{"id":339114,"date":"2017-11-03T01:00:00","date_gmt":"2017-11-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-trapianto-di-linfonodo-vascolarizzato\/"},"modified":"2017-11-03T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-03T00:00:00","slug":"il-trapianto-di-linfonodo-vascolarizzato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-trapianto-di-linfonodo-vascolarizzato\/","title":{"rendered":"Il trapianto di linfonodo vascolarizzato"},"content":{"rendered":"<p><strong>Le procedure ricostruttive mirano a ripristinare il drenaggio linfatico funzionale. La chirurgia linfatica \u00e8 indicata nei pazienti in cui la terapia conservativa non porta a un controllo sufficiente della malattia. Basi del trapianto autologo di linfonodi vascolarizzati e classificazione della sua efficacia.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La terapia fisica decongestiva complessa (CPD) \u00e8 il gold standard nel trattamento dei pazienti affetti da linfedema cronico. L&#8217;obiettivo della terapia conservativa \u00e8 quello di ottenere una &#8220;restitutio ad integrum&#8221; nel migliore dei casi. Nella maggior parte dei casi, la terapia conservativa aiuta a prevenire la progressione della malattia con infezioni ricorrenti (erisipela). Questa terapia prolungata \u00e8 molto costosa per i pazienti e i terapeuti e spesso deve essere portata avanti per il resto della vita del paziente [1]. Quindi, gi\u00e0 nei primi giorni del secolo scorso, c&#8217;\u00e8 stata un&#8217;intensa ricerca di approcci chirurgici per il trattamento del linfedema cronico. Si pu\u00f2 fare una distinzione di base tra le procedure di resezione e quelle di ricostruzione. Le procedure di resezione includono l&#8217;escissione radicale del tessuto cutaneo\/sottocutaneo malato o la riduzione del tessuto basata sulla liposuzione con una terapia compressiva concomitante [2]. Le procedure ricostruttive, invece, mirano a ripristinare il drenaggio linfatico funzionale. L&#8217;indicazione corretta \u00e8 fondamentale: in linea di principio, tutti i gradi di gravit\u00e0 del linfedema possono essere trattati chirurgicamente. Naturalmente, per\u00f2, \u00e8 necessario fare un&#8217;attenta valutazione dei benefici e dei rischi. La chirurgia linfatica \u00e8 indicata solo nei pazienti in cui la terapia conservativa non porta a un controllo sufficiente della malattia. Kung et al. hanno recentemente pubblicato un algoritmo per l&#8217;indicazione delle varie opzioni di terapia chirurgica [3]. \u00c8 importante che, in primo luogo, siano presenti vasi linfatici intatti e, in secondo luogo, che i pazienti siano stati sottoposti a linfadenectomia e\/o a pre-radiazione. A seconda della costellazione, si possono poi applicare varie procedure di resezione o di ricostruzione, singolarmente o in combinazione (vedere anche l&#8217;articolo &#8220;Anastomosi linfovenose e procedure di resezione&#8221; in questo training focus.<\/p>\n<h2 id=\"spettro-della-chirurgia-linfatica-ricostruttiva\">Spettro della chirurgia linfatica ricostruttiva<\/h2>\n<p>Il ripristino funzionale del sistema linfatico pu\u00f2 essere ottenuto con diversi metodi.<\/p>\n<p>Quindi pu\u00f2<\/p>\n<ul>\n<li>I vasi linfatici stessi possono essere trapiantati per via microchirurgica (trapianto di vasi linfatici) [4],<\/li>\n<li>I vasi linfatici sono collegati alle vene mediante microchirurgia (anastomosi linfovenosa) [5].<\/li>\n<li>o pacchetti grasso-linfonodi (con o senza isola cutanea) con vasi linfatici afferenti ed efferenti (trapianto linfonodale vascolarizzato [6]) vengono trapiantati come unit\u00e0 funzionale.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Tutti i metodi richiedono una formazione microchirurgica; il trapianto di vasi linfatici e l&#8217;anastomosi linfovenosa richiedono addirittura conoscenze e strumenti supermicrochirurgici, in quanto queste tecniche a volte richiedono vasi linfatici con un diametro di circa 0,3 mm per essere anastomizzati. Di seguito, vengono presentati il trapianto di linfonodo vascolarizzato, le sue possibili applicazioni e i risultati attesi.