{"id":339183,"date":"2017-10-17T02:00:00","date_gmt":"2017-10-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-attuali-opzioni-terapeutiche\/"},"modified":"2017-10-17T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-17T00:00:00","slug":"le-attuali-opzioni-terapeutiche","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-attuali-opzioni-terapeutiche\/","title":{"rendered":"Le attuali opzioni terapeutiche"},"content":{"rendered":"

L’eterogeneit\u00e0 dell’artrite psoriasica (PsA) suggerisce un elevato numero di manifestazioni non diagnosticate. La guida \u00e8 fornita dai criteri di classificazione CASPAR. I concetti di terapia dovrebbero essere multimodali – supportati da un ampio spettro di farmaci, qui sistematizzati.<\/strong><\/p>\n

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L’artrite psoriasica (PsA) \u00e8 una malattia reumatica infiammatoria che colpisce uomini e donne in proporzioni uguali (1:1) e presenta decorsi eterogenei [1]. La PsA era considerata la “sorellastra” dell’artrite reumatoide (RA), ma ora la patogenesi e le citochine proinfiammatorie coinvolte (fattore di necrosi tumorale-\u03b1 (TNF-\u03b1), interleuchina (IL)-12\/23, interleuchina (IL)-17, fosfodiesterasi (PDE)-4) suggeriscono un legame pi\u00f9 stretto con le spondiloartriti sieronegative e le sindromi autoinfiammatorie [1].<\/p>\n

I dati di precedenti studi epidemiologici hanno suggerito che la PsA si manifesta nel 7-20% dei pazienti con psoriasi vulgaris (PsO) [2]. Dati pi\u00f9 recenti ipotizzano una maggiore prevalenza di infezione articolare (circa il 30%) e sottolineano che, a causa dell’eterogeneit\u00e0 della malattia, esiste un elevato numero di manifestazioni non diagnosticate [2]. Di conseguenza, una buona collaborazione interdisciplinare tra dermatologi e reumatologi \u00e8 fondamentale. Procedure di screening adeguate, ad esempio tramite questionari standardizzati e consultazioni congiunte, sono importanti per garantire una diagnosi precoce e l’inizio della terapia.<\/p>\n

Fenotipi di PsA<\/h2>\n

Moll e Wright hanno descritto cinque sottotipi di PsA a seconda della loro manifestazione dominante [3]. Hanno distinto tra una forma simmetrica, che assomiglia alla RA, e forme oligoarticolari, che si presentano in modo asimmetrico con o senza coinvolgimento assiale. Esistono anche forme mono o oligoarticolari di progressione, che assomigliano all’artrite urica con coinvolgimento dell’alluce o delle grandi articolazioni (ginocchio, OSG), nonch\u00e9 forme simili all’artrosi, che colpiscono in particolare le articolazioni interfalangee distali (DIP).<\/p>\n

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I criteri di classificazione CASPAR (Tab. 1)<\/strong> e i criteri di classificazione ASAS per la spondiloartrite periferica (Tab.  2 <\/strong> )<\/strong>, concepiti principalmente per gli studi clinici, forniscono una guida alla diagnosi della PsA.<\/p>\n

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Decisivo per la terapia della PsA \u00e8, oltre all’estensione e alla forma della psoriasi, il modello di coinvolgimento articolare (assiale<\/strong>, periferico), nonch\u00e9 l’entesite (fig. 1)<\/strong> e la dattilite (fig. 2) <\/strong>che si verificano tipicamente nella PsA, ed eventualmente anche altre manifestazioni extra-articolari come l’uveite.<\/p>\n

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Le attuali opzioni terapeutiche per le diverse forme di PsA<\/h2>\n

La terapia dell’artrite psoriasica si basa sulle attuali linee guida della Lega Europea contro il Reumatismo [4] (EULAR) e sulle linee guida del gruppo di esperti congiunto per PsO e PsA: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA).<\/p>\n

L’obiettivo della terapia dovrebbe essere la remissione clinica e di laboratorio della malattia entro tre-sei mesi, anche se i punteggi di attivit\u00e0 per la PsA sono spesso pi\u00f9 difficili da applicare rispetto alla RA [6].<\/p>\n

In linea di principio, la sintomatologia principale \u00e8 decisiva per la scelta dell’agente terapeutico. I decorsi lievi con artralgie intermittenti e\/o artriti che interessano solo alcune articolazioni possono essere trattati con successo con FANS e iniezioni aggiuntive di glucocorticoidi intra-articolari [4,5]. L’infiltrazione locale di glucocorticoidi pu\u00f2 anche essere provata prima per l’infiammazione periarticolare delle articolazioni delle dita delle mani o dei piedi (dattilite). In caso di oligo- o poliartrite e\/o dattilite persistente, nonch\u00e9 in caso di fattori prognostici sfavorevoli, in particolare di cambiamenti strutturali gi\u00e0 rilevabili radiologicamente, la terapia di base convenzionale (cDMARDs, ad esempio MTX, leflunomide, salazopirina) \u00e8 la terapia di scelta [4]. Purtroppo, il livello di evidenza per la terapia con i cDMARDs si basa su dati scarsi e mancano studi controllati randomizzati di grandi dimensioni che dimostrino i benefici dei cDMARDs.<\/p>\n

