{"id":339115,"date":"2017-11-05T01:00:00","date_gmt":"2017-11-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-paziente-anziano-sul-tavolo-operatorio\/"},"modified":"2017-11-05T01:00:00","modified_gmt":"2017-11-05T00:00:00","slug":"il-paziente-anziano-sul-tavolo-operatorio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-paziente-anziano-sul-tavolo-operatorio\/","title":{"rendered":"Il paziente anziano sul tavolo operatorio"},"content":{"rendered":"

Il numero di anziani che necessitano di un intervento chirurgico \u00e8 in costante aumento. Allo stesso tempo, per\u00f2, il rischio perioperatorio aumenta notevolmente con l’et\u00e0. La decisione chirurgica e le misure di accompagnamento diventano quindi significativamente pi\u00f9 complesse.<\/strong><\/p>\n

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“Siamo tutti consapevoli degli sviluppi: La popolazione, anche in Svizzera, \u00e8 sempre pi\u00f9 ‘ingrigita'”, afferma il PD Dr med. Patrick Y. W\u00fcthrich, Clinica Universitaria di Anestesiologia e Terapia del Dolore, Inselspital di Berna. “Le stime degli Stati Uniti suggeriscono che entro il 2030, pi\u00f9 di due terzi di tutti i casi di cancro colpiranno persone di et\u00e0 superiore ai 65 anni, aumentando ulteriormente il volume degli interventi chirurgici in questa fascia d’et\u00e0, che \u00e8 gi\u00e0 alto attualmente”.<\/p>\n

Ora, il rischio perioperatorio dei pazienti anziani pu\u00f2 essere ridotto, ad esempio, semplicemente operandoli meno frequentemente con intento curativo. Infatti, i tassi di resezione diminuiscono drasticamente a partire dai 70 anni . Questo approccio non \u00e8 privo di basi scientifiche. Come conseguenza del declino legato all’et\u00e0 di vari sistemi fisiologici, si sviluppa la cosiddetta fragilit\u00e0 (Tab. 1)<\/strong> [1] – un termine generico che \u00e8 diventato sempre pi\u00f9 accettato anche nella lingua tedesca. La fragilit\u00e0 porta a una minore tolleranza o resistenza a determinati fattori di stress, tra cui l’intervento chirurgico \u00e8 certamente uno di questi. Un buon decimo di tutte le persone con pi\u00f9 di 65 anni sono “fragili”, e le donne sono pi\u00f9 colpite.<\/p>\n

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Tuttavia, le persone “fragili” (questa \u00e8 la traduzione tedesca improvvisata del termine complesso) non sono affatto escluse dalla chirurgia fin dall’inizio. Si presume che con un intervallo considerevole tra il 25% e la met\u00e0 di tutte le persone fragili vengano comunque operate, anche se questo aumenta significativamente il rischio di complicazioni post-operatorie, la durata della degenza ospedaliera e l’istituzionalizzazione. Non solo l’et\u00e0 (>70 anni), ma anche il numero di comorbilit\u00e0 (\u22653) ha un impatto negativo sull’esito, ad esempio in termini di mortalit\u00e0 durante la degenza in ospedale dopo la cistectomia radicale [2]. Quindi, in quali condizioni operative e con quale trattamento pre\/post operatorio \u00e8 ancora possibile intervenire su pazienti anziani?<\/p>\n

Identificare i pazienti vulnerabili<\/h2>\n

Probabilmente il punteggio pi\u00f9 utilizzato in tutto il mondo per prevedere la mortalit\u00e0 e la morbilit\u00e0 o per stimare il rischio perioperatorio \u00e8 la classificazione del rischio ASA. Infatti, il punteggio ASA \u00e8 predittivo in modo indipendente delle complicanze e della mortalit\u00e0 postoperatorie – questo ovviamente vale anche per la specialit\u00e0 dell’urologia [3]. Insieme al concetto di fragilit\u00e0, il potere predittivo pu\u00f2 persino essere aumentato [4]. Tuttavia, questo non \u00e8 ancora sufficiente per garantire il funzionamento pi\u00f9 fluido possibile. Le misure preparatorie sono parte integrante della gestione perioperatoria dei pazienti anziani.<\/p>\n

