{"id":339247,"date":"2017-09-17T00:00:00","date_gmt":"2017-09-16T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aggiornamento-sullassistenza-post-operatoria\/"},"modified":"2017-09-17T00:00:00","modified_gmt":"2017-09-16T22:00:00","slug":"aggiornamento-sullassistenza-post-operatoria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-sullassistenza-post-operatoria\/","title":{"rendered":"Aggiornamento sull’assistenza post-operatoria"},"content":{"rendered":"

Circa la met\u00e0 dei pazienti con NSCLC di nuova diagnosi pu\u00f2 ricevere una terapia curativa. La probabilit\u00e0 di ricaduta \u00e8 maggiore nei primi tre anni successivi. Non ci sono prove valide per un follow-up intensivo. Soprattutto non per il follow-up radiologico a maglie strette.<\/strong><\/p>\n

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Il cancro al polmone \u00e8 la malattia tumorale pi\u00f9 comune che porta alla morte. La prognosi sfavorevole \u00e8 in parte dovuta al fatto che solo circa il 50-55% dei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) viene diagnosticato in uno stadio in cui \u00e8 possibile offrire una terapia potenzialmente curativa (stadi I-III). A seconda dello stadio, il 30-75% dei pazienti sottoposti a chirurgia curativa subisce una recidiva [1\u20133]. La maggior parte delle recidive si verifica nei primi tre anni post-operatori [1,4]. Il Gruppo di Studio Polmonare Ludwig ha analizzato il modello di ricaduta in tre studi prospettici [4]. Su 426 pazienti con recidiva documentata, solo il 26% ha avuto una recidiva locale. La sopravvivenza mediana dopo una recidiva \u00e8 inferiore a un anno [5]. Inoltre, i pazienti dopo un trattamento curativo del NSCLC presentano un rischio elevato di insorgenza di secondi tumori, soprattutto nuovi carcinomi bronchiali, tumori della testa e del collo e carcinomi esofagei [6]. I secondi tumori polmonari metacroni si verificano con un’incidenza dell’1-9% all’anno [7\u20139]. Nel caso di tumori secondari metacroni del polmone, esiste la possibilit\u00e0 di un nuovo approccio terapeutico potenzialmente curativo (chirurgia o radiazione stereotassica).<\/p>\n

Il follow-up nei pazienti con NSCLC trattati in modo curativo serve principalmente a rilevare una recidiva in una situazione in cui la terapia curativa rinnovata rende possibile un miglioramento della sopravvivenza globale e un aumento significativo della qualit\u00e0 di vita. Questo include quindi sia il rilevamento di una recidiva locale che pu\u00f2 essere sottoposta a un’altra terapia ablativa locale curativa (chirurgia o radiazione stereotassica), sia il rilevamento di metastasi solitarie a distanza (soprattutto polmone, cervello, ghiandole surrenali) che possono essere resecate o irradiate stereotassicamente con intento curativo in pazienti selezionati. Non ci sono studi prospettici randomizzati che dimostrino il valore del follow-up radiologico strutturato per quanto riguarda la sopravvivenza globale. In questo articolo di revisione, vorremmo discutere le prove per la cura di follow-up e le raccomandazioni delle varie societ\u00e0 professionali.<\/p>\n

Evidenze sul follow-up nel carcinoma bronchiale<\/h2>\n

Studi prospettici randomizzati: <\/strong>Moore et al. ha randomizzato 203 pazienti tra il follow-up convenzionale e il follow-up da parte di infermieri specializzati nel cancro del polmone [10]. Tutti i pazienti avevano completato il trattamento curativo e avevano un’aspettativa di vita di almeno tre mesi. Il follow-up convenzionale comprendeva controlli ambulatoriali ogni due o tre mesi. Il gruppo di intervento ha avuto un contatto mensile con un’infermiera specializzata, per telefono o in occasione di una consultazione per identificare i sintomi di progressione della malattia o le complicazioni della terapia precedente. I pazienti del gruppo di intervento avevano una dispnea statisticamente significativa, un tasso inferiore di neuropatia periferica e una migliore qualit\u00e0 di vita dopo dodici mesi. Il gruppo di intervento ha ottenuto risultati significativamente migliori in termini di soddisfazione dopo tre, sei e dodici mesi. La sopravvivenza mediana \u00e8 stata la stessa in entrambi i gruppi, ma il tempo medio alla progressione sintomatica \u00e8 stato pi\u00f9 breve nel gruppo di intervento (6 vs. 10,2 mesi). Questo studio dimostra che un contatto pi\u00f9 intenso e strutturato con il paziente durante il follow-up \u00e8 importante per la soddisfazione del paziente e la sua qualit\u00e0 di vita e porta a un rilevamento pi\u00f9 precoce delle recidive, ma non cambia la prognosi.<\/p>\n