Se sono colpite la pelle e le articolazioni, il metotrexato (MTX) viene solitamente utilizzato come agente terapeutico iniziale in una dose di 15 mg\/settimana s.c. [4,5]. Questo si basa su una buona esperienza clinica e su un alto tasso di aderenza. In caso di adeguata sostituzione dell’acido folico e con una buona tolleranza, \u00e8 possibile un aumento della dose fino a 25 mg\/settimana, a seconda dell’attivit\u00e0 dell’artrite periferica e dell’estensione della psoriasi [4,5].<\/p>\n

Uno studio ha dimostrato che il 22% dei pazienti in trattamento con MTX ha raggiunto una bassa attivit\u00e0 di malattia dopo tre mesi [7], mentre uno studio precedente non ha mostrato alcun effetto chiaro sull’artrite periferica [8]. \u00c8 improbabile che il coinvolgimento assiale sia influenzato dalla MTX. Se l’interessamento articolare periferico \u00e8 predominante ed \u00e8 presente un’intolleranza al MTX, si possono utilizzare in alternativa la leflunomide o la sulfasalazina, che per\u00f2, a differenza del MTX, hanno scarso effetto sull’interessamento cutaneo [4,5].<\/p>\n

In caso di fallimento di un cDMARD, \u00e8 stata dimostrata l’efficacia sia per la PsO che per la PsA di tutti e cinque i bloccanti del TNF-\u03b1 approvati: Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab. Etanercept mostra una risposta inferiore o ritardata per quanto riguarda la PsO rispetto agli altri [4,5]. Inoltre, gli inibitori del TNF-\u03b1 sono raccomandati dall’EULAR come trattamenti di prima linea per l’entesite e l’interessamento assiale refrattari ai FANS [4], in quanto i cDMARD mancano di efficacia su questi fenotipi di PsA e i dati di sicurezza disponibili provenienti da registri internazionali sono pi\u00f9 ampi di quelli sulle nuove classi di agenti.<\/p>\n

Nuovi bersagli nella PsA<\/h2>\n

Particolarmente importante \u00e8 il DMARD sintetico mirato (ts) apremilast, un inibitore della PDE-4 che viene utilizzato dopo il fallimento del MTX nei casi di moderata attivit\u00e0 della malattia e soprattutto nei casi di controindicazioni alla terapia biologica (comorbidit\u00e0, rischio di infezione) [9]. Negli studi attuali, \u00e8 stato dimostrato un effetto moderato sulla pelle, sulle infezioni articolari e sull’entesite, con un buon profilo di sicurezza e la somministrazione perorale [9]. Questo rende apremilast una terapia di base efficace dopo i cDMARD e prima dei biologici.<\/p>\n

Infine, il blocco dell’IL-12\/23 e dell’IL-17 sono bersagli cruciali e potenti per inibire l’attivit\u00e0 infiammatoria della PsA, soprattutto per quanto riguarda l’entesite e, per l’IL-17, anche il coinvolgimento assiale.<\/p>\n

L’inibitore dell’IL-12\/23 ustekinumab \u00e8 ben efficace sia nella psoriasi cutanea che nella PsA attiva non responsiva ai cDMARD [10]. Una recente analisi ha persino dimostrato la superiorit\u00e0 di ustekinumab rispetto ad adalimumab nel trattamento dell’entesite [11].<\/p>\n

L’inibitore dell’IL-17 secukinumab ha inoltre un buon effetto sul coinvolgimento assiale nella PsA e pu\u00f2 essere avviato in alternativa in caso di fallimento del bloccante del TNF-\u03b1 per modificare la modalit\u00e0 d’azione [12]. Secondo le raccomandazioni GRAPPA, a differenza delle raccomandazioni EULAR, questi farmaci possono essere utilizzati in modo equivalente ai bloccanti del TNF-\u03b1 in una forma attiva di PsA dopo il fallimento dei cDMARD e nell’entesite refrattaria alle misure locali e ai FANS [5]. Nella pratica clinica, sono pi\u00f9 spesso considerati come biologici di seconda linea quando il trattamento con i bloccanti del TNF-\u03b1 \u00e8 fallito e la modifica della modalit\u00e0 d’azione promette un successo.<\/p>\n

Osservazioni conclusive<\/h2>\n

Oggi abbiamo accesso a un’ampia gamma di farmaci per il trattamento della PsA e possiamo ottimizzare gli esiti clinici e definiti dal paziente (qualit\u00e0 della vita, dolore, affaticamento [Fatigue]) attraverso l’uso mirato di queste sostanze.<\/p>\n

