{"id":339315,"date":"2017-10-07T02:00:00","date_gmt":"2017-10-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-condizione-di-rischio-altamente-rilevante\/"},"modified":"2017-10-07T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-07T00:00:00","slug":"una-condizione-di-rischio-altamente-rilevante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-condizione-di-rischio-altamente-rilevante\/","title":{"rendered":"Una condizione di rischio altamente rilevante"},"content":{"rendered":"<p><strong>Il burnout si sviluppa come un processo. Di solito, i pazienti si accorgono solo acutamente dello scompenso. \u00c8 necessaria una terapia integrata multimodale.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>La prima descrizione dei sintomi del burnout, fatta da Herbert Freudenberger ben 40 anni fa, si basava sull&#8217;auto-osservazione. Da allora, sono stati sviluppati criteri diagnostici clinici e questionari come il Maslach Burnout Inventory e la Shirom-Melamed Burnout Measure [1]. Il burnout rimane un dato clinico, soprattutto perch\u00e9 non sono ancora disponibili biomarcatori periferici significativi [2]. La sindrome del burnout non \u00e8 classificata come diagnosi psichiatrica separata n\u00e9 nell&#8217;ICD-10 n\u00e9 nel DSM-5 e viene codificata come diagnosi aggiuntiva (Z73.0). La diagnosi principale si riferisce quindi ai sintomi diagnosticamente sovrapposti di depressione, ansia e disturbo di panico, dipendenza secondaria, disturbo somatoforme, disturbo del sonno, ecc. Questo rende difficile determinare la frequenza della sindrome da burnout. I congedi per malattia dovuti alla diagnosi di burnout hanno raggiunto il picco in Germania nel 2011\/2012 e da allora sono diminuiti, mentre i giorni di assenza per malattia mentale sono aumentati del 41% nel periodo 2011-2015 [3]. Si pu\u00f2 presumere che la situazione sia simile in Svizzera. Uno dei motivi \u00e8 che &#8220;le malattie mentali causate dallo stress cronico sono ora pi\u00f9 facilmente riconosciute come disturbi dell&#8217;adattamento o depressione&#8221;. Questo fa sperare in un&#8217;oggettivazione della discussione, riducendo il tab\u00f9 dei disturbi mentali e facendo spazio a un &#8220;approccio pi\u00f9 aperto e differenziato&#8221; tra pazienti, medici e aziende [3]. Tuttavia, la questione del burnout come stato di rischio indotto dallo stress per un disturbo mentale rimane molto rilevante dal punto di vista clinico e socio-economico.<\/p>\n<h2 id=\"la-sindrome-del-burnout-come-stato-di-rischio-indotto-dallo-stress\">La sindrome del burnout come stato di rischio indotto dallo stress<\/h2>\n<p>Il burnout si verifica a causa dello stress cronico, soprattutto sul posto di lavoro, ma anche nella sfera privata. I fattori di stress individuali sono richieste che superano le risorse delle capacit\u00e0 lavorative e sociali della persona, nonch\u00e9 la sua capacit\u00e0 di recupero personale, e che non possono essere controllate o respinte. Inducono un&#8217;attivazione e una deregolazione permanente del sistema dello stress con sintomi gradualmente crescenti, che possono essere spiegati da cambiamenti neurobiologici:<\/p>\n<ul>\n<li>Dal punto di vista psicologico, l&#8217;attivazione del sistema limbico e in particolare dell&#8217;amigdala provoca un &#8220;allarme permanente&#8221; con elevata irritabilit\u00e0 [4], aggressivit\u00e0 e combattivit\u00e0 o ritiro sociale in caso di paure sociali, di fallimento e di malattia, labilit\u00e0 emotiva, sensibilit\u00e0 agli stimoli (ad esempio, acufeni, disestesia) fino all&#8217;anedonia con sensazioni di vuoto e rischio di suicidio.<\/li>\n<li>A livello somatico, l&#8217;attivazione adrenergica simpaticotonica cronica aumenta la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, nonch\u00e9 la tensione muscolare. L&#8217;aumento della secrezione di cortisolo dovuto alla disfunzione dell&#8217;asse ipotalamo-ipofisario (asse HPA) aumenta la coagulazione del sangue, la glicemia, i trigliceridi e i livelli di cortisolo e aumenta il rischio di malattie cardiovascolari, diabete e\/o sindrome metabolica. I disturbi dell&#8217;insorgenza e del mantenimento del sonno con una mancanza di sonno profondo si verificano quando le fasi di riposo dominate dal parasimpatico sono ridotte e il livello di cortisolo si abbassa troppo poco durante la notte. La mancanza di riposo, la stanchezza diurna, l&#8217;aumento della sensibilit\u00e0 al dolore (la privazione del sonno abbassa la soglia del dolore) e la tensione muscolare favoriscono lo sviluppo di sindromi dolorose muscolo-scheletriche. I cambiamenti indotti dal cortisolo nella difesa immunitaria con il rilascio di interleuchine (IL-6, TNF-alfa) [5]. Si sviluppa una sensazione di malessere simile alla stanchezza e una predisposizione alle infezioni. Nel corso del tempo, l&#8217;ipocortisolismo relativo pu\u00f2 portare allo sviluppo di allergie e malattie autoimmuni.