{"id":339248,"date":"2017-09-24T02:00:00","date_gmt":"2017-09-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/bomba-a-orologeria-o-fallimento\/"},"modified":"2017-09-24T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-24T00:00:00","slug":"bomba-a-orologeria-o-fallimento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/bomba-a-orologeria-o-fallimento\/","title":{"rendered":"Bomba a orologeria o fallimento?"},"content":{"rendered":"

Gli aneurismi sono instabili all’inizio della loro formazione e si rompono frequentemente. Tuttavia, la maggior parte degli aneurismi si stabilizza senza rompersi. La decisione di trattare o osservare dipende dall’aspettativa di vita e dal rischio di trattamento, oltre che dai fattori dell’aneurisma.<\/strong><\/p>\n

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Gli aneurismi non sono congeniti, ma si sviluppano nel corso della vita. Con pochissime eccezioni, tuttavia, non \u00e8 l’aneurisma in s\u00e9, ma la rottura con conseguente emorragia subaracnoidea a diventare un evento pericoloso per la vita del paziente. In linea di principio, \u00e8 vera la correlazione che il trattamento degli aneurismi non rotti pu\u00f2 prevenire il sanguinamento dall’aneurisma. Tuttavia, il rischio di rottura deve essere valutato individualmente rispetto al rischio del trattamento – ed entrambi i rischi variano notevolmente a seconda della situazione, quindi l’indicazione al trattamento \u00e8 sempre una decisione da prendere caso per caso. Oggetto dell’articolo sono solo gli aneurismi incisionali senza precedente emorragia subaracnoidea.<\/p>\n

Prevalenza degli aneurismi non rotti e incidenza della rottura<\/h2>\n

L’incidenza degli aneurismi non rotti nella popolazione \u00e8 del 2-3% [1,2]. Sono stati pubblicati anche numeri pi\u00f9 alti, ma spesso provengono da studi autoptici. Il medico di base o lo specialista si trova quindi regolarmente di fronte a questa constatazione quando prescrive una risonanza magnetica per chiarire la situazione in pazienti con disturbi non specifici o mal di testa.<\/p>\n

L’incidenza della rottura \u00e8 di circa 5-10 persone ogni 100.000 abitanti per l’Europa centrale. \u00c8 pi\u00f9 alto in Giappone e in Finlandia, per ragioni poco chiare, ma sembra che negli ultimi decenni si sia verificata una convergenza. Questo fa capire che solo una parte degli aneurismi – circa il 15%, come mostreremo nel paragrafo successivo – si rompe.<\/p>\n

Rischio di rottura degli aneurismi non rotti<\/h2>\n

Poich\u00e9 la maggior parte degli aneurismi rotti sono pi\u00f9 piccoli di 7 mm, fino al 1999 \u00e8 stato ipotizzato un tasso di rottura dello 0,5-1% all’anno. Lo studio pi\u00f9 ampio su 1077 pazienti (braccio prospettico), condotto prima in modo retrospettivo e poi in modo prospettico, ha sorprendentemente mostrato un rischio significativamente inferiore rispetto a quanto ipotizzato in precedenza [3]. Soprattutto i frequenti piccoli aneurismi incidentali di dimensioni <7 mm avevano un rischio di rottura di solo 0-0,1% all’anno. Gli esperti sono concordi nell’affermare che i dati ISUIA sono probabilmente troppo bassi perch\u00e9 esiste un pregiudizio di selezione (molti pazienti di questo gruppo sono stati sottoposti a intervento chirurgico), il periodo di follow-up \u00e8 breve (dei 535 pazienti sopra citati, solo 260 sono stati seguiti per due anni, solo 112 per quattro anni e solo 35 per sei anni) ed \u00e8 stata fatta una definizione retrospettiva del gruppo. Tuttavia, il rischio significativamente inferiore di rottura rispetto alle ipotesi precedenti \u00e8 stato confermato anche nella pratica, nel corso della gestione “wait and scan”, attualmente molto pi\u00f9 frequente. Questo deve essere distinto dai cosiddetti aneurismi aggiuntivi, che sono noti per essere presenti nei pazienti con SAB da un altro aneurisma, o da qualsiasi aneurisma pi\u00f9 grande di 7 mm.<\/p>\n

La teoria moderna della malattia aneurismatica<\/h2>\n

La contraddizione pi\u00f9 grande \u00e8 che vediamo pazienti al pronto soccorso con rottura ed emorragia subaracnoidea, il cui aneurisma, in oltre il 50% dei casi, \u00e8 inferiore al 7 mm [4], ma negli aneurismi scoperti a caso della stessa categoria di dimensioni, solo due pazienti su 535 mostrano una rottura nel corso di uno o quattro anni.<\/p>\n

