{"id":338571,"date":"2018-03-01T01:00:00","date_gmt":"2018-03-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/conoscenza-dei-pacemaker-per-i-medici-di-base\/"},"modified":"2018-03-01T01:00:00","modified_gmt":"2018-03-01T00:00:00","slug":"conoscenza-dei-pacemaker-per-i-medici-di-base","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/conoscenza-dei-pacemaker-per-i-medici-di-base\/","title":{"rendered":"Conoscenza dei pacemaker per i medici di base"},"content":{"rendered":"

Le indicazioni pi\u00f9 comuni per un pacemaker sono i blocchi AV di secondo e terzo grado sintomatici, un nodo del seno malato con pause sintomatiche e l’incompetenza cronotropa sintomatica. Per evitare rischi per il paziente durante l’intervento chirurgico e gli esami di risonanza magnetica, \u00e8 necessario conoscere il tipo e l’impostazione del pacemaker; occorre inoltre prestare particolare attenzione ai pazienti con insufficienza cardiaca.<\/strong><\/p>\n

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Codifica del pacemaker<\/h2>\n

Un codice informa sulla funzione globale di un pacemaker. La prima cifra di codifica<\/em> indica la posizione della stimolazione (pacing): A sta per atrio, V per ventricolo e D per doppio (atrio e ventricolo). La seconda posizione di codifica<\/em> indica la posizione del rilevamento (del rilevamento), la codifica \u00e8 come sopra menzionata, 0 significa qui: nessun rilevamento possibile. Il terzo sito di codifica<\/em> informa sulla reazione del pacemaker a un’azione cardiaca rilevata. I significa che il pacemaker \u00e8 inibito da questo, D (doppio: inibito e innescato) significa che \u00e8 innescato per stimolare il ventricolo in risposta a un’azione cardiaca rilevata nell’atrio o \u00e8 inibito in caso di autoconduzione precedente. La quarta cifra di codifica<\/em> opzionale indica se un sensore \u00e8 programmato nel pacemaker per aumentare la frequenza di stimolazione sotto sforzo (R per la stimolazione adattativa alla frequenza). \u00c8 necessario programmare una funzione del sensore se la frequenza naturale (ritmo sinusale o fibrillazione atriale) non aumenta adeguatamente durante l’esercizio fisico. Esistono diverse tecnologie di sensori (cristallo piezoelettrico per la rilevazione delle vibrazioni, misurazione dei minuti respiratori, ecc.<\/p>\n

Modalit\u00e0 di stimolazione<\/h2>\n

La modalit\u00e0 AAI o VVI significa che il pacemaker pu\u00f2 sia stimolare che percepire nell’atrio o nel ventricolo e, se \u00e8 presente l’autoattivit\u00e0, viene inibito da essa e non eroga stimoli aggiuntivi. Con il pacemaker DDD, questo vale per entrambe le camere del cuore.<\/p>\n

Funzioni speciali<\/h2>\n

Se viene programmata una frequenza di isteresi (ad esempio 50\/min) oltre alla frequenza di base (ad esempio 60\/min), ci\u00f2 significa che l’impulso pu\u00f2 scendere a 50\/min prima che avvenga la stimolazione a 60\/min. Questo pu\u00f2 generare confusione, perch\u00e9 senza conoscere l’isteresi programmata, si pu\u00f2 sospettare un presunto malfunzionamento. L’isteresi ha lo scopo di evitare la stimolazione durante le fasi fisiologicamente bradicardiche.<\/p>\n

Il “mode-switch” determina un cambio automatico di modalit\u00e0 da DDD a DDI in caso di tachiaritmie atriali (tipicamente fibrillazione atriale) e quindi impedisce una conduzione tachicardica, AV-sequenziale. Senza questa funzione, verrebbero trasferiti tanti segnali atriali quanti ne consente la frequenza limite superiore programmata.
\nGli algoritmi, con nomi diversi a seconda del produttore, permettono di programmare il pacemaker in modo che avvenga la maggior autoconduzione possibile e che quindi un tempo di PQ lungo non porti automaticamente alla stimolazione nel ventricolo. Pertanto, occasionalmente si pu\u00f2 osservare sul monitor o nell’ECG Holter (ECG a lungo termine) che un’onda P, a volte anche due, non vengono trasmesse e si sospetta nuovamente un malfunzionamento. Tuttavia, l’algoritmo consente deliberatamente tali blocchi AV brevi, in quanto \u00e8 improbabile che causino sintomi, e di conseguenza applicher\u00e0 un tempo di PQ breve per un periodo di tempo, di solito alcuni minuti, stimolando cos\u00ec il ventricolo in modo fisso.<\/p>\n

Indicazioni per l’impianto di pacemaker<\/h2>\n

Le indicazioni di classe 1 sono riassunte nella tabella 1<\/strong>.<\/p>\n

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Assistenza di follow-up\/monitoraggio dei progressi<\/h2>\n

