{"id":338596,"date":"2018-02-12T01:00:00","date_gmt":"2018-02-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-attuali-raccomandazioni-terapeutiche-della-svizzera\/"},"modified":"2018-02-12T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-12T00:00:00","slug":"le-attuali-raccomandazioni-terapeutiche-della-svizzera","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-attuali-raccomandazioni-terapeutiche-della-svizzera\/","title":{"rendered":"Le attuali raccomandazioni terapeutiche della Svizzera"},"content":{"rendered":"<p><strong>La terapia farmacologica per il diabete \u00e8 diventata sempre pi\u00f9 complessa nel corso degli anni. La guida pratica alla terapia dello SGED ha lo scopo di portare la luce nell&#8217;oscurit\u00e0. Come viene attualmente erogato il trattamento in Svizzera?<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La maggior parte delle persone con diabete mellito ha pi\u00f9 di 65 anni. Anche in et\u00e0 avanzata, il diabete gioca ancora un ruolo importante nell&#8217;aspettativa di vita. Si stima che una donna di 65 anni in questo Paese abbia in media 22 anni in pi\u00f9 davanti a s\u00e9, e un pensionato svizzero 19 anni. In Svizzera, pi\u00f9 di mezzo milione di persone convivono con il diabete &#8211; e fino al 40% delle persone colpite in Europa e nel mondo non sono ancora a conoscenza della loro diagnosi.<\/p>\n<p>Le complicanze secondarie del diabete nell&#8217;area micro e macrovascolare devono essere prevenute. Il 75% delle persone con diabete di tipo 2 muore per una causa cardiovascolare, il diabete \u00e8 il fattore di rischio singolo pi\u00f9 comune di insufficienza renale e dialisi. La frequenza degli infarti miocardici nella popolazione diabetica \u00e8 diminuita maggiormente rispetto alla popolazione generale negli ultimi anni (di quasi il 70% rispetto a circa il 30%), ma a un livello molto pi\u00f9 alto &#8211; c&#8217;erano ancora circa sette volte pi\u00f9 infarti miocardici. L&#8217;associazione tra un&#8217;HbA1c pi\u00f9 alta e un rischio cardiovascolare pi\u00f9 elevato \u00e8 chiaramente stabilita, non solo per gli attacchi cardiaci fatali e non fatali, ma anche per l&#8217;apoplessia, l&#8217;amputazione\/morte dovuta a PAVK e l&#8217;insufficienza cardiaca (dati a lungo termine UKPDS).<\/p>\n<p>Gli studi pi\u00f9 recenti sui farmaci empagliflozin (EMPA-REG OUTCOME)  [1,2]Liraglutide (LEADER) [3], semaglutide (SUSTAIN-6) [4] e canagliflozin (CANVAS) [5] sono stati positivi nei loro endpoint cardiovascolari &#8211; cio\u00e8 hanno portato principalmente a una riduzione degli eventi macrovascolari (morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico non fatale\/ictus), e in alcuni casi ci sono stati anche risultati significativi negli endpoint microvascolari e nella mortalit\u00e0 per tutte le cause.<\/p>\n<h2 id=\"la-procedura-nella-pratica\">La procedura nella pratica<\/h2>\n<p>Ma come orientarsi nel &#8220;chiosco&#8221; dei farmaci per il diabete, quali sono i principi attivi adatti al singolo paziente? Il Prof. Roger Lehmann dell&#8217;USZ ha preparato in modo pratico le raccomandazioni SGED del 2016 per il pubblico dell&#8217;aggiornamento. Fondamentalmente:<\/p>\n<ul>\n<li>Primo passo: obiettivo individuale di <sub>HbA1c<\/sub> 6,0-8,0% (di solito &lt;7%).<\/li>\n<li>Seconda fase: migliore terapia individuale &#8211; stabilire le priorit\u00e0 (priorit\u00e0 assoluta: evitare le complicanze cardiovascolari e l&#8217;ipoglicemia)<\/li>\n<li>Terzo passo: pensare in termini di classi di farmaci, scegliendo la sostanza con le prove migliori.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L&#8217;obiettivo delle nuove raccomandazioni era quello di fornire un regime accessibile, basato sulle caratteristiche cliniche chiave del paziente &#8211; ottenute attraverso quattro domande guida. Gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP1 dovrebbero avere un peso maggiore in quanto &#8220;attualmente i migliori farmaci per il diabete&#8221;. Tuttavia, non sono stati inclusi i farmaci di uso raro con una quota di mercato di &lt;5%, come gli inibitori dell&#8217;alfa-glucosidasi, il pioglitazone e la repaglinide.<\/p>\n<p>I quattro quesiti clinici che portano alla migliore opzione terapeutica secondo le raccomandazioni svizzere sono:<\/p>\n<ul>\n<li>C&#8217;\u00e8 una carenza di insulina?<\/li>\n<li>Funzione renale: eGFR &lt;30\/45\/60&nbsp;ml\/min?<\/li>\n<li>Sono presenti malattie cardiovascolari?<\/li>\n<li>Prevenzione\/presenza di insufficienza cardiaca?<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"caratteristiche-cliniche\">Caratteristiche cliniche<\/h2>\n<p><strong>Carenza di insulina (circa il 25% di tutti i pazienti): <\/strong>Questo si manifesta con un&#8217;iperglicemia sintomatica, che si manifesta clinicamente come polidipsia, poliuria, perdita di peso e deplezione di volume &#8211; nel peggiore dei casi, c&#8217;\u00e8 il rischio di uno scompenso metabolico. L&#8217;insulina basale \u00e8 consigliata come prima cosa &#8211; preferibilmente Tresiba\u00ae (studio DEVOTE) [6]. Successivamente, \u00e8 possibile l&#8217;intensificazione a un singolo bolo pi\u00f9 insulina basale, un&#8217;insulina mista (Ryzodeg\u00ae = Tresiba\u00ae e NovoRapid\u00ae) o Xultophy\u00ae (Tresiba\u00ae e GLP1-RA). In seguito, infine, uno schema di bolo di base.