<\/p>\n<h2 id=\"trapianto-autologo-di-linfonodi-vascolarizzati-nozioni-di-base\">Trapianto autologo di linfonodi vascolarizzati &#8211; nozioni di base<\/h2>\n<p>Nel trapianto di linfonodo vascolarizzato, un pacchetto grasso-linfonodo (lembo &#8216;composito&#8217;) viene prelevato da un sito donatore sacrificabile con un peduncolo vascolare di alimentazione e collegato microvascolarmente all&#8217;arto affetto da linfedema. Di conseguenza, solo i vasi sanguigni (arteria e vena) del lembo linfonodale adiposo sono collegati al sito ricevente. I vasi linfatici dell&#8217;innesto devono connettersi spontaneamente nel tessuto ricevente dopo il trapianto. In questo processo, la formazione di nuovi vasi linfatici e l&#8217;integrazione funzionale dei linfonodi sono stimolati da fattori di crescita come il VEGF-C e il VEGF-D [7,8]. Esistono due teorie scientifiche sull&#8217;efficacia del trapianto di linfonodi [9]. La &#8220;teoria dello stoppino linfatico&#8221; afferma che i vasi linfatici efferenti del sito ricevente si collegano ai vasi linfatici afferenti dei linfonodi trapiantati e la linfa pu\u00f2 drenare attraverso i canali linfatici efferenti dell&#8217;innesto. La cosiddetta &#8220;teoria della pompa linfatica&#8221; postula anastomosi linfovenose intrinseche nei linfonodi trapiantati con un deflusso almeno parziale della linfa attraverso il sistema vascolare [10].<\/p>\n<h2 id=\"siti-di-donazione-e-morbilita\">Siti di donazione e morbilit\u00e0<\/h2>\n<p>Il sito di donazione pi\u00f9 comunemente utilizzato per il trapianto di linfonodi \u00e8 l&#8217;inguine<strong> (Fig.&nbsp;1) <\/strong>. I linfonodi craniolaterali vengono pedinati in corrispondenza dei vasa circumflexa iliaca superficialia e vengono poi rimossi. Poich\u00e9 questo fascio linfonodale drena prevalentemente la parte inferiore dell&#8217;addome e la regione glutea, un linfedema iatrogeno e funzionalmente rilevante \u00e8 molto raro [9,11]. Inoltre, la regione inguinale laterale \u00e8 esteticamente favorevole e caratterizzata da un rischio minore di lesioni nervose gravi rispetto ad altri siti donatori. Tuttavia, il rischio di disfunzione linfatica nel sito di sollevamento non \u00e8 trascurabile [12] e deve essere discusso in dettaglio con il paziente prima dell&#8217;intervento. Una recente revisione ha stimato il tasso di complicanze totali nel sito di sollevamento inguinale a ~10%, di cui il linfedema iatrogeno era presente nell&#8217;1,5% dei casi [13]. In alternativa, i lembi linfonodali possono essere sollevati ascellari (livello I), sottomentali, sopraclaveari o omentali (a cielo aperto o in laparoscopia) per il trapianto. Il sito di sollevamento inguinale per i linfonodi consente il trapianto simultaneo dei linfonodi nell&#8217;ascella e la ricostruzione del seno con tessuto autologo addominale (lembo microvascolare DIEP o msTRAM);<strong> Fig. 2).<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-9237\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb1_cv5_s17.jpg\" style=\"height:1086px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1991\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9238 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb2_cv5_s18.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1027;height:560px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1027\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Il trapianto di linfonodi vascolarizzati \u00e8 una procedura pi\u00f9 invasiva rispetto al trapianto di vasi linfatici o all&#8217;anastomosi linfovenosa e, cosa importante per i pazienti, presenta un rischio maggiore di disfunzione linfatica iatrogena con conseguente formazione di fistole linfatiche o linfedema nel sito del donatore.