Per la PsA \u00e8 necessario un concetto di terapia multimodale, al fine di identificare le potenziali comorbidit\u00e0 (sindrome metabolica, malattie cardiovascolari, depressione) in una fase precoce e migliorare l’esito a lungo termine (capacit\u00e0 lavorativa, mortalit\u00e0).<\/p>\n

Altri pilastri importanti della terapia per mantenere e migliorare la funzionalit\u00e0 dell’articolazione sono i trattamenti regolari di fisioterapia e terapia occupazionale, nonch\u00e9 l’istruzione sulla protezione dell’articolazione e l’educazione del paziente, che aiuta a educare i pazienti sulla loro condizione e sulla loro autoresponsabilit\u00e0.
\nInfine, una parte cruciale di un concetto di terapia completa \u00e8 lo scambio interdisciplinare tra i dermatologi e i reumatologi curanti.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • La diagnosi e il trattamento precoce dell’artrite psoriasica (PsA) sono fondamentali per l’esito clinico e funzionale.<\/li>\n
  • La terapia della PsA dipende dalla rispettiva forma di manifestazione e dall’attivit\u00e0 della malattia.<\/li>\n
  • I bloccanti del TNF-\u03b1 continuano ad essere molto apprezzati nel trattamento delle forme attive di PsA.<\/li>\n
  • Nuovi bersagli promettenti nella terapia della PsA sono IL-12\/23, IL-17 e PDE-4.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

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    1. Ritchlin CT, et al: Artrite psoriasica, articolo di revisione. N Engl J Med 2017; 376: 957-970.<\/li>\n
    2. Eder L, et al: L’incidenza e i fattori di rischio per l’artrite psoriasica nei pazienti con psoriasi: uno studio di coorte prospettico. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 915-923.<\/li>\n
    3. Moll JM, Wright V: Artrite psoriasica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3: 55-78.<\/li>\n
    4. Gossec L, et al: Raccomandazioni della Lega Europea contro il Reumatismo (EULAR) per la gestione dell’artrite psoriasica con terapie farmacologiche: aggiornamento 2015. Ann Rheum Dis 2016; 75: 499-510.<\/li>\n
    5. Coates LC, et al: Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis: raccomandazioni di trattamento per l’artrite psoriasica 2015. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 1060-1071.<\/li>\n
    6. Coates LC, Helliwell PS: Convalida dei criteri di attivit\u00e0 minima della malattia per l’artrite psoriasica, utilizzando i dati degli studi interventistici. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62: 965-969.<\/li>\n
    7. Coates LC, et al: Effetto del controllo stretto dell’infiammazione nell’artrite psoriasica precoce (TICOPA): uno studio multicentrico britannico, open-label, randomizzato e controllato. Lancet 2015; 386: 2489-2498.<\/li>\n
    8. Kingsley GH, et al: Uno studio randomizzato controllato con placebo sul metotrexato nell’artrite psoriasica. Reumatologia 2012; 51: 1368-1377.<\/li>\n
    9. Kavanaugh A, et al: Trattamento dell’artrite psoriasica in uno studio di fase 3 randomizzato, controllato con placebo, con apremilast, un inibitore della fosfodiesterasi 4 orale. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1020-1026.<\/li>\n
    10. Ritchlin C, et al: Efficacia e sicurezza dell’anticorpo monoclonale anti-IL-12\/23 p40, ustekinumab, nei pazienti con artrite psoriasica attiva, nonostante la terapia convenzionale non biologica e biologica contro il fattore di necrosi tumorale: risultati a 6 mesi e a 1 anno dello studio di fase 3, multicentrico, in doppio cieco, controllato con placebo, randomizzato PSUMMIT 2. Ann Rheum Dis 2014; 73: 990-999.<\/li>\n
    11. Araujo EG, et al.: Ustekinumab \u00e8 superiore al trattamento con inibitori del TNF nella risoluzione dell’entesite nei pazienti con PsA con entesite attiva. Risultati dello studio enthesial clearance in psoriatic arthritis (ECLIPSA), in anticipo sulla stampa (Abstract OP0217, EULAR 2017).<\/li>\n
    12. McInnes IB, et al: Efficacia e sicurezza del secukinumab, un anticorpo monoclonale anti-interleuchina-17A completamente umano, nei pazienti con artrite psoriasica da moderata a grave: uno studio di prova di concetto di fase II, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, della durata di 24 settimane. Ann Rheum Dis 2014; 73: 349-356.<\/li>\n
    13. Taylor W, et al: Criteri di classificazione dell’artrite psoriasica: sviluppo di nuovi criteri da un ampio studio internazionale. Arthritis Rheum. 2006; 54(8): 2665-2673.<\/li>\n
    14. Rudwaleit M, et al: I criteri di classificazione della Societ\u00e0 Internazionale di Valutazione della Spondiloartrite per la spondiloartrite periferica e per la spondiloartrite in generale. Ann Rheum Dis. 2011; 70(1): 25-31.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(5): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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