{"id":338404,"date":"2018-03-07T01:00:00","date_gmt":"2018-03-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aggiornamento-2018\/"},"modified":"2018-03-07T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-07T00:00:00","slug":"aggiornamento-2018","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-2018\/","title":{"rendered":"Aggiornamento 2018"},"content":{"rendered":"<p><strong>La sorveglianza attiva \u00e8 l&#8217;opzione preferita dopo l&#8217;intervento chirurgico per il seminoma di stadio I. Nello stadio I non seminoma, tuttavia, si raccomanda la chemioterapia adiuvante con un ciclo di BEP (con fattore di rischio di invasione linfovascolare). Nell&#8217;aftercare si utilizzano piani di follow-up basati sul rischio.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Il carcinoma testicolare \u00e8 la malattia maligna pi\u00f9 comune negli uomini tra i 20 e i 40 anni. In Svizzera, ogni anno viene diagnosticato un tumore al testicolo a circa 450 uomini, il che significa che i tumori al testicolo rappresentano solo l&#8217;1% di tutte le malattie maligne. Pi\u00f9 di due terzi dei tumori testicolari vengono diagnosticati in fase iniziale (stadio I). La prognosi \u00e8 eccellente, con una sopravvivenza cancro-specifica a 5 anni di &gt;95%.<\/p>\n<h2 id=\"gestione-post-operatoria-del-seminoma-di-stadio-i\">Gestione post-operatoria del seminoma di stadio I<\/h2>\n<p>\u00c8 ancora controverso se si possano definire dei fattori di rischio prognostici per il seminoma di stadio I. Diverse valutazioni hanno affrontato questa domanda e i vari fattori di rischio di recidiva dopo l&#8217;orchiectomia senza trattamento adiuvante sono stati recentemente riassunti in una meta-analisi. La dimensione del tumore primario senza valore di cut-off, cio\u00e8 come parametro continuo, \u00e8 il miglior fattore di rischio convalidato; con ogni centimetro di aumento della dimensione del tumore primario, aumenta anche il rischio di recidiva. L&#8217;importanza dell&#8217;invasione stromale della rete testis, invece, \u00e8 meno consolidata.<\/p>\n<p>Il dibattito sulla terapia adiuvante per il seminoma di stadio I \u00e8 stato rivisitato negli ultimi anni a causa di nuove scoperte:<\/p>\n<ul>\n<li>La sorveglianza attiva \u00e8 una buona opzione nei pazienti senza fattori di rischio con un rischio accettabile e basso di recidiva.<\/li>\n<li>Per i pazienti con fattori di rischio, un ciclo di carboplatino AUC7 pu\u00f2 fornire una protezione subottimale contro la recidiva.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Una recente valutazione dello Swedish-Norwegian Testicular Tumour Study Group (SWENOTECA) ha mostrato un basso tasso di recidiva, pari solo al 4% nei pazienti senza fattori di rischio (definiti come dimensioni &gt;4&nbsp;cm e invasione della rete testicolare). Tuttavia, nei pazienti con fattori di rischio, il tasso di recidiva dopo il carboplatino in dose singola era ancora relativamente alto, pari al 9,3%. Questi dati sono controversi, in quanto altri studi sono giunti a tassi di recidiva inferiori.<\/p>\n<p>Attualmente si pu\u00f2 affermare che le pazienti senza fattori di rischio non dovrebbero certamente ricevere un trattamento adiuvante. Questi pazienti devono ricevere una sorveglianza attiva secondo le linee guida pubblicate.<\/p>\n<p>Il monitoraggio attivo pu\u00f2 essere effettuato anche per i pazienti con fattori di rischio. Un&#8217;alternativa \u00e8 la chemioterapia adiuvante con carboplatino in dose singola AUC7, anche se il beneficio \u00e8 controverso.<\/p>\n<h2 id=\"chemioterapia-adiuvante-per-il-non-seminoma-in-stadio-i-con-1x-bep\">Chemioterapia adiuvante per il non-seminoma in stadio I con 1\u00d7 BEP<\/h2>\n<p>I pazienti con un non-seminoma in stadio I hanno un&#8217;indicazione per la terapia adiuvante se sono presenti fattori di rischio. Il fattore di rischio meglio documentato \u00e8 l&#8217;invasione vascolare linfovascolare. Questo fattore di rischio determina la decisione terapeutica. La predominanza del carcinoma embrionale nell&#8217;istologia \u00e8 un altro fattore di rischio per la recidiva, anche se il valore \u00e8 controverso.