<\/p>\n<h2 id=\"significato-del-rilascio-della-cicatrice\">Significato del rilascio della cicatrice<\/h2>\n<p>Il linfedema, comune alle nostre latitudini, \u00e8 solitamente associato alla terapia oncochirurgica. Questo linfedema secondario \u00e8 quindi la conseguenza di una linfoadenectomia e\/o di un&#8217;irradiazione della regione linfonodale eseguita in precedenza con una cicatrice estesa. Studi sperimentali dimostrano che questa fibrosi del tessuto \u00e8 un importante antagonista della rigenerazione linfatica [14]. Di conseguenza, il trattamento del linfedema cronico mediante un innesto linfonodale vascolarizzato pu\u00f2 avere successo solo se il tessuto cicatriziale indurito viene radicalmente resecato (rilascio della cicatrice). Questo \u00e8 l&#8217;unico modo per consentire al tessuto linfatico trapiantato di formare connessioni linfo-linfatiche nel tessuto ricevente, che possono poi contribuire al drenaggio linfatico.<\/p>\n<h2 id=\"efficacia-del-trapianto-di-linfonodo\">Efficacia del trapianto di linfonodo<\/h2>\n<p>Il monitoraggio del linfedema dopo il trapianto di linfonodi \u00e8 essenziale per la valutazione della procedura. Purtroppo, in letteratura esiste un&#8217;ampia gamma di metodi di misurazione diversi. Pertanto, i vari metodi di volumetria indiretta o diretta (tra cui la misurazione della circonferenza, lo spostamento dell&#8217;acqua o la scansione laser), la registrazione del tasso di erisipela o i metodi di imaging (linfoscintigrafia, linfografia MR, linfografia ICG) vengono applicati in modo molto diverso. A causa di questa eterogeneit\u00e0, le poche recensioni esistenti sull&#8217;argomento sono di scarso valore e solo le meta-analisi di studi clinici randomizzati saranno in grado di valutare in modo definitivo i risultati a lungo termine del trapianto di linfonodi. In base allo stato attuale delle conoscenze, dipendiamo quindi in larga misura da serie di casi che dimostrino l&#8217;efficacia della procedura. Studi recenti dimostrano che sia i volumi delle estremit\u00e0 trattate che il tasso di erisipela possono essere significativamente ridotti dal trapianto di linfonodi [15,16]. In una serie personale (Harder Y, M\u00fcller D, Machens HG) di circa 90 trapianti di linfonodi (68 donne; 14 uomini; 5 trapianti bilaterali e 3 seriali), abbiamo potuto dimostrare quanto segue: Riduzione della sensibilit\u00e0 agli agenti atmosferici e del tasso di infezione: 66%; Miglioramento della funzionalit\u00e0 dell&#8217;arto: 50%; Riduzione del grado di compressione degli indumenti compressivi: 44%; Riduzione della frequenza del drenaggio linfatico: 11%; Interruzione della CPD: 22%; Riduzione del volume dell&#8217;edema dopo quattro anni: 38% (per un esempio di caso vedere.  <strong>Figure&nbsp;3 e&nbsp;4).<\/strong> Questi risultati sono in linea con un primo studio randomizzato che ha dimostrato che nel linfedema associato al cancro al seno, la combinazione tra trapianto linfonodale\/KPE \u00e8 superiore al solo CPE in termini di riduzione dell&#8217;edema e dei tassi di erisipela, nonch\u00e9 di miglioramento della funzione dell&#8217;arto [17].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9239 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb3_cv5_s18.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/1226;height:669px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1226\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-9240 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/abb4_cv5_s19.jpg\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/948;height:517px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"948\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"conclusione\">Conclusione<\/h2>\n<p>Il trapianto di linfonodi vascolarizzati \u00e8 un&#8217;opzione di trattamento promettente e pu\u00f2 ripristinare con successo il drenaggio linfatico nei pazienti con linfedema cronico. In combinazione con misure compressive conservative ben sperimentate, il trapianto di linfonodi pu\u00f2 portare a una notevole riduzione dell&#8217;edema. Tuttavia, va notato che la procedura \u00e8 tecnicamente impegnativa e presenta un certo rischio di disfunzione linfatica iatrogena con fistole linfatiche e linfedema nel sito di sollevamento.