{"id":338604,"date":"2018-02-11T01:00:00","date_gmt":"2018-02-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ictus-cerebrale-nei-pazienti-anziani-e-polimorfi\/"},"modified":"2018-02-11T01:00:00","modified_gmt":"2018-02-11T00:00:00","slug":"ictus-cerebrale-nei-pazienti-anziani-e-polimorfi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ictus-cerebrale-nei-pazienti-anziani-e-polimorfi\/","title":{"rendered":"Ictus cerebrale nei pazienti anziani e polimorfi"},"content":{"rendered":"

Le persone anziane hanno un rischio pi\u00f9 elevato di ictus e le loro probabilit\u00e0 di sopravvivenza o di morte sono pi\u00f9 alte. Le probabilit\u00e0 di guarigione sono inferiori a quelle delle persone pi\u00f9 giovani. Gian Marco de Marchis, MD, Basilea, e il neurologo Prof. Gary Ford, Oxford, hanno fornito informazioni sul “peso della malattia” nell’ictus e sui miti di ricanalizzazione nei pazienti anziani.<\/strong><\/p>\n

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Il neurologo britannico Prof. Gary Ford, dell’Universit\u00e0 di Oxford e dell’Oxford University Hospital (Regno Unito), ha fornito informazioni sul “peso della malattia” nell’ictus. Ogni anno, 15 milioni di persone in tutto il mondo soffrono di ictus e sei milioni ne muoiono. Gli anni di vita persi a causa di ictus sono aumentati del 24% dal 1993 al 2013. Questa tendenza continuer\u00e0 con l’avanzare dell’et\u00e0: nel 2080 ci sar\u00e0 pi\u00f9 del doppio di persone con pi\u00f9 di 85 anni rispetto a oggi. Si tratter\u00e0 di una sfida importante per il sistema sanitario, dato che in molti Paesi industrializzati il personale infermieristico \u00e8 gi\u00e0 troppo scarso.<\/p>\n

Pi\u00f9 ictus nei pazienti con comorbilit\u00e0<\/h2>\n

Le tendenze demografiche influenzano anche i centri per ictus: l’et\u00e0 media al primo ictus, ad esempio, \u00e8 passata da 72 anni (2003-2005) a 75 anni (2013-2017) presso l’Ospedale Universitario di Losanna (CHUV). Mentre sempre pi\u00f9 persone sopravvivono a un primo ictus, il secondo e il terzo ictus stanno diventando sempre pi\u00f9 comuni – spesso in persone con molte co-morbidit\u00e0 o disabilit\u00e0 preesistenti. Anche la fragilit\u00e0 dei pazienti, caratterizzata da debolezza, lentezza nei movimenti, diminuzione dell’energia, minore mobilit\u00e0, perdita di peso e maggiore sensibilit\u00e0 ai fattori di stress, avr\u00e0 un ruolo sempre pi\u00f9 importante nel trattamento dell’ictus. E pi\u00f9 i pazienti sono fragili, pi\u00f9 lunga \u00e8 la degenza in ospedale. Negli ultimi anni, \u00e8 aumentato anche il tasso di pazienti affetti da ictus con demenza; il loro esito \u00e8 significativamente peggiore rispetto a quello delle persone senza demenza (mortalit\u00e0 pi\u00f9 elevata, pi\u00f9 ricoveri in case di cura). L’influenza delle comorbilit\u00e0 preesistenti sull’esito delle terapie di rivascolarizzazione \u00e8 in gran parte sconosciuta, poich\u00e9 non esistono studi validi in merito.<\/p>\n

Tuttavia, il Prof. Ford non vuole dipingere il futuro di nero: “Le comorbidit\u00e0 legate all’et\u00e0 possono essere ritardate o addirittura prevenute attraverso una buona prevenzione”. Questo include innanzitutto l’abbassamento della pressione sanguigna elevata e il trattamento coerente di altri fattori di rischio cardiovascolare. “Ci sono ancora fornitori di cure primarie che pensano che la pressione sanguigna non debba essere abbassata nelle persone con pi\u00f9 di 80 anni, perch\u00e9 aumenta il rischio di cadute”, ha detto il relatore. “Ma non ci sono prove di questa connessione. Altri fattori importanti di prevenzione sono un’attivit\u00e0 fisica sufficiente e una dieta equilibrata.<\/p>\n

