata sul transfert (TFP). Tutti e quattro gli approcci terapeutici citati sono procedure manuali che sono state convalidate empiricamente in studi controllati randomizzati (RCT). I quattro metodi terapeutici hanno in comune le seguenti cose: Strutturazione (ad esempio, quadri e accordi), elevata attivit\u00e0 del terapeuta, atteggiamento chiarificatore del terapeuta, lavoro sulla e con la relazione, focus sul comportamento dannoso per s\u00e9 e per gli altri (incluso il comportamento dannoso per la terapia), focus del trattamento nel qui e ora, incoraggiamento al comportamento indipendente e auto-efficace.<\/p>\n<p><strong>Terapia dialettico-comportamentale (DBT): <\/strong>la DBT \u00e8 il metodo terapeutico con la migliore convalida empirica basata su diversi RCT e meta-analisi (livello di evidenza 1a [11]). La DBT \u00e8 stata sviluppata da Marsha M. Linehan [12] come trattamento specifico per il disturbo borderline di personalit\u00e0 negli anni Ottanta. Si tratta di un metodo terapeutico con componenti di terapia comportamentale e di mindfulness (ad esempio, elementi della terapia della Gestalt e del Buddismo Zen).<\/p>\n<p>L&#8217;atteggiamento di base \u00e8 una dialettica tra l&#8217;accettazione (per i modelli di coping e le emozioni disfunzionali) e la volont\u00e0 di cambiare. Nella DBT, la relazione \u00e8 caratterizzata da chiarezza, apertura e convalida. La DBT \u00e8 strutturata da algoritmi chiari (gerarchia degli obiettivi del trattamento) ed \u00e8 fortemente orientata alle risorse e alle competenze dei pazienti.<\/p>\n<p>La DBT ambulatoriale comprende le seguenti quattro componenti: Terapia individuale, terapia di gruppo, coaching telefonico, supervisione. Nella terapia individuale, la diagnosi, la psicoeducazione e gli accordi terapeutici sono elementi centrali. Le terapie di gruppo sono i cosiddetti gruppi di competenze, ossia la formazione nelle aree della tolleranza allo stress, della gestione dei sentimenti, delle abilit\u00e0 sociali. Il coaching telefonico si riferisce a un tipo di intervento in caso di crisi e ha un significato speciale per l&#8217;attuazione di ci\u00f2 che \u00e8 stato appreso in terapia nella vita quotidiana dei pazienti.<\/p>\n<p>Gli obiettivi terapeutici generali possono essere riassunti come segue: Cambiamento di un modello comportamentale disfunzionale e di un comportamento che disturba la terapia, modulazione e cambiamento della propria regolazione delle emozioni, nonch\u00e9 integrazione psicosociale (lavoro, relazioni, attivit\u00e0 del tempo libero, ecc.).<\/p>\n<p><strong>Terapia schematica (SFT): la<\/strong> SFT \u00e8 stata sviluppata negli anni &#8217;90 da Jeffrey Young [13] e si basa sulla terapia cognitiva. Un costrutto centrale \u00e8 quello degli schemi affettivo-cognitivi, che si riferiscono a un modello basato su emozioni, sensazioni corporee e sentimenti che si pensa abbiano origine nell&#8217;infanzia. Alla base delle esperienze formative degli schemi possono esserci, ad esempio, le frustrazioni dei bisogni psicologici di base, la vittimizzazione, le coccole e la mancanza di confini.<\/p>\n<p>Si presume che questi schemi si manifestino in situazioni diverse nelle cosiddette modalit\u00e0 e possano portare a determinati comportamenti disfunzionali (ad esempio, evitamento, sottomissione, ipercompensazione). Si distinguono le seguenti cinque modalit\u00e0 chiave: la modalit\u00e0 bambino si riferisce a una modalit\u00e0 in cui i pazienti si sentono come un bambino maltrattato o abbandonato, oppure si sentono come un bambino arrabbiato o impulsivo, perch\u00e9 possono provare frustrazione o sentirsi negare qualcosa. Gli stili di coping disfunzionali, come il distacco emotivo e gli stati dissociativi, sono caratteristici della modalit\u00e0 protettiva a distanza. Nella modalit\u00e0 genitore, i pazienti si percepiscono come un bambino cattivo nei confronti di un genitore punitivo. La modalit\u00e0 adulto \u00e8 una modalit\u00e0 in cui le diverse parti sono integrate, che sarebbe l&#8217;obiettivo. Gli interventi in sintesi:<\/p>\n<ul>\n<li>&#8220;Genitorialit\u00e0 limitata&#8221;\/&#8221;Ri-genitorialit\u00e0&#8221;: tentativi di compensare la mancanza di cure emotive nell&#8217;infanzia con la terapia. Per i terapeuti associati a un maggior rischio di controtransfert (cio\u00e8 di essere coinvolti personalmente nella persona del paziente e di costruire una relazione emotiva).