<\/p>\n<p>Dagli anni &#8217;90, la terapia adiuvante per il non-seminoma di stadio I comprende due cicli di chemioterapia BEP (bleomicina, etoposide, cisplatino). La questione se siano necessari due cicli di BEP o se sia sufficiente un ciclo \u00e8 stata affrontata in diversi piccoli studi prospettici e valutazioni retrospettive. Uno studio randomizzato ha confrontato la linfoadenectomia retroperitoneale con un ciclo di BEP in pazienti con o senza fattori di rischio. C&#8217;\u00e8 stato un esito eccellente nel gruppo BEP, con il 99% di sopravvivenza libera da progressione dopo due anni. I dati di 571 pazienti dello SWENOTECA con un ciclo di BEP e un follow-up di quasi otto anni mostrano un tasso di recidiva del 3,2% nei tumori con invasione vascolare e dell&#8217;1,6% senza invasione vascolare, confermando l&#8217;efficacia a lungo termine della terapia con un ciclo di BEP.<\/p>\n<p>Pertanto, si pu\u00f2 affermare che nello stadio I non seminoma con presenza di invasione vascolare linfovascolare, la chemioterapia adiuvante dovrebbe essere somministrata con un solo ciclo di BEP. In assenza di fattori di rischio, il monitoraggio attivo \u00e8 la gestione di scelta.<\/p>\n<p>La riduzione costante dell&#8217;esposizione alla chemioterapia \u00e8 importante perch\u00e9 la dose cumulativa di farmaci applicata ha implicazioni sulla tossicit\u00e0 precoce e a lungo termine. Il cisplatino causa un aumento del rischio di compromissione della funzione renale, perdita dell&#8217;udito, neuropatie e malattie cardiovascolari. L&#8217;esposizione all&#8217;etoposide \u00e8 associata alla leucemia e alle sindromi mielodisplastiche, con questo effetto associato principalmente alle terapie ad alto dosaggio. La bleomicina pu\u00f2 provocare tossicit\u00e0 polmonare, compresa l&#8217;ipertensione polmonare. portano alla fibrosi polmonare.<\/p>\n<h2 id=\"valore-dellesame-fdg-pet-ct-nei-tumori-del-testicolo\">Valore dell&#8217;esame FDG-PET-CT nei tumori del testicolo<\/h2>\n<p>Viene ripetutamente sollevata la questione se la FDG-PET-CT debba essere utilizzata anche negli uomini con tumori a cellule germinali del testicolo. Le linee guida sono unanimi nell&#8217;affermare che l&#8217;esame PET-CT \u00e8 fondamentalmente di nessun valore nei tumori del testicolo &#8211; la PET-CT non dovrebbe essere utilizzata di routine n\u00e9 nella stadiazione regolare, n\u00e9 per il monitoraggio primario della risposta o nel follow-up. I motivi sono che la PET-CT ha una bassa sensibilit\u00e0 e specificit\u00e0 per i tumori del testicolo e quindi non presenta alcun vantaggio rispetto alla tomografia computerizzata. L&#8217;esame PET-CT non porta quindi ad alcun guadagno di informazioni e non ha alcuna influenza sulle decisioni terapeutiche.<\/p>\n<p>L&#8217;unica eccezione a questa regola \u00e8 la situazione del paziente con seminoma metastatico che si ritrova con un grande tumore residuo dopo il completamento della chemioterapia. \u00c8 importante notare che le seguenti osservazioni si riferiscono esclusivamente al seminoma; nel non seminoma, qualsiasi tumore residuo di &gt;dimensioni di 1 cm deve essere resecato. La PET-CT non pu\u00f2 fornire alcuna assistenza nel non-seminoma, perch\u00e9 il teratoma maturo \u00e8 FDG-negativo e quindi si deve presumere un risultato falso-negativo della PET-CT fino al 30% dei casi.