Studi comparativi retrospettivi: <\/strong>Virgo et al. Sono stati analizzati 182 pazienti con NSCLC resecato [11]. I pazienti sono stati divisi in un gruppo di follow-up intensivo (n=120) e in un gruppo di follow-up meno intensivo (n=62). Anche se l’analisi era retrospettiva, i gruppi erano ampiamente bilanciati. Tuttavia, i pazienti con un protocollo di follow-up pi\u00f9 intenso avevano un numero significativamente maggiore di malattie concomitanti. In questo studio, un follow-up pi\u00f9 intensivo – caratterizzato dalla frequenza e dall’estensione dei controlli chimici di laboratorio e radiologici – non ha mostrato alcun miglioramento nel tempo di individuazione di recidive, metastasi o secondi tumori. Anche la sopravvivenza complessiva non era diversa nei due gruppi.<\/p>\n

Nakamura et al. ha studiato retrospettivamente 1398 pazienti che sono stati seguiti da chirurghi toracici (n=846) o pneumologi (n=552) dopo resezione curativa di NSCLC [12]. Il follow-up da parte dei chirurghi toracici comprendeva un esame clinico e una radiografia del torace un mese dopo l’intervento e poi ogni tre o quattro mesi per tre anni. Gli pneumologi hanno sottoposto i pazienti a una TAC del torace ogni sei mesi. I pazienti nel follow-up della chirurgia toracica hanno avuto un aumento della mortalit\u00e0 associata al NSCLC (hazard radio, HR 1,279). A causa dell’eterogeneit\u00e0 dei gruppi, soprattutto negli esami radiologici, questi risultati devono essere interpretati con cautela.<\/p>\n

Younes e Gross hanno confrontato retrospettivamente il follow-up strutturato intensivo (n=67) con il follow-up basato sui sintomi (n=63) nei pazienti dopo la resezione curativa del NSCLC [13]. Il follow-up intensivo comprendeva esami clinici (settimane 1, 3 e 8, poi bimestrali per i primi sei mesi e trimestrali fino a due anni dopo l’intervento), esami radiografici del torace (settimane 1 e 3 e poi dopo 2, 4, 9, 15 e 24 mesi) e test di funzionalit\u00e0 epatica (dopo uno e due anni). Le caratteristiche cliniche dei due gruppi erano comparabili. N\u00e9 la sopravvivenza libera da malattia n\u00e9 quella globale erano significativamente diverse. Alla maggior parte dei pazienti \u00e8 stata diagnosticata una recidiva o una metastasi in base ai sintomi clinici.<\/p>\n

Studi a braccio singolo: in uno studio prospettico presso l’Ospedale Universitario di Basilea, 563 pazienti sono stati seguiti per dieci anni dopo la resezione curativa del NSCLC mediante controlli clinici ed esami radiografici del torace [14]. L’intervallo di follow-up \u00e8 stato trimestrale per due anni, semestrale per altri tre anni e annuale per gli anni 6-10. Questo follow-up ha permesso al 3,1% dei pazienti di ricevere un’ulteriore opzione di trattamento curativo. Circa un terzo dei pazienti con recidiva \u00e8 stato diagnosticato in base ai sintomi e non durante il follow-up strutturato. Questo studio ha esaminato anche i costi del follow-up strutturato. Sono stati dati 90.000 franchi svizzeri per ogni anno di vita guadagnata.<\/p>\n