<\/li>\n<li>Tecniche centrate sulle emozioni: Progettazione del dialogo con giochi di ruolo (ad esempio, posizione genitore vs. posizione figlio).<\/li>\n<li>Elaborazione cognitiva: psicoeducazione sulle normali esigenze di base del bambino, ristrutturazione&nbsp; (modifica del comportamento con elenchi di pro-con).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Si distinguono le seguenti fasi terapeutiche della SFT: instaurazione della relazione terapeutica e regolazione degli affetti, cambiamento e riorganizzazione degli schemi psicologici relativi allo sviluppo dell&#8217;autonomia. Gli obiettivi principali della terapia includono il lavoro sugli schemi e sugli stili di coping disfunzionali.<\/p>\n<p>Terapia basata sulla mentalizzazione (MBT): la MBT \u00e8 nata da un gruppo di ricerca intorno a Bateman e Fonagy [14,15], che hanno sviluppato la MBT prima per l&#8217;assistenza diurna e poi anche per i contesti ambulatoriali. Si tratta di un approccio terapeutico eclettico che combina elementi di scienza cognitiva, psicoanalisi, psicologia dello sviluppo e neurobiologia. La MBT \u00e8 una procedura basata sull&#8217;evidenza, la cui efficacia \u00e8 stata dimostrata in diversi RCT con intervalli di follow-up di diversi anni [16]. Gli aspetti centrali della MBT sono il lavoro sui modelli di relazione e la mentalizzazione. La mentalizzazione si riferisce alla comprensione dei propri stati mentali e di quelli degli altri e comprende le seguenti dimensioni: Integrazione di cognizione e affetti, orientamento al s\u00e9 e all&#8217;altro, focalizzazione interna ed esterna. L&#8217;assunto di base della MBT \u00e8 che la mentalizzazione \u00e8 alla base del comportamento e dell&#8217;azione e che il cambiamento dei processi di mentalizzazione \u00e8 un punto di partenza per l&#8217;esperienza e la modifica del comportamento. Le modalit\u00e0 prementalistiche sono definite come una fase che precede la mentalizzazione e si presume che queste modalit\u00e0 siano riattivate in situazioni rilevanti per l&#8217;attaccamento e siano un&#8217;espressione di autocoerenza minacciata. Si distinguono le seguenti tre modalit\u00e0 prementaliste:<\/p>\n<ul>\n<li>Modalit\u00e0 teleologica: solo ci\u00f2 che \u00e8 effettivamente osservabile \u00e8 importante e le motivazioni degli altri sono giudicate esclusivamente sulla base delle loro azioni visibili.<\/li>\n<li>Modalit\u00e0 di equivalenza: il mondo interiore e la realt\u00e0 esterna sono vissuti come identici e le prospettive alternative vengono rifiutate.<\/li>\n<li>Modalit\u00e0 As-if: giocare con la realt\u00e0; stato mentale senza implicazioni per il mondo esterno e viceversa (non tutte le capacit\u00e0 mentali\/mentali sono ancora sviluppate); fenomeni dissociativi.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Il focus degli interventi \u00e8 sugli affetti e sulla sfera interpersonale. Una cosiddetta gerarchia di intervento si basa sui cambiamenti dell&#8217;eccitazione emotiva, il cosiddetto livello di emozione. La posizione del terapeuta corrisponde alle cosiddette &#8220;posizioni collaborative&#8221;. Ci\u00f2 significa che il professionista terapeutico si presenta in modo ingenuo e risponde al paziente sotto forma di domande, che dovrebbero indurre il paziente a riflettere su se stesso e sulla propria interiorit\u00e0. Nelle terapie di gruppo, l&#8217;introduzione di percezioni diverse dovrebbe portare a una relativizzazione della propria visione (cambio di prospettiva). Si dovrebbe incoraggiare un atteggiamento curioso-autoesplorativo (&#8220;posizioni curiose&#8221;) con l&#8217;obiettivo generale di migliorare la mentalizzazione.