<\/p>\n<p><strong>funzione renale (eGFR&lt;60&nbsp;ml\/min, 22,4% di tutti i pazienti)<\/strong>: Se l&#8217;eGFR \u00e8 inferiore a 30&nbsp;ml\/min, il che vale per il 2,4% di tutti i pazienti, si consigliano innanzitutto gli inibitori DPP4 o GLP1-RA &#8211; se l&#8217;obiettivo di <sub>HbA1c<\/sub> non viene raggiunto con questi, eventualmente anche l&#8217;insulina basale. A differenza degli altri agenti, linagliptin non richiede un aggiustamento della dose al GFR menzionato.<\/p>\n<p>Se l&#8217;eGFR \u00e8 superiore a 30&nbsp;ml\/min ma inferiore a 45&nbsp;ml\/min, il che riguarda il 6,1% di tutti i pazienti, inizi con la metformina (a met\u00e0 dose) e combini precocemente con gli inibitori SGLT2 o GLP1-RA (questi mostrano buone prove di nefroprotezione). Successivamente, vengono aggiunti nuovamente gli inibitori della DPP4 o l&#8217;insulina basale.<\/p>\n<p>Se l&#8217;eGFR \u00e8 superiore a 45&nbsp;ml\/min ma inferiore a 60&nbsp;ml\/min, il che vale per il 13,9% di tutti i pazienti, viene iniziata anche la metformina e combinata precocemente con gli inibitori SGLT2 o GLP1-RA (nefroprotezione). Poi vengono aggiunti gli inibitori della DPP4, la glicazide o l&#8217;insulina basale.<\/p>\n<p><strong>Malattia cardiovascolare (circa 20-25% di tutti i pazienti\/ circa 50% asintomatico):<\/strong> Se \u00e8 presente una malattia cardiovascolare, la metformina \u00e8 preferibile combinarla precocemente con un inibitore SGLT2 (migliore evidenza Jardiance\u00ae), e con un GLP1-RA (migliore evidenza <sup>Victoza\u00ae<\/sup>) se l&#8217;IMC \u00e8 superiore a 28. Questo \u00e8 analogo alla raccomandazione terapeutica per un GFR &gt;45-60&nbsp;ml\/min. Con la prima combinazione, la terapia \u00e8 orale e i costi sono nella fascia media, mentre con la seconda sono elevati ed \u00e8 necessaria un&#8217;iniezione. Entrambe le classi di farmaci hanno un effetto di riduzione del peso corporeo (GLP1-RA ancora pi\u00f9 marcato).<\/p>\n<p>Se non ci sono malattie cardiovascolari, la procedura \u00e8 fondamentalmente la stessa, ma oltre alle opzioni citate, si pu\u00f2 prendere in considerazione anche la metformina combinata con un inibitore della DPP4. L&#8217;escalation avviene con gliclazide o insulina basale.<\/p>\n<p>Insufficienza cardiaca (circa il 10% di tutti i pazienti sintomatici\/ circa il 25% asintomatici): In questo caso, si raccomanda soprattutto la metformina combinata con un inibitore SGLT2. Si possono aggiungere gli inibitori della DPP4 (migliore evidenza: sitagliptin) e infine l&#8217;insulina basale.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9717\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2018\/02\/tab1_cv1_s36.png\" style=\"height:931px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1706\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"il-migliore-della-classe\">&#8220;Il migliore della classe<\/h2>\n<p>Una volta utilizzate le quattro domande cliniche per selezionare la classe di farmaci, si deve dare la preferenza alla sostanza con le prove migliori. Secondo lo SGED, questi sono i farmaci della classe con i dati attualmente migliori per quanto riguarda gli endpoint cardiovascolari e microvascolari. La <strong>tabella&nbsp;1 <\/strong>ne fornisce una panoramica. Tra gli analoghi dell&#8217;insulina a lunga durata d&#8217;azione, lo SGED raccomanda in particolare <sup>Tresiba\u00ae<\/sup>, insieme a <sup>Lantus\u00ae<\/sup> e Toujeo <sup>SoloStar\u00ae<\/sup>.<\/p>\n<p><em>Fonte: Aggiornamento sul diabete, 7-9 dicembre 2017, Zurigo<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Zinman B, et al: Empagliflozin, esiti cardiovascolari e mortalit\u00e0 nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2015 Nov 26; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n<li>Wanner C, et al: Empagliflozin e la progressione della malattia renale nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2016 Jul 28; 375(4): 323-334.<\/li>\n<li>Marso SP, et al: Liraglutide ed esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2016 Jul 28; 375(4): 311-322.<\/li>\n<li>Marso SP, et al: Semaglutide e risultati cardiovascolari nei pazienti con diabete di tipo 2 N Engl J Med 2016 Nov 10; 375(19): 1834-1844.<\/li>\n<li>Neal B, et al: Canagliflozin ed eventi cardiovascolari e renali nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2017 Aug 17; 377(7): 644-657.<\/li>\n<li>Marso SP, et al: Efficacia e sicurezza di Degludec rispetto a Glargine nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2017 Aug 24; 377(8): 723-732.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2018; 17(1): 34-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La terapia farmacologica per il diabete \u00e8 diventata sempre pi\u00f9 complessa nel corso degli anni. 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