Walsh et al. sono riusciti a dimostrare in una coorte di 358 pazienti che la diagnosi precoce di una recidiva in pazienti asintomatici non migliorava la prognosi [15]. Westeel et al. ha presentato i dati di un programma di follow-up intensivo con broncoscopia e tomografia computerizzata di polmoni, fegato e ghiandole surrenali ogni sei mesi [16]. In 192 pazienti con NSCLC resecato in modo curativo, il tasso di recidiva \u00e8 stato del 71%. Nel 26% dei pazienti, la recidiva \u00e8 stata rilevata attraverso un follow-up strutturato. Il tasso di sopravvivenza dopo tre anni era del 31% nei pazienti asintomatici.<\/p>\n

Uno studio asiatico ha analizzato il follow-up strutturato con la TAC [17]. 986 pazienti con NSCLC resecato (48% stadio I) sono stati valutati retrospettivamente. I pazienti sono stati seguiti a intervalli di tre mesi per i primi due anni e poi a intervalli di quattro mesi fino a cinque anni dopo l’intervento. La TAC con contrasto \u00e8 stata eseguita ogni tre mesi per due anni e poi ogni sei mesi. Inoltre, \u00e8 stata eseguita una PET\/CT un anno dopo l’intervento e se si sospettava una recidiva. In questo studio, il tasso di recidiva sintomatica \u00e8 stato basso, pari al 18%. Il 50% delle recidive era locoregionale e il 39% dei pazienti \u00e8 stato sottoposto a una seconda resezione curativa. La sopravvivenza mediana dopo la recidiva \u00e8 stata di 43,6 mesi. Questi ottimi risultati devono essere interpretati con cautela, soprattutto perch\u00e9 si tratta di una popolazione asiatica e di conseguenza sono stati inclusi molti non fumatori che hanno una biologia tumorale diversa (ad esempio, pi\u00f9 mutazioni EGFR) e anche un rischio minore di secondi tumori.<\/p>\n

Hanna et al. ha studiato il valore della TC a dose minima (MnDCT) in 271 pazienti dopo la resezione di NSCLC [18]. I pazienti sono stati seguiti con MnDCT e radiografia del torace convenzionale ai mesi 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 e 60 dopo l’intervento. I risultati sospetti sono stati ulteriormente chiariti con la TAC convenzionale e le biopsie. La MnDCT era pi\u00f9 sensibile (94% vs. 21%, p<0,0001) e aveva un valore predittivo negativo pi\u00f9 elevato (99% vs. 96%, p=0,007). Nel complesso, al 23,2% dei pazienti \u00e8 stata diagnosticata una recidiva, mentre il 78% dei pazienti era asintomatico. La sopravvivenza mediana dei 37 pazienti sottoposti a ulteriore terapia curativa \u00e8 stata di 69 mesi. Si tratta di risultati eccellenti in un gruppo selezionato di pazienti, senza alcun confronto con un gruppo con un follow-up del tumore meno intensivo.<\/p>\n

Prove sull’uso della PET\/CT nell’assistenza di follow-up<\/h2>\n

Il problema principale dell’uso della PET\/CT nel follow-up risiede nei cambiamenti infiammatori post-operatori nel torace, che possono portare a risultati falsi-positivi, poich\u00e9 tali cambiamenti sono spesso accompagnati da un forte accumulo di FDG. Questi cambiamenti infiammatori possono essere ancora presenti sei mesi dopo l’intervento [19]. Il tasso di falsi positivi in questa fase iniziale \u00e8 superiore al 10% [20]. Questo problema \u00e8 ancora pi\u00f9 marcato dopo la radioterapia locale [21,22]. Un possibile vantaggio della PET\/CT \u00e8 il rilevamento precoce delle metastasi a distanza. Va detto che l’importanza della PET\/CT nel rilevamento delle metastasi cerebrali – un sito frequente di recidiva – \u00e8 limitata. La PET\/CT ha anche un potenziale beneficio nella diagnosi precoce di secondi tumori. Tuttavia, in uno studio prospettico non randomizzato, non \u00e8 stato rilevato alcun vantaggio della PET\/CT rispetto agli esami radiologici convenzionali nel follow-up del NSCLC. L’esposizione alle radiazioni durante la PET\/CT (circa. 11 mSV) \u00e8 significativamente pi\u00f9 alto di quello di una TAC toracica a “bassa dose” (2 mSV) o di una radiografia toracica convenzionale (0,05 mSV) [20,23]. Inoltre, anche i costi sono significativamente pi\u00f9 alti. Inoltre, ci sono i costi per un ulteriore chiarimento dei risultati falsi positivi. Finora, non ci sono studi che dimostrino un beneficio della PET\/CT nel follow-up per quanto riguarda la sopravvivenza o la qualit\u00e0 della vita.<\/p>\n