<\/li>\n<li>Le prestazioni cognitive diminuiscono in caso di privazione del sonno e di affaticamento diurno, oltre che per l&#8217;effetto tossico del cortisolo sui neuroni dell&#8217;ippocampo. Inoltre, mancano le fasi del sonno di cui l&#8217;ippocampo ha bisogno per immagazzinare i contenuti della memoria. Lo stress porta anche a cambiamenti nei fattori neurotrofici, come il fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF) e la proteina legante l&#8217;elemento di risposta dell&#8217;AMP ciclico (CREB), che influenzano la plasticit\u00e0 individuale del sistema nervoso centrale [6].<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"fattori-di-rischio-e-di-resilienza\">Fattori di rischio e di resilienza<\/h2>\n<p>I fattori di rischio legati al lavoro a livello organizzativo si verificano quando c&#8217;\u00e8 uno squilibrio cronico tra le richieste quantitative e soprattutto qualitative e le risorse del lavoro, ad esempio un&#8217;elevata responsabilit\u00e0, la pressione del tempo e lo stress psicofisico da un lato e possibilit\u00e0 troppo scarse di controllo e influenza, riconoscimento, sostegno sociale e sicurezza del lavoro dall&#8217;altro. Le &#8220;crisi di gratificazione&#8221;, secondo Siegrist [7], nascono dalla percezione soggettiva dello squilibrio tra il proprio impegno e il ritorno.<\/p>\n<p>L&#8217;aumento della sensibilit\u00e0 allo stress come vulnerabilit\u00e0 neurobiologica nasce gi\u00e0 prima e dopo la nascita, a causa della predisposizione e dell&#8217;imprinting genetico ed epigenetico. Un ampio studio svedese sui gemelli \u00e8 stato in grado di dimostrare l&#8217;importanza della predisposizione genetica per lo sviluppo del burnout. Nel burnout, il 38% della varianza \u00e8 spiegato da influenze genetiche additive (rispetto al 45% della depressione maggiore e al 49% del disturbo d&#8217;ansia generalizzato) [8]. Le varianti geniche (ad esempio del gene FKB5), i polimorfismi (ad esempio le varianti troncate del gene promotore del trasportatore di serotonina) o la metilazione del DNA del gene del recettore dei glucocorticoidi (NR3C1) sono associati alla disregolazione dell&#8217;asse HPA e ad un aumento dei tassi di depressione e di stress cronico [2]. Il sistema di elaborazione dello stress del feto si sviluppa in base al livello di cortisolo nel sangue materno, in analogia con lo stress e l&#8217;elaborazione dello stress della madre [9]. L&#8217;inattivazione del gene del recettore dei glucocorticoidi a seguito di un aumento della metilazione causa una persistente &#8211; ma in linea di principio reversibile &#8211; iperattivazione dell&#8217;asse dell&#8217;ormone dello stress.<\/p>\n<p>Dopo il parto, le esperienze di attaccamento della prima infanzia hanno l&#8217;influenza pi\u00f9 importante sull&#8217;ulteriore sviluppo dell&#8217;elaborazione dello stress. Un attaccamento ambivalente o ansioso-incerto, soprattutto un comportamento genitoriale sprezzante-critico, aumenta la disregolazione dell&#8217;asse degli ormoni dello stress, mentre l&#8217;attaccamento sicuro ha un effetto compensativo [10]. Gli esperimenti sugli animali indicano una reversibilit\u00e0 dei cambiamenti genetici-epigenetici in condizioni favorevoli di un &#8220;ambiente arricchito&#8221; anche nei topi adulti [11].<\/p>\n<p>La sensibilit\u00e0 individuale dell&#8217;asse dello stress, insieme alle esperienze di attaccamento (o ai possibili traumi), costituisce la base della resilienza personale. La capacit\u00e0 di elaborare lo stress, di tollerarlo e di riuscire a calmarsi \u00e8 fondamentale. Le competenze essenziali sono la consapevolezza di s\u00e9, l&#8217;autoregolazione e la cura di s\u00e9.<\/p>\n<p>Una buona resilienza si basa sulla sicurezza di base, sulla fiducia in se stessi e sull&#8217;accettazione di s\u00e9 (con l&#8217;integrazione di errori e debolezze) e su un senso di autoefficacia, oltre che sulla competenza sociale, sulle capacit\u00e0 di distanziamento e di conflitto.