Miti di ricanalizzazione nei pazienti anziani<\/h2>\n

Il PD Dr. med. Gian Marco De Marchis, Stroke Center dell’Ospedale Universitario di Basilea, ha affrontato e corretto diverse idee sbagliate in relazione all’ictus nei pazienti anziani.<\/p>\n

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  • “I pazienti anziani non traggono pi\u00f9 beneficio dalla trombolisi endovenosa”. Che questo non sia vero \u00e8 stato dimostrato da una meta-analisi con i dati di oltre 6700 persone: I pazienti ultraottantenni hanno beneficiato della trombolisi (IVT) tanto quanto i pazienti pi\u00f9 giovani in alcuni casi, anche quando erano passate poco pi\u00f9 di 4,5 ore dall’inizio dei sintomi all’IVT [1].<\/li>\n
  • “L’et\u00e0 \u00e8 il fattore di rischio pi\u00f9 importante per un esito negativo, quindi le terapie endovascolari sono inutili nei pazienti anziani”. Un’altra meta-analisi dimostra il contrario [2]. I pazienti di et\u00e0 superiore agli 80 anni hanno una prognosi peggiore rispetto ai pi\u00f9 giovani – come accade praticamente per tutte le malattie – ma anche gli ultraottantenni hanno maggiori possibilit\u00e0 di un buon esito con la terapia endovascolare (EVT).<\/li>\n
  • “I pazienti con demenza hanno un rischio maggiore di emorragia quando vengono trattati con IVT”. Circa il 10% di tutti i pazienti colpiti da ictus presenta demenza. Questo non sorprende perch\u00e9 gli stessi fattori di rischio, come il fumo, l’ipertensione, l’obesit\u00e0 e il diabete, sono coinvolti nella patogenesi dell’ictus e della demenza. I pazienti con demenza hanno meno probabilit\u00e0 di essere trattati con IVT rispetto agli altri pazienti. Spesso, il motivo non \u00e8 un fattore esterno, come le controindicazioni o l’arrivo tardivo in ospedale, ma semplicemente la decisione del medico curante. Diversi studi dimostrano che i pazienti con demenza non sanguinano pi\u00f9 frequentemente e che le loro condizioni tre mesi dopo l’ictus non sono in media peggiori rispetto ai pazienti con ictus senza demenza [3].<\/li>\n<\/ul>\n

    I DOAC sono utili nei pazienti anziani?<\/h2>\n

    Una persona su dieci di et\u00e0 superiore ai 75 anni soffre di fibrillazione atriale, pertanto \u00e8 necessario somministrare l’anticoagulazione. Ma che dire dell’efficacia e della sicurezza degli antagonisti della vitamina K (VKA) e degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) negli anziani? \u00c8 indiscutibile che il rischio di emorragia aumenta nei pazienti anziani. “\u00c8 incoraggiante notare che la percentuale di pazienti di et\u00e0 superiore a 75 anni negli studi di registrazione per ciascun DOAC era superiore al 30%”, ha detto il relatore. Pertanto, l’evidenza dei dati per questa fascia d’et\u00e0 \u00e8 buona. Una meta-analisi che ha incluso 22.381 pazienti con fibrillazione atriale ha dimostrato che i DOAC sono pi\u00f9 efficaci dei VKA nella prevenzione dell’ictus o dell’embolia sistemica nei pazienti di et\u00e0 superiore ai 75 anni [1].<\/p>\n