<\/p>\n<p>E la PET-CT nei pazienti con seminoma e tumore residuo dopo la chemioterapia? In primo luogo, \u00e8 necessario eseguire una TAC al termine della chemioterapia per verificare la risposta. L&#8217;ulteriore procedura dipende poi dalle dimensioni del tumore residuo: diversi studi hanno dimostrato che i tumori residui nel seminoma contengono esclusivamente necrosi se hanno una dimensione di &lt;3&nbsp;cm. In questo caso, non sono necessari ulteriori esami o terapie e il paziente pu\u00f2 essere trasferito al consueto follow-up secondo le raccomandazioni svizzere. Tuttavia, se il tumore residuo \u00e8 &gt;3 cm, oltre alla necrosi potrebbe essere ancora presente del tessuto tumorale vitale. In questo contesto, la PET-CT pu\u00f2 essere eseguita, ma non prima di otto-dieci settimane dal completamento della chemioterapia, per ridurre al minimo il rischio di risultati falsi-positivi. Il valore predittivo negativo della PET-CT \u00e8 elevato (&gt;90%) e in caso di PET-CT negativa il paziente pu\u00f2 essere sottoposto a follow-up. Se il risultato della PET-CT \u00e8 positivo, la procedura successiva non \u00e8 chiara. Dati recenti suggeriscono che il potere predittivo positivo della PET-CT \u00e8 molto limitato e solo del 25% circa. In questa situazione, si raccomanda di effettuare controlli regolari di follow-up mediante TAC e di iniziare un&#8217;ulteriore terapia solo se ci sono chiare indicazioni di una progressione. In linea di principio, i pazienti con tumori residui positivi alla PET dovrebbero essere discussi con un centro specializzato prima di iniziare il trattamento.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-della-recidiva\">Terapia della recidiva<\/h2>\n<p>\u00c8 importante distinguere diversi scenari clinici di recidiva. In caso di recidiva sotto sorveglianza attiva o dopo la chemioterapia o la radioterapia adiuvante, il trattamento \u00e8 lo stesso come se ci fosse una malattia de novo.<\/p>\n<p>Bisogna distinguere tra recidiva dopo la terapia con tre o quattro cicli di chemioterapia contenente cisplatino. Di seguito, viene discussa solo questa situazione clinica.<\/p>\n<p>Non \u00e8 ancora chiaro come questi pazienti debbano essere trattati al meglio. Lorch et al. hanno analizzato retrospettivamente oltre 1500 casi e hanno definito dei fattori di rischio prognostici e una classificazione dei gruppi di rischio. In una seconda analisi di questa coorte, \u00e8 stata esaminata la sopravvivenza in base al trattamento scelto. Retrospettivamente, \u00e8 stato riscontrato un vantaggio per l&#8217;uso della terapia ad alto dosaggio con successiva trasfusione di cellule staminali autologhe per tutti i gruppi di rischio. Tuttavia, altri dati dimostrano che la chemioterapia di salvataggio convenzionale pu\u00f2 spesso avere successo e che il trattamento ad alte dosi dovrebbe essere somministrato solo in una linea successiva. Per chiarire questa importante questione, \u00e8 attualmente in corso uno studio randomizzato internazionale (studio TIGER: chemioterapia TIP vs. doppia terapia ad alte dosi), anche in Svizzera (Ospedali Universitari di Zurigo, Berna, Ginevra). Poich\u00e9 la recidiva dopo la chemioterapia con intento curativo \u00e8 molto rara (circa 20 casi all&#8217;anno in Svizzera), questi pazienti devono essere assegnati a uno dei centri di studio. In questo modo, si pu\u00f2 garantire un trattamento ottimale a tutti gli uomini svizzeri con recidiva. La terapia di salvataggio per i tumori a cellule germinali del testicolo non deve mai essere iniziata senza consultare un centro specializzato.<\/p>\n<h2 id=\"raccomandazioni-di-follow-up\">Raccomandazioni di follow-up<\/h2>\n<p>Nel 2010, un gruppo interdisciplinare svizzero ha pubblicato delle raccomandazioni sulla cura di follow-up. Queste raccomandazioni sono state adottate anche dal gruppo tedesco sul tumore del testicolo. Alla conferenza di consenso ESMO del 2016, le raccomandazioni sono state nuovamente semplificate e adattate e ora sono state adottate sia dagli oncologi (ESMO) che dagli urologi (EAU).<\/p>\n<p>La base del follow-up consiste nell&#8217;adattare la frequenza delle visite e la modalit\u00e0 di imaging alla frequenza e al modello di recidiva. La diagnostica per immagini deve essere utilizzata con moderazione e le radiazioni ionizzanti tramite la TAC devono essere evitate il pi\u00f9 possibile. In linea di massima, nel follow-up non \u00e8 necessaria una TAC del torace, mentre l&#8217;addome deve essere controllato con una risonanza magnetica.