<\/p>\n<p>Terapia incentrata sul transfert (TFP): la psicoterapia incentrata sul transfert (TFP) si basa sul modello diagnostico di organizzazione della personalit\u00e0 (BPO). Si presume che un&#8217;organizzazione di personalit\u00e0 con problemi di identit\u00e0 (diffusione dell&#8217;identit\u00e0), che si esprime in meccanismi di difesa immaturi con test di realt\u00e0 conservati, sia un meccanismo di fondo centrale della sintomatologia borderline (modelli di comportamento disfunzionali, reazioni affettive estreme, distorsioni cognitive della percezione e del pensiero). La diffusione dell&#8217;identit\u00e0 \u00e8 una divisione in bene e male che non pu\u00f2 essere integrata internamente; l&#8217;altra persona viene vissuta solo come buona o cattiva e lo stesso accade nell&#8217;immagine di s\u00e9 con la conseguenza di reazioni emotive corrispondenti. La relazione di transfert (diade terapeutica) \u00e8 considerata il punto di partenza del trattamento, con il focus del processo terapeutico nel qui e ora. Riattualizzando parti di s\u00e9 dissociate e proiettate, la loro elaborazione dovrebbe poter avvenire in loco. Gli interventi rappresentano il concetto e la struttura del trattamento secondo la TFP, per cui si pu\u00f2 fare una distinzione tra strategie, tattiche e tecniche. Le strategie sono gli obiettivi a lungo termine; comprendono la definizione delle diadi oggetto-relazioni dominanti, l&#8217;interpretazione dei cambiamenti di ruolo e delle diadi evitate e l&#8217;integrazione. Le tattiche comprendono i seguenti elementi: accordi terapeutici, chiarimento delle responsabilit\u00e0 (protezione della terapia da minacce come suicidalit\u00e0, comportamenti autolesionistici, menzogne, uso di droghe, minacce, ecc.) Le tecniche utilizzate sono il chiarimento, il confronto e l&#8217;interpretazione, concentrandosi sugli effetti negativi (aggressivit\u00e0). Nella tecnica dell&#8217;interpretazione, vengono analizzati i meccanismi di difesa immaturi, le diadi oggetto-relazione attualmente sperimentate e le loro difese. L&#8217;obiettivo della TFP pu\u00f2 essere descritto come l&#8217;integrazione delle diverse parti di s\u00e9 e delle diverse immagini degli altri, nonch\u00e9 la rappresentazione dell&#8217;identit\u00e0. La TFP \u00e8 anche una terapia specifica per il disturbo basata sull&#8217;evidenza [17,18].<\/p>\n<h2 id=\"opzioni-di-trattamento-farmacologico-non-la-terapia-di-prima-scelta\">Opzioni di trattamento farmacologico: non la terapia di prima scelta<\/h2>\n<p>Nella pratica clinica, la polifarmacia \u00e8 spesso utilizzata per il disturbo borderline di personalit\u00e0, secondo il PD Dr. med. Nader Perroud, dell&#8217;Universit\u00e0 di Ginevra, nella sua presentazione sulla farmacoterapia nel disturbo borderline di personalit\u00e0 [19]. Per esempio, i pazienti con disturbo borderline di personalit\u00e0 ricevono in media 2,7 farmaci al giorno e circa il 50% dei pazienti assume tre o pi\u00f9 farmaci al giorno. Questo \u00e8 sorprendente, soprattutto alla luce del fatto che non esistono prove empiriche validate sufficienti per il trattamento del disturbo borderline di personalit\u00e0 con i farmaci. Ci sono diverse ragioni per il fenomeno della politerapia nei pazienti con disturbo borderline di personalit\u00e0. Da un lato, sintomi come i disturbi della regolazione delle emozioni e le crisi suicidarie rappresentano una sfida importante per gli operatori del trattamento e, dall&#8217;altro, i disturbi borderline di personalit\u00e0 sono spesso assegnati ad altre diagnosi (ad esempio, disturbi bipolari o depressivi) con le relative implicazioni per i farmaci (ad esempio, farmaci stabilizzatori dell&#8217;umore, antipsicotici, ecc.) Circa il 40% dei pazienti con disturbo borderline di personalit\u00e0 ha una diagnosi errata di disturbo bipolare. Un&#8217;altra ragione per l&#8217;uso della farmacoterapia \u00e8 che i pazienti spesso chiedono farmaci per alleviare i loro sintomi (ad esempio, disturbi della regolazione emotiva, crisi suicide, ecc.