Situazione preoperatoria<\/h2>\n

“Un punto importante per cui i pazienti anziani soffrono di complicazioni post-operatorie \u00e8 la malnutrizione. Questo \u00e8 particolarmente comune nei soggetti con comorbilit\u00e0”, ha detto. La misurazione dell’albumina sierica preoperatoria (<3,5 g\/dl) pu\u00f2 svolgere un ruolo significativo in questo contesto – come hanno dimostrato gli studi sulla cistectomia radicale [5].<\/p>\n

La dieta dei pazienti anziani deve quindi essere ottimizzata il prima possibile, ma al massimo due o quattro settimane prima dell’intervento, ad esempio con proteine del siero del latte (1,2 g\/kg\/d), carboidrati (275 g\/d), bevande proteiche (40 g\/d) e naturalmente – come spesso accade – vitamina D (1000 UI\/d) e calcio (960 mg\/d). Questo pu\u00f2 alleviare la sarcopenia e migliorare la forza muscolare. Dopo l’attivit\u00e0 fisica si crea una “finestra” anabolizzante, con conseguente effetto di risparmio proteico nel post-operatorio. Gli integratori alimentari per via orale possono essere iniziati almeno cinque giorni prima dell’intervento (ad esempio, Impact\u00ae<\/sup>). Il “carico” preoperatorio di carboidrati (ad esempio, PreloadTM) deve avvenire la sera prima o il giorno dell’intervento. In ogni caso, il paziente deve arrivare in sala operatoria idratato [6]. La preparazione intestinale deve essere evitata. Per garantire che il tempo di digiuno non sia troppo lungo, \u00e8 previsto un periodo di tolleranza per i cibi solidi di sei ore e per i liquidi (incluso il “carico” di carboidrati) di due ore prima dell’intervento.<\/p>\n

Inoltre, si dovrebbe puntare a programmi di esercizio fisico pre-operatorio per migliorare la forma fisica. La funzione cardiovascolare pu\u00f2 essere migliorata per un breve periodo (da tre a quattro settimane) con un esercizio aerobico giornaliero ripetuto di oltre 10 minuti o con una passeggiata giornaliera di un’ora. L’allenamento dei muscoli inspiratori, cio\u00e8 la respirazione contro resistenza, ha dimostrato di essere efficace nel ridurre le complicanze polmonari.<\/p>\n

Le misure possono essere riassunte come “riabilitazione”. “Questa fase inizia non appena viene presa la decisione di operare”, ha osservato l’esperto.<\/p>\n

Misure intraoperatorie<\/h2>\n

“I pazienti fragili sono pazienti ad alto rischio. Devono lasciare il tavolo operatorio il prima possibile. Questi casi non sono quindi casi didattici; occorre utilizzare i chirurghi (e gli anestesisti) migliori e pi\u00f9 esperti. Nella maggior parte dei casi, non possiamo permetterci una rioperazione, perch\u00e9 la mortalit\u00e0 aumenta di un fattore da due a quattordici”, dice il dottor W\u00fcthrich. Con l’aumento dell’esperienza dei responsabili, il tasso di riammissione [7], ma anche il tasso di mortalit\u00e0, diminuisce [8].<\/p>\n

In termini di farmaci, sono preferibili gli anestetici a breve durata d’azione, che consentono un recupero pi\u00f9 rapido con effetti collaterali minimi. L’uso di oppioidi a lunga durata d’azione deve essere ridotto al minimo. Tra gli altri, vengono utilizzati il propofol e la dexmedetomidina. In generale, si dovrebbe evitare un’anestesia troppo profonda, ma anche l’aggiunta di sostanze psicoattive (benzodiazepine), in quanto queste ultime sono pi\u00f9 spesso associate al delirio post-operatorio e quindi ad un aumento della mortalit\u00e0 ospedaliera nei pazienti “fragili”. “Tenere il paziente al caldo, perch\u00e9 l’ipotermia aumenta la richiesta di ossigeno (porta alla coagulopatia)”, ha spiegato il relatore. \u00c8 preferibile l’anestesia regionale (epidurale).<\/p>\n

Si deve evitare il sovraccarico di liquidi e di sale, questo vale per la fase intraoperatoria ma anche per quella postoperatoria.<\/p>\n