<br \/>\nFondamentalmente, si devono distinguere tre gruppi nell&#8217;assistenza post-terapia:<\/p>\n<ul>\n<li>Seminoma in stadio I (indipendentemente dalla terapia scelta)<\/li>\n<li>Stadio I non seminoma con sorveglianza attiva<\/li>\n<li>Tutti i pazienti con terapia adiuvante o curativa prevista con raggiungimento di una remissione completa.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le attuali raccomandazioni di follow-up per i tre gruppi sono elencate nelle <strong>tabelle 1-3<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9796\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab1_oh1_s13.png\" style=\"height:157px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"288\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u00c8 importante sottolineare che queste raccomandazioni si applicano solo ai pazienti in remissione completa (per il non-seminoma dopo la chemio e l&#8217;eventuale intervento chirurgico; per il seminoma o reperti residui &lt;3&nbsp;cm o PET negativa se &gt;3&nbsp;cm). Se c&#8217;\u00e8 una situazione di &#8220;prognosi sfavorevole&#8221; all&#8217;inizio della terapia, \u00e8 necessario fornire un&#8217;assistenza di follow-up personalizzata.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9797 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/365;height:199px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"365\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-800x265.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-120x40.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-90x30.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-320x106.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab2_oh1_s13_0-560x186.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9798 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/03\/tab3_oh1_s13.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/421;height:230px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"421\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Dopo cinque anni, il rischio di recidiva \u00e8 estremamente ridotto e ammonta a &lt;0,5%. In linea di principio, quindi, dopo cinque anni non sono necessarie determinazioni dei marcatori tumorali e non sono necessarie immagini regolari. L&#8217;attenzione si concentra sulla diagnosi precoce e sul trattamento delle tossicit\u00e0 tardive. Una volta all&#8217;anno, si raccomanda un controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, della funzione renale e della funzione gonadica. Inoltre, gli uomini devono essere motivati ad aderire a uno stile di vita sano (niente nicotina, esercizio fisico sufficiente, niente sovrappeso, dieta equilibrata, poco alcol).<\/p>\n<h2 id=\"messaggi-da-portare-a-casa\">Messaggi da portare a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>Nel seminoma in stadio I, la sorveglianza attiva pu\u00f2 essere raccomandata come opzione preferita nella maggior parte dei pazienti. I pazienti con fattori di rischio per la recidiva devono essere consigliati in merito alla terapia adiuvante con un ciclo di carboplatino AUC7.<\/li>\n<li>Nel non-seminoma di stadio I, la chemioterapia adiuvante con un ciclo di BEP deve essere somministrata ai pazienti con il fattore di rischio di invasione linfovascolare.<\/li>\n<li>La FDG-PET-CT deve essere utilizzata solo per i risultati residui &gt;3 cm nei pazienti con seminoma metastatico dopo la chemioterapia.<\/li>\n<li>L&#8217;indicazione alla terapia ad alto dosaggio in caso di recidiva dipende da una serie di fattori. I pazienti con recidive devono essere trattati in centri specializzati.<\/li>\n<li>I piani di follow-up basati sul rischio dovrebbero essere utilizzati nel follow-up dei pazienti con tumori del testicolo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo ONCOLOGIA &amp; EMATOLOGIA 2018; 6(1): 11-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La sorveglianza attiva \u00e8 l&#8217;opzione preferita dopo l&#8217;intervento chirurgico per il seminoma di stadio I. 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