    Poich\u00e9 non esistono studi randomizzati controllati che confrontino i singoli principi attivi, questo confronto \u00e8 possibile solo attraverso dati indiretti. Occorre prestare molta cautela nella loro interpretazione, poich\u00e9 le popolazioni dei singoli studi DOAC differiscono in modo sostanziale. Questi dimostrano che tutti e quattro i DOAC in commercio sono ugualmente efficaci e sicuri. Sebbene apixaban mostri un rischio inferiore di sanguinamento rispetto a dabigatran e rivaroxaban, “questo \u00e8 probabilmente dovuto alle differenze nelle popolazioni di studio”, ha sottolineato il dottor De Marchis. Questa differenza non deve essere sopravvalutata. Pertanto, queste differenze non sono state confermate negli studi DOAC sulla trombosi venosa profonda. Ha anche richiamato l’attenzione sul fatto che i pazienti con un’aspettativa di vita limitata o con demenza, cos\u00ec come le persone che vivono in una casa di cura, sono sottorappresentati in questi studi. Sono quindi necessari ulteriori studi per indagare l’effetto e la sicurezza del DOAC in persone anziane particolarmente vulnerabili e fragili. Allo stesso tempo, i dati disponibili suggeriscono che questi gruppi di pazienti possono trarre beneficio da tutti e quattro i DOAC. Ci sono anche dei miti sull’anticoagulazione negli anziani che impediscono una buona assistenza. Uno \u00e8: “Gli anziani hanno maggiori probabilit\u00e0 di cadere, quindi dovrebbero ricevere un’aspirina piuttosto che un anticoagulante, indipendentemente dal loro punteggio CHADS”. Gli studi dimostrano chiaramente che si tratta di un’idea sbagliata, in quanto il rischio di emorragia \u00e8 solo marginalmente pi\u00f9 elevato con la terapia con apixaban anzich\u00e9 con l’aspirina [4]. Tuttavia, molti ictus ed eventi cardiovascolari possono essere prevenuti (tab. 1).<\/strong><\/p>\n

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    Anticoagulazione nei pazienti anziani – Conclusione<\/h2>\n
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    • L’et\u00e0 da sola non dovrebbe essere un motivo per escludere la terapia di ricanalizzazione per l’ictus.<\/li>\n
    • Anche la demenza lieve non dovrebbe precludere la terapia di ricanalizzazione.<\/li>\n
    • Allo stesso tempo, non tutti i pazienti con demenza sono adatti a tutte le terapie. Le decisioni cliniche devono essere sempre individuali e basate su una discussione aperta con le persone colpite e i loro familiari. Una taglia unica NON va bene per tutti!<\/li>\n
    • Tutti i DOAC sono sicuri ed efficaci per il trattamento dei pazienti anziani.<\/li>\n
    • Il confronto tra i singoli DOAC pu\u00f2 portare a risultati fuorvianti, perch\u00e9 i dati basali corrispondenti non sono comparabili.<\/li>\n
    • I pazienti anziani con fibrillazione atriale che non sono idonei alla terapia con un VKA possono beneficiare di un DOAC.<\/li>\n<\/ul>\n

      Fonte: Riunione annuale della Societ\u00e0 Cerebrovascolare Svizzera, 11-12 gennaio 2018, Losanna.<\/em><\/p>\n

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      Letteratura:<\/p>\n

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      1. Emberson J, et al: Effetto del ritardo del trattamento, dell’et\u00e0 e della gravit\u00e0 dell’ictus sugli effetti della trombolisi endovenosa con alteplase per l’ictus ischemico acuto: una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti degli studi randomizzati. Lancet 2014; 384: 1929-1935.<\/li>\n
      2. Goyal M, et al: Trombectomia endovascolare dopo un ictus ischemico a grandi vasi: una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti di cinque studi randomizzati. Lancet 2016; 387: 1723-1731.<\/li>\n
      3. Gensicke H, et al: Trombolisi endovenosa nei pazienti che dipendono dall’aiuto quotidiano di altri prima dell’ictus. Stroke 2016; 47: 450-456.<\/li>\n
      4. Connolly SJ, et al: Apixaban nei pazienti con fibrillazione atriale. N Engl J Med 2011; 364: 806-817.<\/li>\n<\/ol>\n

        \nCARDIOVASC 2018; 17(1): 32-34<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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