<\/p>\n<h2 id=\"messaggi-da-portare-a-casa\">Messaggi da portare a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>Il linfedema cronico \u00e8 una condizione invalidante e pu\u00f2 presentarsi come una grave complicanza dei trattamenti oncologici.<\/li>\n<li>Negli ultimi anni, il trapianto autologo di linfonodi vascolarizzati \u00e8 stato sempre pi\u00f9 utilizzato per trattare il linfedema grave.<\/li>\n<li>Il ripristino del drenaggio linfatico spontaneo (funzionale) con i tessuti dell&#8217;organismo \u00e8 una procedura potenzialmente curativa con risultati clinici iniziali promettenti a lungo termine.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Shih YC, et al: Incidenza, costi di trattamento e complicazioni del linfedema dopo il cancro al seno tra le donne in et\u00e0 lavorativa: uno studio di follow-up di 2 anni. J Clin Oncol. 2009; 27: 2007-2014.<\/li>\n<li>Boyages J, et al: Liposuzione per linfedema avanzato: un approccio multidisciplinare per la riduzione completa del gonfiore di braccia e gambe. Ann Surg Oncol 2015; 22 (3): 1263-1270.<\/li>\n<li>Kung TA, et al: Concetti attuali nella gestione chirurgica del linfedema. Plast Reconstr Surg 2017; 139: 1003e-1013e.<\/li>\n<li>Baumeister RG, et al: Trapianto microchirurgico di vasi linfatici. J Reconstr Microsurg 2016; 32: 34-41.<\/li>\n<li>Koshima I, et al: Anastomosi linfaticovenosa supermicrochirurgica per il trattamento del linfedema degli arti superiori. J Reconstr Microsurg 2000; 16: 437-442.<\/li>\n<li>Becker C, et al: Linfedema postmastectomia: risultati a lungo termine dopo il trapianto microchirurgico di linfonodi. Ann Surg 2006; 243: 313-315.<\/li>\n<li>Tammela T, et al: Differenziazione e maturazione terapeutica dei vasi linfatici dopo la dissezione e il trapianto di linfonodi. Nat Med 2007; 13: 1458-1466.<\/li>\n<li>L\u00e4hteenvuo M, et al: Terapia con fattori di crescita e trasferimento autologo di linfonodi nel linfedema. Circolazione 2011; 123: 613-620.<\/li>\n<li>Tourani SS: Trasferimento linfonodale vascolarizzato: una revisione dell&#8217;evidenza attuale. Plast Reconstr Surg 2016; 137: 985-993.<\/li>\n<li>Lin CH, et al: Trasferimento vascolarizzato del linfonodo inguinale utilizzando il polso come sito ricevente per la gestione del linfedema dell&#8217;estremit\u00e0 superiore postmastectomia. Plast Reconstr Surg 2009; 123: 1265-1275.<\/li>\n<li>Viitanen TP, et al: Funzione linfatica del sito donatore dopo il trasferimento linfonodale microvascolare. Plast Reconstr Surg 2012; 130: 1246-1253<\/li>\n<li>Sulo E, et al: Rischio di disfunzione dei vasi linfatici del sito donatore dopo il trasferimento microvascolare dei linfonodi. J Plast Reconstr Aesthet Surg&nbsp; 2015; 68: 551-558.<\/li>\n<li>Scaglioni MF, et al: Revisione completa dei trasferimenti di linfonodi vascolarizzati per il linfedema: esiti e complicazioni. Microchirurgia 2016, in stampa. doi: 10.1002\/micr.30079.<\/li>\n<li>Avraham T, et al: La radioterapia provoca la perdita dei vasi linfatici cutanei e interferisce con la funzione linfatica attraverso la fibrosi tissutale mediata da TGF-beta1. Am J Physiol Cell Physiol. 2010; 299: C589-605.<\/li>\n<li>Ciudad P, et al: Confronto dei risultati clinici a lungo termine tra diversi trasferimenti di linfonodi vascolarizzati: esperienza di 6 anni di un approccio di un singolo centro al trattamento del linfedema. J Surg Oncol 2017, in stampa. doi: 10.1002\/jso.24730.<\/li>\n<li>Nguyen AT, et al: Risultati a lungo termine del lembo linfatico omentale libero vascolarizzato minimamente invasivo per il trattamento del linfedema. J Surg Oncol 2017; 115: 84-89.<\/li>\n<li>Dionyssiou D, et al: Uno studio di controllo randomizzato sul trattamento del linfedema secondario allo stadio II legato al cancro al seno con il trasferimento gratuito dei linfonodi. Breast Cancer Res Treat. 2016; 156: 73-79.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2017; 16(5): 16-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le procedure ricostruttive mirano a ripristinare il drenaggio linfatico funzionale. 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