Prima della dimissione dall’ospedale, viene eseguito il primo controllo del pacemaker, viene verificata nuovamente l’integrit\u00e0 del sistema e vengono impostati i parametri definitivi. Si esclude uno pneumotorace nella radiografia del torace p.a. e laterale e si registra la posizione corretta delle sonde (fig. 1) <\/strong>. Tre mesi dopo l’intervento, viene effettuato il primo follow-up e i valori di stimolazione vengono adeguati verso il basso. Da quel momento in poi, controlli del pacemaker pi\u00f9 frequenti di quelli annuali non sono giustificati se il decorso \u00e8 privo di problemi. Oltre al rispettivo controllo dell’integrit\u00e0 del sistema (stimolazione, rilevamento, tensione della batteria), occorre prestare attenzione a qualsiasi fibrillazione atriale registrata nella memoria (sono in corso studi corrispondenti sul beneficio dell’anticoagulazione orale per gli episodi rilevati solo nel pacemaker, che spesso sono subclinici) e alla prevenzione della stimolazione ventricolare non necessaria.<\/p>\n

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Le batterie dei pacemaker di oggi durano almeno dieci anni, anche di pi\u00f9 a seconda del modello e della modalit\u00e0 operativa (backup puro o stimolazione continua). Quando si cambia il pacemaker, si cambia l’intera unit\u00e0 e non solo la batteria, anche se le sonde possono quasi sempre essere lasciate al loro posto.<\/p>\n

Esami di risonanza magnetica nei pazienti con pacemaker<\/h2>\n

I sistemi di pacemaker “sicuri per la risonanza magnetica” sono stati approvati dal 2011. Con un sistema di questo tipo (pacemaker ed elettrodi sono entrambi “sicuri per la risonanza magnetica” e dello stesso produttore), \u00e8 possibile eseguire una risonanza magnetica. Al massimo, si devono considerare alcune regioni di esclusione (ad esempio, il torace). In ogni caso, il pacemaker deve essere riprogrammato in una modalit\u00e0 speciale per la risonanza magnetica (V00 o D00) il prima possibile prima della risonanza. In pratica, questo significa che la risonanza magnetica pu\u00f2 essere effettuata solo in un ospedale dove un cardiologo pu\u00f2 anche riprogrammare il pacemaker. A causa della programmazione -00, il pacemaker \u00e8 cieco, non \u00e8 in grado di rilevare il proprio ritmo o le extrasistoli ventricolari (VES), di stimolare il ventricolo e, in casi estremi, di innescare una tachicardia torsade de pointe.<\/p>\n

Per i pacemaker convenzionali che non sono specificamente etichettati come “sicuri per la risonanza magnetica”, un esame RM \u00e8 formalmente controindicato. Ci\u00f2 si basa sul timore che i campi magnetici possano danneggiare i componenti elettronici del pacemaker e causare una disfunzione del pacemaker in una situazione avversa. Gli studi sugli animali hanno anche dimostrato che la temperatura della punta dell’elettrodo aumenta di 20\u00b0C durante un esame di risonanza magnetica, il che potrebbe causare un danno al miocardio. Tuttavia, in un recente studio pubblicato sul New England Journal of Medicine [1], \u00e8 stato dimostrato che in 1000 pazienti studiati con la risonanza magnetica a 1,5 tesla, la riprogrammazione si \u00e8 verificata solo in sei casi, tutti insignificanti per la funzione del pacemaker. I pazienti con un ritmo intrinseco superiore a 40\/min hanno avuto il pacemaker spento (modalit\u00e0 0V0 o 0D0), mentre i pazienti senza ritmo intrinseco sono stati programmati in modalit\u00e0 V00 o D00. Si pu\u00f2 ipotizzare che nel prossimo futuro gli esami di risonanza magnetica saranno possibili in quest’area “off label” presso centri specializzati. Va notato che l’indicazione per una risonanza magnetica deve essere molto buona, non ci sono alternative alla risonanza e il paziente d\u00e0 il suo “consenso informato”. Se una risonanza magnetica \u00e8 necessaria per motivi pi\u00f9 o meno “vitali”, ad esempio perch\u00e9 \u00e8 essenziale per la pianificazione della terapia, \u00e8 necessario eseguire un esame nonostante la situazione formale “off label” e convincere i radiologi\/cardiologi di conseguenza.<\/p>\n

Si noti inoltre che sia l’unit\u00e0 che le sonde devono essere “sicure per la risonanza magnetica” e dello stesso produttore. Per esempio, se il vecchio pacemaker di un paziente viene sostituito con un pacemaker “MRI-safe” a causa dell’esaurimento della batteria, formalmente non \u00e8 ancora possibile eseguire una risonanza magnetica. Anche se ci sono elettrodi “vecchi” nel cuore che non vengono pi\u00f9 utilizzati, formalmente non \u00e8 possibile fare una risonanza magnetica.<\/p>\n