Una teoria che sta prendendo piede combina entrambe le osservazioni. \u00c8 probabile che gli aneurismi si sviluppino nel giro di poche settimane o mesi. Durante questo periodo, l’aneurisma \u00e8 instabile e pu\u00f2 rompersi. Questa fase instabile \u00e8 difficilmente osservabile con l’imaging casuale, perch\u00e9 \u00e8 molto breve. Poi si stabilizza e pu\u00f2 rimanere stabile nelle dimensioni per molto tempo o addirittura in modo permanente. Alcuni aneurismi crescono e quindi raggiungono un rischio notevolmente pi\u00f9 elevato di rottura, a causa dell’aumento delle dimensioni e dei cambiamenti della parete durante la crescita. (Fig. 1).<\/strong> In base ai dati epidemiologici disponibili, si pu\u00f2 stimare approssimativamente che di tutti gli aneurismi, circa il 15% si rompe durante la ‘nascita’ dell’aneurisma e il 15% durante il suo ulteriore decorso – quest’ultimo principalmente associato a fattori di rischio.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/h2>\n

Fattori di rischio di rottura<\/h2>\n

I rischi pi\u00f9 significativi sono:<\/p>\n

    \n
  1. Una crescita o un cambiamento di configurazione visibile dell’aneurisma (5-20 volte).<\/li>\n
  2. Genetica negli aneurismi familiari (sei volte)<\/li>\n
  3. Malattia renale policistica (cinque volte)<\/li>\n
  4. Localizzazione<\/li>\n
  5. Ipertensione arteriosa<\/li>\n
  6. Il fumo<\/li>\n
  7. Forte consumo di alcol con pi\u00f9 di 300 g\/d.<\/li>\n<\/ol>\n

    Questi ultimi fattori sono associati a un aumento del rischio da due a quattro volte [5].
    \nUn gruppo di rischio separato con tassi di rottura pi\u00f9 elevati sono, come gi\u00e0 detto, gli aneurismi aggiuntivi in cui il paziente \u00e8 gi\u00e0 stato trattato per un’emorragia dovuta alla rottura di un altro aneurisma.<\/p>\n

    Anche per gli aneurismi trattati, pu\u00f2 verificarsi una recidiva dell’aneurisma, a seconda del metodo di trattamento e del risultato della terapia. Questi pazienti possono anche essere soggetti ad aneurismi de novo nello 0,5-2,5% dei casi all’anno.<\/p>\n

    Dimenticare, osservare o trattare?<\/h2>\n

    La migliore gestione dipende da molti fattori ed \u00e8 sempre una decisione da prendere caso per caso, che coinvolge i seguenti fattori:<\/p>\n

      \n
    1. Rischio di rottura<\/li>\n
    2. Rischio di trattamento<\/li>\n
    3. Aspettativa di vita tenendo conto della qualit\u00e0 della vita<\/li>\n
    4. Tipo di rischio e atteggiamento del paziente.<\/li>\n<\/ol>\n

      Il rischio di rottura di un aneurisma in caso di scoperta accidentale varia in casi estremi tra lo 0,1% e il 10% all’anno e dipende dalle dimensioni e dagli altri fattori di rischio gi\u00e0 menzionati. Per l’applicazione pratica, \u00e8 stato stabilito il punteggio PHASES, che \u00e8 un punteggio somma  per stimare il rischio [6].<\/p>\n

      Il rischio di trattamento dipende anche da molti fattori, ma soprattutto dalle dimensioni dell’aneurisma. Quindi, gli aneurismi grandi o “giganti” che hanno il rischio pi\u00f9 elevato di rottura hanno anche il rischio pi\u00f9 elevato di trattamento. Il rischio di complicanze dell’intervento non dovrebbe idealmente essere conosciuto dalla letteratura, ma dal controllo di qualit\u00e0 attraverso il proprio database.<\/p>\n

      Nel soppesare il “rischio di rottura\/rischio di trattamento”, non bisogna dimenticare l’influenza del rischio immediato di complicazioni dovute al trattamento rispetto al rischio ritardato di rottura dovuto all’osservazione. L’apparente uguaglianza dei rischi – ad esempio per un rischio di emorragia del 4% nei prossimi 20 anni con un rischio di rottura dello 0,2% all’anno e un rischio del 4% di complicanze gravi con il trattamento – \u00e8 falsa perch\u00e9, a differenza della complicanza del trattamento, il tasso di rottura con l’osservazione \u00e8 statisticamente distribuito nei 20 anni. L’uguaglianza si ottiene solo quando il tempo di osservazione viene raddoppiato.<\/p>\n