Raccomandazioni attuali delle societ\u00e0 professionali<\/h2>\n

La maggior parte delle societ\u00e0 professionali raccomanda controlli clinici regolari e immagini radiologiche convenzionali del torace o TAC del torace (Tab. 1).<\/strong> Nella pratica clinica, molti medici non seguono queste raccomandazioni ed eseguono controlli di imaging aggiuntivi con PET\/CT o RM [24]. \u00c8 interessante notare che in un sondaggio della Societ\u00e0 di Chirurgia Toracica, solo una piccola percentuale di medici ritiene probabile che il loro comportamento nel follow-up del tumore dia ai pazienti un vantaggio di sopravvivenza [25,26].<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Le linee guida dell’ESMO (Societ\u00e0 Europea di Oncologia Medica) raccomandano un controllo clinico ogni tre-sei mesi per i primi due-tre anni e successivamente ogni anno. Per quanto riguarda la diagnostica per immagini, si raccomandano radiografie del torace e tomografia computerizzata annuale del torace [27].<\/p>\n

L’American College of Chest Physicians (ACCP) raccomanda che i pazienti sottoposti a resezione curativa di NSCLC siano monitorati con una TAC del torace ogni sei mesi per i primi due anni e successivamente ogni anno. L’esecuzione di esami PET nel follow-up non \u00e8 raccomandata [28].<\/p>\n

Le raccomandazioni del NCCN (National Comprehensive Cancer Network) per il carcinoma bronchiale suggeriscono esami clinici e TAC del torace con o senza contrasto ogni sei-dodici mesi per due anni, poi esami annuali senza contrasto [29]. La PET o la risonanza magnetica cranica non sono raccomandate.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n

Nonostante i potenziali benefici di un follow-up intensivo e basato sulle immagini per l’individuazione precoce di recidive locali che possono essere affrontate nuovamente in modo curativo e per l’individuazione precoce di secondi tumori, ci sono poche prove a sostegno dell’uso di routine di indagini che vadano oltre l’esame fisico periodico e la radiografia toracica convenzionale. Nessuno studio di follow-up ha dimostrato un miglioramento della sopravvivenza o della qualit\u00e0 di vita dei pazienti con NSCLC. La maggior parte di questi studi sono retrospettivi e presentano molte limitazioni. Gli esami radiologici aggiuntivi sono talvolta associati a costi elevati. Diversi studi hanno dimostrato che il follow-up intensivo non \u00e8 economicamente vantaggioso [11,14]. Inoltre, va detto a questo punto che un maggiore uso di esami radiologici sensibili nel follow-up aumenta il rischio di risultati falsi positivi, che a loro volta rendono necessari ulteriori esami, che rappresentano un onere per i pazienti e generano costi aggiuntivi.<\/p>\n