Conversione perioperatoria del pacemaker<\/h2>\n

Durante l’intervento, la cauterizzazione unipolare pu\u00f2 interferire con il pacemaker (il pacemaker riconosce erroneamente i segnali della cauterizzazione come azione cardiaca e quindi non stimola). In casi estremi, questo porterebbe all’asistolia in un paziente completamente dipendente dal pacemaker per tutto il tempo della masticazione. Il rischio di questa interferenza dipende molto dalla posizione della cauterizzazione; la cauterizzazione sulla gamba non comporta quasi mai un’interferenza. Spostare ogni singolo pacemaker prima di ogni operazione \u00e8 logisticamente impossibile, soggetto a errori e, soprattutto, solo molto raramente \u00e8 davvero necessario dal punto di vista medico.<\/p>\n

Pertanto, le attuali linee guida del Gruppo di lavoro sui pacemaker e l’elettrofisiologia dell’SGK [2] raccomandano principalmente la disponibilit\u00e0 di un magnete in sala operatoria. Se si verifica un’interferenza, \u00e8 possibile posizionarla sul pacemaker, che passa immediatamente alla modalit\u00e0 -00 e diventa cos\u00ec cieco agli artefatti della cauterizzazione. Solo nei pazienti dipendenti dal pacemaker, il magnete deve essere fissato sopra il pacemaker per tutta la durata dell’intervento. Se questa procedura non \u00e8 tecnicamente possibile durante l’intervento (posizione prona, operazione nelle immediate vicinanze del pacemaker), il pacemaker deve essere riposizionato prima dell’intervento. Tuttavia, questo \u00e8 probabilmente necessario solo per ogni 300-500 procedure.<\/p>\n

Un controllo post-operatorio viene effettuato solo se si sospetta un malfunzionamento intraoperatorio.<\/p>\n

Stimolazione biventricolare (terapia di risincronizzazione cardiaca, CRT)<\/h2>\n

Nei pazienti con insufficienza cardiaca, la stimolazione biventricolare ha dimostrato di essere utile in situazioni selezionate, oltre alla terapia farmacologica ottimale per l’insufficienza cardiaca. I pazienti idonei hanno una LVEF di <35% e “idealmente” hanno un blocco di branca sinistra (scheda 2)<\/strong>. In effetti, le sottoanalisi della MADIT-CRT [3] non hanno mostrato alcun beneficio della CRT nei pazienti con allargamento del QRS di altro tipo. La CRT viene quindi utilizzata in questo caso senza l’indicazione di un pacemaker classico. Inoltre, uno studio [4] ha anche dimostrato che nei pazienti con una LVEF solo lievemente compromessa e un’elevata necessit\u00e0 di stimolazione del ventricolo destro (RV) (di solito blocco AV completo), la CRT a priori ha comportato almeno una riduzione dell’ospedalizzazione. Nella pratica clinica quotidiana in Svizzera, tuttavia, questa indicazione viene fornita solo raramente.<\/p>\n

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Il background fisiopatologico della stimolazione biventricolare \u00e8 la dissincronia nella contrazione dei due ventricoli causata dal ritardo della conduzione intraventricolare. Questo compromette il riempimento ventricolare diastolico, con conseguente calo della gittata cardiaca. La stimolazione isolata del ventricolo destro peggiora ulteriormente l’emodinamica, che viene idealmente compensata dalla stimolazione simultanea di entrambi i ventricoli.<\/p>\n

Le donne in generale, i pazienti con cardiopatia non ischemica, complesso QRS ampio e sintomatologia significativa hanno dimostrato di trarre i maggiori benefici dalla terapia di risincronizzazione.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Le indicazioni pi\u00f9 comuni per un pacemaker sono il blocco AV sintomatico di secondo e terzo grado, un nodo del seno malato con pause sintomatiche e l’incompetenza cronotropa sintomatica.<\/li>\n
  • Di solito, le ispezioni si svolgono una volta all’anno.<\/li>\n
  • In fase perioperatoria, un pacemaker deve essere riposizionato solo in casi selezionati (intervento in posizione prona o molto vicino al pacemaker).<\/li>\n
  • Nel caso di un pacemaker “MRI-safe”, sia l’unit\u00e0 che le sonde devono essere MRI-safe e dello stesso produttore.<\/li>\n
  • Nei pazienti con insufficienza cardiaca con LVEF <35% e blocco di branca sinistra, la stimolazione biventricolare (CRT) pu\u00f2 aiutare a migliorare i sintomi e la qualit\u00e0 di vita.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

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    1. Russo RJ, et al: Valutazione dei rischi associati alla risonanza magnetica nei pazienti con pacemaker o defibrillatore. N Engl J Med 2017; 376(8): 755-764.<\/li>\n
    2. www.pacemaker.ch\/download\/checklist_de.pdf<\/li>\n
    3. Goldenberg I, et al: Sopravvivenza con la terapia di risincronizzazione cardiaca nell’insufficienza cardiaca lieve. N Engl J Med 2014; 370(18): 1694-1701.<\/li>\n
    4. Curtis AB, et al: Pacing biventricolare per blocco atrioventricolare e disfunzione sistolica. N Engl J Med 2013; 368(17): 1585-1593.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nPRATICA GP 2018; 13(2): 12-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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