      Un follow-up – “wait and scan” – \u00e8 una gestione frequente per molti pazienti. I piccoli aneurismi della circolazione anteriore senza fattori di rischio significativi hanno un basso rischio di rottura, probabilmente ridotto in gran parte ai casi di crescita dimensionale o di cambiamento di forma. Anche in questo caso, il punteggio PHASES aiuta a stimare la probabilit\u00e0 di crescita, che \u00e8 compresa tra l’1% e il 5% all’anno [7]. Se un aneurisma mostra un aumento di dimensioni, il rischio di rottura aumenta in modo massiccio ed \u00e8 del 5-10% all’anno. Pertanto, una crescita o un cambiamento di configurazione comprovati forniranno di solito un’indicazione per il trattamento.<\/p>\n

      Sommario<\/h2>\n

      Dati epidemiologici recenti suggeriscono un basso rischio di rottura per gli aneurismi incidentali di piccole dimensioni (<7 mm) della circolazione cerebrale anteriore. Tuttavia, i fattori di rischio aggiuntivi e le complicanze del trattamento endovascolare o microchirurgico sono spesso altrettanto cruciali per la migliore gestione di un paziente specifico. Spesso non \u00e8 possibile fare una raccomandazione chiara durante il consulto con il medico, e il tipo di rischio del paziente ha un’influenza significativa sulla decisione. Se un aneurisma scoperto per caso viene osservato o trattato rimane una decisione neuromedica molto individuale, che dovrebbe essere presa da un’\u00e9quipe interdisciplinare e ben coordinata che conosce le proprie complicazioni. Per esempio, vediamo e discutiamo circa 850 casi all’anno nel nostro consiglio interdisciplinare sugli aneurismi (aneurysma.board@insel.ch), che mostra la portata dei risultati incidentali.<\/p>\n

      Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
        \n
      • Grazie alla moderna diagnostica per immagini e alla prevalenza del 2%, i medici di base e gli specialisti si trovano spesso di fronte al riscontro incidentale di un aneurisma incisionale.<\/li>\n
      • Gli aneurismi sono instabili all’inizio della loro formazione e si rompono frequentemente. Tuttavia, la maggior parte degli aneurismi si stabilizza senza rompersi.<\/li>\n
      • Il rischio di rottura di un aneurisma a causa di un reperto scoperto incidentalmente varia tra lo 0,1% e il 10% all’anno in casi estremi e dipende dalle dimensioni e da altri fattori di rischio.<\/li>\n
      • Si possono osservare molti aneurismi. Soprattutto gli aneurismi piccoli (<7 mm) dell’arteria cerebrale interna e dell’arteria cerebrale mediale hanno un basso rischio di emorragia, se non esistono altri fattori di rischio.<\/li>\n
      • La decisione di trattare o osservare dipende da molti fattori legati all’aneurisma, ma anche dall’aspettativa di vita, dal rischio del trattamento e dall’atteggiamento del paziente nei confronti del rischio, e deve essere discussa in un comitato aneurismatico interdisciplinare.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        Letteratura:<\/p>\n

          \n
        1. Vernooij MW, et al: N Engl J Med 2007; 357: 1821-1828.<\/li>\n
        2. Etminan N, et al: Nat Rev Neurol 2016; 12: 699-713.<\/li>\n
        3. Wiebers DO, et al: Lancet 2003; 362: 103-110.<\/li>\n
        4. Beck J, et al: Acta Neurochir 2003; 145: 861-865.<\/li>\n
        5. Rinkel GJ: Lancet Neurol 2005; 4: 122-128.<\/li>\n
        6. Greving JP, et al: Lancet Neurol 2014; 13: 59-66.<\/li>\n
        7. Backes D, et al: Stroke 2015; 46: 1221-1226.<\/li>\n<\/ol>\n

          \n <\/p>\n

          InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(5): 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

          Gli aneurismi sono instabili all’inizio della loro formazione e si rompono frequentemente. Tuttavia, la maggior parte degli aneurismi si stabilizza senza rompersi. La decisione di trattare o osservare dipende dall’aspettativa…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":69668,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Reperto incidentale di aneurisma dell'arteria cerebrale","footnotes":""},"category":[11348,11519,11371,11550],"tags":[31518,12725,15867,36809,17090,36802,36818,11800],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339248","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-it","category-formazione-continua","category-neurologia-it","category-rx-it","tag-aneurisma","tag-ictus-it","tag-ictus-cerebrale","tag-osservazione","tag-rischio","tag-rottura","tag-rupturrisk","tag-terapia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-29 10:15:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339261,"slug":"bomba-de-tempo-ou-fracasso","post_title":"Bomba de tempo ou fracasso?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/bomba-de-tempo-ou-fracasso\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339270,"slug":"bomba-de-relojeria-o-fracaso","post_title":"\u00bfBomba de relojer\u00eda o fracaso?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/bomba-de-relojeria-o-fracaso\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339248","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339248"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339248\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/69668"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339248"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339248"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339248"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339248"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}