<\/p>\n<p>Le linee guida del Regno Unito (linee guida NICE [20,21]) e quelle degli Stati Uniti (linee guida APA [22,23]) differiscono nelle raccomandazioni relative alla farmacoterapia. Le linee guida del NICE sconsigliano di trattare con farmaci i pazienti con disturbo borderline di personalit\u00e0. Viene fatta un&#8217;eccezione per i periodi di crisi. In questo caso, i farmaci devono essere prescritti solo per un periodo di tempo molto breve (massimo una settimana) e devono essere sospesi il prima possibile. Gli autori delle linee guida NICE sono particolarmente critici nei confronti del fenomeno della politerapia, ma menzionano anche che \u00e8 meglio trattare le comorbidit\u00e0 con i farmaci (ad esempio, disturbi depressivi, disturbi bipolari, ecc.) che il disturbo borderline di personalit\u00e0 in quanto tale. Secondo le linee guida dell&#8217;APA, nel disturbo borderline di personalit\u00e0 si possono distinguere tre dimensioni: (a) Disregolazione affettiva, (b) comportamento impulsivo e incontrollato, (c) disturbi cognitivo-percettivi. Si suggerisce che il trattamento farmacologico sia adattato a questa sintomatologia dimensionale: (a) SSRI (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina), MAO, litio, carbamazepina o valproato; (b) SSRI o neurolettici; (c) neurolettici o antipsicotici a basso dosaggio.<\/p>\n<p>Nonostante le diverse raccomandazioni terapeutiche delle due linee guida (APA vs. NICE), c&#8217;\u00e8 accordo sul fatto che attualmente le prove empiriche sono insufficienti per una dichiarazione conclusiva scientificamente valida sulla questione dell&#8217;indicazione del trattamento farmacologico nel disturbo borderline di personalit\u00e0. Le diverse valutazioni delle due linee guida sono dovute principalmente al fatto che le linee guida NICE sono pi\u00f9 aggiornate e sono stati inclusi pi\u00f9 studi sull&#8217;efficacia del trattamento psicoterapeutico. Sulla base di ci\u00f2, le linee guida NICE hanno concluso che la psicoterapia \u00e8 un trattamento migliore per il disturbo borderline di personalit\u00e0 rispetto alla farmacoterapia. Inoltre, i conflitti di interesse sono stati sottoposti a valutazione critica nelle linee guida NICE, cosa che non \u00e8 avvenuta nelle linee guida APA. Un&#8217;altra ragione della mancanza di accordo pu\u00f2 essere che, a differenza delle linee guida dell&#8217;APA, le linee guida del NICE hanno coinvolto professionisti di diversi settori (psichiatri, psicologi, psicoterapeuti, farmacologi), oltre agli utenti dei servizi. C&#8217;\u00e8 una controversia tra gli esperti riguardo ai contenuti di entrambe le linee guida. Una meta-analisi [24] \u00e8 giunta alla conclusione che, sebbene non sia possibile ricavare una raccomandazione chiara sulla base dei dati attuali, un rifiuto generalizzato del trattamento farmacologico \u00e8 troppo estremo e nulla si oppone al trattamento farmacologico specifico per i sintomi. Altre meta-analisi sulla stessa questione giungono a conclusioni simili. In questo contesto, Nader Perroud, MD, sottolinea un importante principio guida: &#8220;L&#8217;assenza di prove di un effetto non \u00e8 una prova di nessun effetto&#8221;.<\/p>\n<p>La valutazione delle opzioni di trattamento farmacologico per il disturbo borderline di personalit\u00e0 secondo le raccomandazioni di trattamento del SGPP riassunte:<br \/>\nA differenza di altri disturbi (ad esempio, schizofrenia, disturbi bipolari), per il BPD non sono disponibili informazioni da parte di Swissmedic [25] in merito all&#8217;indicazione dei metodi di trattamento farmacologico.