Ricreazione<\/h2>\n

Il recupero della funzione gastrointestinale \u00e8 una delle componenti chiave del post-operatorio dopo la cistectomia radicale. Il sovraccarico di sale e acqua compromette la funzione gastrointestinale e quindi \u00e8 direttamente correlato all’esito post-operatorio [9]. Pertanto, al posto di NaCl 0,9%, si deve utilizzare una soluzione fisiologicamente bilanciata come il lattato di Ringer\u00ae<\/sup> o Plasmalyte\u00ae<\/sup> e – non appena il paziente pu\u00f2 bere liberamente – si deve diminuire rapidamente il mantenimento intravenoso postoperatorio (1 ml\/kg\/h). L’uso di routine di tubi di alimentazione nasogastrica non pu\u00f2 essere raccomandato. Tuttavia, una reintroduzione precoce del cibo ha senso. Si raccomanda di bere bevande chiare la sera dopo l’intervento, oltre a bevande energetiche (ad esempio Ensure\u00ae<\/sup>) due volte al giorno il giorno 1 e di aumentare lentamente i cibi morbidi a partire dal giorno 2. Se il cibo orale non \u00e8 tollerato, si dovrebbe prendere in considerazione la nutrizione parenterale dopo circa una settimana.<\/p>\n

Sebbene gli approcci al recupero (intestinale) dopo l’intervento chirurgico siano vari, sembra che anche le misure semplici possano avere un effetto – ad esempio, la gomma da masticare pu\u00f2 stimolare il recupero della funzione intestinale secondo gli studi [10]. Anche i procinetici hanno il loro posto qui.<\/p>\n

Fonte: 73\u00b0 Meeting annuale Societ\u00e0 Svizzera di Urologia, 6-8 settembre 2017, Lugano<\/em><\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Morley JE, et al: Un semplice questionario sulla fragilit\u00e0 (FRAIL) predice gli esiti negli afroamericani di mezza et\u00e0. J Nutr Health Aging 2012 Jul; 16(7): 601-608.<\/li>\n
  2. Nayak JG, et al: Stratificazione del rischio centrata sul paziente degli esiti della disposizione dopo la cistectomia radicale. Urol Oncol 2016 maggio; 34(5): 235.e17-23.<\/li>\n
  3. Hackett NJ, et al: la classe ASA \u00e8 un predittore indipendente e affidabile di complicazioni mediche e mortalit\u00e0 dopo un intervento chirurgico. Int J Surg 2015 Jun; 18: 184-190.<\/li>\n
  4. Lascano D, et al: Validazione di un indice di fragilit\u00e0 nei pazienti sottoposti a chirurgia curativa per una neoplasia urologica e confronto con altri strumenti di stratificazione del rischio. Urol Oncol 2015 Oct; 33(10): 426.e1-12.<\/li>\n
  5. Johnson DC, et al: Predittori nutrizionali delle complicazioni dopo la cistectomia radicale. World J Urol 2015 Aug; 33(8): 1129-1137.<\/li>\n
  6. Ylinenvaara SI, et al: Gravit\u00e0 specifica dell’urina preoperatoria e incidenza di complicazioni dopo l’intervento chirurgico per la frattura dell’anca: uno studio prospettico e osservazionale. Eur J Anaesthesiol 2014 Feb; 31(2): 85-90.<\/li>\n
  7. Jaeger MT, et al: Associazione tra i volumi di anestesia e gli esiti precoci e tardivi dopo la cistectomia per il cancro alla vescica: uno studio basato sulla popolazione. Anesth Analg 2017 Jul; 125(1): 147-155.<\/li>\n
  8. McCabe JE, et al: Cistectomia radicale: definire la soglia per un chirurgo per ottenere risultati ottimali. Postgrad Med J 2007 Aug; 83(982): 556-560.<\/li>\n
  9. Chowdhury AH, Lobo DN: Fluidi e funzione gastrointestinale. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 Sep; 14(5): 469-476.<\/li>\n
  10. Kouba EJ, Wallen EM, Pruthi RS: La masticazione di una gomma stimola la motilit\u00e0 intestinale nei pazienti sottoposti a cistectomia radicale con diversione urinaria. Urologia 2007 Dic; 70(6): 1053-1056.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATICA GP 2017; 12(10): 33-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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