La maggior parte dei pazienti con NSCLC operati con intento curativo sono pi\u00f9 anziani e presentano malattie concomitanti. Molti sono fumatori attivi o ex fumatori. Questi punti giustificano un consulto medico regolare. Nonostante la mancanza di prove, la maggior parte delle societ\u00e0 professionali raccomanda l’uso della TAC del torace ogni tre-sei mesi, oltre all’esame clinico. C’\u00e8 un’elevata necessit\u00e0 di studi prospettici per valutare il valore degli esami radiologici nell’assistenza di follow-up. Al di fuori dei protocolli di studio, raccomandiamo che il follow-up sia essenzialmente limitato ai controlli clinici e alla radiografia toracica convenzionale. \u00c8 importante discutere con i pazienti l’importanza e l’attuazione del follow-up. Un aspetto importante dell’assistenza di follow-up \u00e8 anche quello di motivare i pazienti a smettere di fumare. I pazienti che continuano a fumare hanno un rischio maggiore di ricaduta, un rischio pi\u00f9 elevato di un secondo tumore, un aumento della mortalit\u00e0 per cause non tumorali e una minore sopravvivenza complessiva [30\u201332].<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • Solo circa la met\u00e0 dei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) di nuova diagnosi pu\u00f2 essere sottoposta a terapia curativa.<\/li>\n
  • La probabilit\u00e0 di recidiva dopo la terapia curativa nel NSCLC \u00e8 del 30-75% a seconda dello stadio ed \u00e8 maggiore nei primi tre anni.<\/li>\n
  • Non ci sono prove valide per un follow-up intensivo dopo il trattamento curativo del NSCLC, soprattutto non per un follow-up radiologico ravvicinato. La maggior parte dei pazienti non pu\u00f2 pi\u00f9 essere trattata in modo curativo in caso di recidiva.<\/li>\n
  • Il follow-up deve includere essenzialmente il controllo clinico, le radiografie convenzionali del torace e, se necessario, la TAC.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Martini N, et al: Incidenza di recidiva locale e di secondi tumori primari nel carcinoma polmonare di stadio I resecato. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 120-129.<\/li>\n
    2. al-Kattan K, et al: Recidiva della malattia dopo la resezione per il cancro al polmone di stadio I. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12(3): 380-384.<\/li>\n
    3. Martin J, et al: Risultati a lungo termine della terapia combinata nel carcinoma polmonare non a piccole cellule resecabile. J Clin Oncol 2002; 20: 1989-1995.<\/li>\n
    4. Nessun autore elencato: Modelli di fallimento nei pazienti con carcinoma non a piccole cellule del polmone resecato in stadio I e II. Il Gruppo di Studio sul Cancro Polmonare Ludwig. Ann Surg 1987; 205: 67-71.<\/li>\n
    5. Sugimura H, et al: Sopravvivenza dopo una recidiva di carcinoma polmonare non a piccole cellule dopo resezione polmonare completa. Ann Thorac Surg 2007; 83: 409-417.<\/li>\n
    6. Thomas P, Rubinstein L: Recidiva del cancro dopo la resezione: carcinoma polmonare non a piccole cellule T1 N0. Gruppo di studio sul cancro al polmone. Ann Thorac Surg 1990; 49(2): 242-247.<\/li>\n
    7. Johnson BE: Secondo tumore al polmone nei pazienti dopo il trattamento di un tumore al polmone iniziale. J Natl Cancer Inst 1998; 90: 1335-1345.<\/li>\n
    8. Deschamps C, et al: Tumori polmonari primari multipli. Risultati del trattamento chirurgico. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 769-777.<\/li>\n
    9. Martini N, Melamed MR: Tumori polmonari multipli primari. J Thorac Cardiovasc Surg 1975; 70: 606-612.<\/li>\n
    10. Moore S, et al: Follow up guidato dall’infermiere e follow up medico convenzionale nella gestione dei pazienti con cancro al polmone: studio randomizzato. BMJ 2002; 325: 1145.<\/li>\n
    11. Virgo KS, et al: Opzioni di gestione post-trattamento per i pazienti con cancro al polmone. Ann Surg 1995; 222: 700-710.<\/li>\n
    12. Nakamura R, et al: Follow-up post-operatorio per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule. Oncologia 2010; 33: 14-18.<\/li>\n
    13. Younes RN, Gross JL: Follow-up nel cancro al polmone: quanto spesso e a quale scopo? Chest 1999; 115: 1494-1499.<\/li>\n