<\/p>\n<p>La psicoterapia dovrebbe essere la terapia di prima scelta per il BPD. Le strategie di trattamento farmacologico devono essere utilizzate solo se non c&#8217;\u00e8 la possibilit\u00e0 di un trattamento psicoterapeutico per qualsiasi motivo.<\/p>\n<p>Se si ricorre alla farmacoterapia, questa deve essere specifica per i sintomi. Lo stato attuale della ricerca non consente una valutazione conclusiva scientificamente valida dell&#8217;indicazione del trattamento farmacologico nel BPD. \u00c8 responsabile l&#8217;uso della farmacoterapia specifica per i sintomi, con il dosaggio pi\u00f9 basso possibile, che non deve essere aumentato troppo.<\/p>\n<p>La farmacoterapia deve essere utilizzata solo nei momenti di crisi e per il periodo di tempo pi\u00f9 breve possibile. I dati attuali non consentono di fare una dichiarazione sull&#8217;efficacia dei farmaci per il disturbo borderline di personalit\u00e0 in un periodo di tempo pi\u00f9 lungo. Se si verificano effetti collaterali, il farmaco deve essere interrotto.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>* Le raccomandazioni terapeutiche sono state sviluppate da un gruppo di esperti svizzeri guidati da Sebastian Euler, MD, e sono pubblicate online.<\/em><\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>Euler S, Dammann G, Endtner K, Leihener F, Perroud NA, Reisch T, Schmeck K, Sollberger D, Walter M, Kramer U: Raccomandazioni di trattamento della Societ\u00e0 Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SGPP) per il disturbo borderline di personalit\u00e0. www.psychiatrie.ch\/sgpp\/fachleute-und-kommissionen\/behandlungsempfehlungen<\/em><\/span><\/p>\n<p><span style=\"font-size:11px\"><em>Una versione abbreviata \u00e8 attualmente in fase di revisione presso gli Archivi svizzeri di neurologia e psichiatria. La versione lunga \u00e8 disponibile anche in tedesco; la versione francese seguir\u00e0 presto.<\/em><\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\nRiferimenti:<\/p>\n<ol>\n<li>Kernberg OF, Michels R: Disturbo borderline di personalit\u00e0. Am J Psychiatry 2009; 166(5): 505-508.<\/li>\n<li>Euler S: Raccomandazioni e linee guida per il trattamento del disturbo borderline di personalit\u00e0. Congresso annuale SGPP.&nbsp;  Settembre 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/behandlungs-empfehlungen-und-leitlinien-fuer-die-borderline-persoenlichkeitsstoerung<\/li>\n<li>Stoffers JM, et al: Terapie psicologiche per le persone con disturbo borderline di personalit\u00e0. Cochrane Database Syst Rev 2012; (8). doi: 10.1002\/14651858.CD005652.pub2<\/li>\n<li>Istituto Nazionale per l&#8217;Eccellenza Sanitaria e Assistenziale, Centro per la Pratica Clinica &#8211; Programma di Sorveglianza, Raccomandazione per la Guida Esecutiva. Rapporto di sorveglianza 2015 (revisione di sorveglianza di 6 anni). www.nice.org.uk\/guidance\/CG78\/documents\/cg78-borderline-personality-disorder-bpd-surveillance-review-decision-january-20153 (Recuperato il 15.2.2018).<\/li>\n<li>Falkai P, Wittchen H-U (eds): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer St\u00f6rungen DSM-5. Hogrefe 2015.<\/li>\n<li>Classificazione ICD-10-GM-2018. www.icd-code.de\/icd\/code\/F60.3-.html. (Recuperato il 15.2.2018).<\/li>\n<li>Sollberger D: Metodi psicoterapeutici basati sull&#8217;evidenza per il trattamento del disturbo borderline di personalit\u00e0. Congresso annuale SGPP.&nbsp;  Settembre 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/evidenzbasierte-psychotherapeutische-verfahren-zur-behandlung-der-borderline<\/li>\n<li>Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Psychotherapie Freiburg. Disturbo borderline di personalit\u00e0. www.awp-freiburg.de\/de\/awp-freiburg\/borderline-persoenlichkeitsstoerung.html (Recuperato il 15.2.2018)<\/li>\n<li>Kramer U: Principi generali di intervento per il trattamento del disturbo borderline di personalit\u00e0. Congresso annuale SGPP. Settembre 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/allgemeine-interventionsprinzipien-zur-behandlung-der-borderline-persoenlichkeitsstoerung<\/li>\n<li>Zanarini MC, Frankenburg FR: La natura essenziale della psicopatologia borderline. J Pers Disord 2007; 21(5): 518-535.