    14. Egermann U, et al: Un follow-up regolare dopo la resezione curativa del carcinoma polmonare non a piccole cellule: un reale beneficio per i pazienti? Eur Respir J 2002; 19: 464-468.<\/li>\n
    15. Walsh GL, et al: Il follow-up dei pazienti con carcinoma polmonare dopo la resezione \u00e8 indicato dal punto di vista medico ed efficace dal punto di vista dei costi? Ann Thorac Surg 1995; 60: 1563-1570.<\/li>\n
    16. Westeel V, et al: Importanza di un follow-up intensivo post-operatorio dopo l’intervento chirurgico per il carcinoma polmonare non a piccole cellule. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1185-1190.<\/li>\n
    17. Song IH, et al: Fattori prognostici per la sopravvivenza post-recidiva nei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio I completamente resecato. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 45: 262-267.<\/li>\n
    18. Hanna WC, et al: La tomografia computerizzata a dose minima \u00e8 superiore alla radiografia del torace per il follow-up e il trattamento dei pazienti con cancro al polmone resecato. J Thorac Cardiovasc Surg 2014; 147: 30-33.<\/li>\n
    19. Kanzaki R, et al: Valore clinico della tomografia ad emissione di positroni-computerizzata con F18-fluorodesossiglucosio nei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule dopo un intervento chirurgico potenzialmente curativo: esperienza con 241 pazienti. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: 1009-1014.<\/li>\n
    20. Choi SH, et al: Tomografia a emissione di positroni – tomografia computerizzata per la sorveglianza post-operatoria nel carcinoma polmonare non a piccole cellule. Ann Thorac Surg 2011; 92: 1826-1832; discussione 1832.<\/li>\n
    21. Dahele M, et al: Cambiamenti radiologici dopo la radioterapia stereotassica per il cancro al polmone di stadio I. J Thorac Oncol 2011; 6: 1221-1228.<\/li>\n
    22. Huang K, et al.: Cambiamenti radiografici dopo la radioterapia stereotassica ablativa del polmone (SABR) – Possiamo distinguere la recidiva dalla fibrosi? Una revisione sistematica della letteratura. Radiother Oncol 2012; 102: 335-342.<\/li>\n
    23. Brix G, et al: Esposizione alle radiazioni dei pazienti sottoposti a esami 18F-FDG PET\/CT a doppia modalit\u00e0 su tutto il corpo. J Nucl Med 2005; 46: 608-613.<\/li>\n
    24. Edelman MJ, Schuetz J: Follow-up del carcinoma polmonare non a piccole cellule locale (stadio I e stadio II) dopo la resezione chirurgica. Curr Treat Options Oncol 2002; 3: 67-73.<\/li>\n
    25. Naunheim KS, et al: Test di sorveglianza clinica dopo le operazioni per il cancro al polmone. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1612-1616.<\/li>\n
    26. Virgo KS, et al: Follow-up dei pazienti con tumore al polmone: motivazione dei chirurghi toracici. Chest 1998; 114: 1519-1534.<\/li>\n
    27. Vansteenkiste J, et al.: 2a Conferenza di consenso ESMO sul cancro al polmone: consenso sul cancro al polmone non a piccole cellule in stadio precoce su diagnosi, trattamento e follow-up. Ann Oncol 2014 Aug; 25(8): 1462-1474.<\/li>\n
    28. Colt HG, et al: Follow-up e sorveglianza del paziente con tumore al polmone dopo la terapia con intento curativo: Diagnosi e gestione del tumore al polmone, 3a ed.: Linee guida di pratica clinica basate sull’evidenza dell’American College of Chest Physicians. Chest 2013; 143: e437S-54S.<\/li>\n
    29. National Comprehensive Cancer Network: Linee guida di pratica clinica in oncologia NCCN (NCCN Guidelines\u00ae<\/sup>); Cancro del polmone non a piccole cellule. Cancro al polmone non a piccole cellule (versione 5; 2017).<\/li>\n
    30. Warren GW, et al: Fumo alla diagnosi e sopravvivenza nei pazienti oncologici. Int J Cancer 2013; 132: 401-410.<\/li>\n
    31. Park SM, et al: Fumo, obesit\u00e0, resistenza all’insulina e rischio di un secondo tumore primario nei maschi sopravvissuti al cancro: National Health Insurance Corporation Study. J Clin Oncol 2007; 25: 4835-4843.<\/li>\n
    32. Gajdos C, et al: Effetti negativi del fumo sugli esiti post-operatori nei pazienti oncologici. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1430-1438.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2017; 5(3): 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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