<\/li>\n<li>Fiedler P, Herpertz SC: Pers\u00f6nlichkeitsst\u00f6rungen, Weinheim: Beltz 2016.<\/li>\n<li>Linehan MM: Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline di personalit\u00e0. New York NY: Guilford Press 1993.<\/li>\n<li>Young JE: Terapia cognitiva per i disturbi di personalit\u00e0: un approccio focalizzato sullo schema. Sarasota FL: Professional Resource Exchange 1995.<\/li>\n<li>Bateman AW, Fonagy P: L&#8217;efficacia dell&#8217;ospedalizzazione parziale nel trattamento del disturbo borderline di personalit\u00e0 &#8211; uno studio randomizzato controllato. American Journal of Psychiatry 1999; 156: 1563-1569.<\/li>\n<li>Bateman AW, Fonagy P: Il trattamento del disturbo borderline di personalit\u00e0 con l&#8217;ospedalizzazione parziale ad orientamento psicoanalitico: un follow-up di 18 mesi. American Journal of Psychiatry 2001; 158: 36-42.<\/li>\n<li>Bateman AW, Fonagy P: Studio controllato a caso della terapia ambulatoriale basata sulla mentalizzazione rispetto alla gestione clinica strutturata per il disturbo borderline di personalit\u00e0. American Journal of Psychiatry 2009; 166: 1355-1364.<\/li>\n<li>Doering S, et al: Psicoterapia focalizzata sul transfert contro trattamento da parte di psicoterapeuti comunitari per il disturbo borderline di personalit\u00e0: studio randomizzato controllato. Br J Psychiatry 2010; 196(5): 389-95. doi: 10.1192\/bjp.bp.109.070177.<\/li>\n<li>Clarkin JF, et al: Valutazione di tre trattamenti per il disturbo borderline di personalit\u00e0: uno studio a pi\u00f9 onde. Am J Psychiatry 2007; 164(6): 922-928.<\/li>\n<li>Perroud N: Farmacoterapia basata sulle evidenze per il disturbo borderline di personalit\u00e0. Congresso annuale SGPP. Settembre 2017, Berna, CH. www.medizinonline.ch\/artikel\/evidenzbasierte-pharmakotherapie-der-borderline-persoenlichkeitsstoerung<\/li>\n<li>L&#8217;Istituto Nazionale per l&#8217;Eccellenza Sanitaria e Assistenziale (NICE). Linea guida clinica 2009. Disturbo borderline di personalit\u00e0: riconoscimento e gestione. Disponibile su www.nice.org.uk\/guidance\/cg78. Accesso a gennaio 2018.<\/li>\n<li>L&#8217;Istituto Nazionale per l&#8217;Eccellenza Sanitaria e Assistenziale (NICE). Standard di qualit\u00e0 2015. Disturbi di personalit\u00e0: borderline e antisociale. Disponibile su www.nice.org.uk\/guidance\/qs88. Accesso a gennaio 2018.<\/li>\n<li>Associazione Psicologica Americana (APA). Linea guida pratica per il trattamento dei pazienti con disturbo borderline di personalit\u00e0. The American Journal of Psychiatry 2001; 158(Suppl10): 1-52. Disponibile su: http:\/\/psycnet.apa.org\/record\/2001-18995-001. Accesso a gennaio 2018.<\/li>\n<li>Oldham JM: Associazione Psicologica Americana (APA). Guideline Watch 2005: Linea guida pratica per il trattamento dei pazienti con disturbo borderline di personalit\u00e0. Disponibile su https:\/\/psychiatryonline.org\/pb\/assets\/raw\/sitewide\/practice_guidelines\/guidelines\/bpd-watch.pdf. Accesso a gennaio 2018.<\/li>\n<li>Lieb K, et al: Farmacoterapia per il disturbo borderline di personalit\u00e0: revisione sistematica Cochrane di studi randomizzati. Br J Psychiatry 2010; 196:4-12.<\/li>\n<li>Swissmedic. Disponibile su www.swissmedic.ch. Accesso a gennaio 2018.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo NEUROLOGIA &amp; PSICHIATRIA 2018; 16(2): 22-28.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La situazione assistenziale per il disturbo borderline di personalit\u00e0 \u00e8 ancora inadeguata rispetto ad altri disturbi. 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