<\/p>\n<p>Il rischio di burnout \u00e8 pi\u00f9 elevato nelle persone con uno stile di attaccamento ambivalente, ansioso e insicuro, una regolazione narcisistica vulnerabile con un&#8217;autostima instabile, un&#8217;elevata ricerca della perfezione e del riconoscimento, un alto livello di malessere e una mancanza di capacit\u00e0 di interazione sociale e di conflitto, una disponibilit\u00e0 a fare il passo pi\u00f9 lungo della gamba e persino un atteggiamento altruista e auto-sacrificante con un desiderio di controllo o un ritiro rassegnato ed evitante [12,13].<\/p>\n<p>Nella popolazione lavorativa, il burnout \u00e8 fortemente associato all&#8217;alessitimia [14]. I propri dati non pubblicati mostrano un&#8217;alessitimia 3,5 volte pi\u00f9 frequente nei pazienti con burnout rispetto alla popolazione generale. Questo pu\u00f2 essere acquisito nella prima infanzia, ma pu\u00f2 anche essere stato addestrato in condizioni di stress cronico come fattore di difesa, protezione e successo e poi spesso si scompone in disturbi somatoformi, ipocondria e paura della malattia.<\/p>\n<h2 id=\"terapia-e-prevenzione-del-burnout\">Terapia e prevenzione del burnout<\/h2>\n<p>Il burnout si sviluppa in un processo. Tuttavia, lo scompenso viene solitamente percepito in modo acuto e violento dal paziente. L&#8217;inizio della terapia in regime ambulatoriale pu\u00f2 essere auspicato nei casi di burnout moderato\/grave con comorbidit\u00e0 psicologica e somatica, ma spesso il paziente esausto \u00e8 sopraffatto dalla necessaria combinazione di terapie di conversazione, rilassamento e sport. Pertanto, il trattamento in regime di ricovero pu\u00f2 essere consigliato in una fase precoce, sempre con l&#8217;obiettivo di continuare la terapia in regime ambulatoriale per accompagnare il graduale reinserimento professionale che \u00e8 gi\u00e0 stato preparato in regime di ricovero.<\/p>\n<p>Gli elementi della terapia psicosomatica integrativa in regime di ricovero sono la psicoterapia in ambito individuale e in gruppi interattivi e psicoeducativi con il distacco dalla situazione stressante, la disansiet\u00e0 rispetto alla sintomatologia, il rafforzamento dell&#8217;autopercezione emotiva e fisica, l&#8217;autoregolazione e l&#8217;autoefficacia, nonch\u00e9 il miglioramento delle capacit\u00e0 di percezione degli altri, il cambiamento di prospettiva e la formazione sociale.<\/p>\n<p>La stabilizzazione psicovegetativa \u00e8 sostenuta in modo duraturo da metodi di rilassamento appresi (Qigong, Yoga, PMR, ecc.), la mindfulness \u00e8 praticata come atteggiamento. L&#8217;allenamento adattato di resistenza, forza e coordinazione, la danzaterapia e la rivitalizzazione delle risorse individuali in relazione all&#8217;esperienza della natura, della creativit\u00e0 e dei contatti sociali rendono possibili esperienze correttive. I metodi di esercizio vengono utilizzati in modo mirato. Di solito sono richiesti colloqui di coppia e con il datore di lavoro. Dal punto di vista sociale, il gruppo di terapeuti e pazienti rappresenta un campo di addestramento per l&#8217;implementazione delle nuove possibilit\u00e0 di comportamento e comunicazione acquisite. Gli studi di catamnesi suggeriscono che il trattamento del burnout pu\u00f2 essere sostenuto con successo nonostante l&#8217;importanza dei fattori di personalit\u00e0 [12,13].<\/p>\n<h2 id=\"messaggi-da-portare-a-casa\">Messaggi da portare a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>Il burnout si sviluppa come un processo. Di solito, i pazienti si accorgono solo acutamente dello scompenso.<\/li>\n<li>I fattori di rischio e di resilienza individuali sono determinati psicologicamente (ad esempio, fattori di personalit\u00e0) e biologicamente (ad esempio, epigenetici).<\/li>\n<li>Il burnout \u00e8 una condizione di rischio per le malattie psichiatriche, cardiovascolari, metaboliche e del dolore. \u00c8 necessaria una terapia multimodale integrata degli aspetti psicologici, cognitivi e somatici.<\/li>\n<li>Migliorare la capacit\u00e0 di stabilizzazione psicofisica, l&#8217;autoconsapevolezza e l&#8217;autoregolazione, la cura di s\u00e9 e le abilit\u00e0 sociali \u00e8 importante per la prevenzione e il trattamento individuale.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Maslach C, Leiter M, Schaufeli W: Misurare il burnout. In: The Oxford Handbook of Organizational Well-Being. Oxford: Oxford University Press 2009; 86-108.<\/li>\n<li>Bakusic J, et al: Stress, burnout e depressione: una revisione sistematica sui meccanismi di metilazione del DNA. J Psychosom Res 2017; 92: 34-44.<\/li>\n<li>Deutsche Angestelltenkrankenkasse: DAK-Gesundheitsreport 2016. www.dak.de\/dak\/bundes-themen\/burnout-rueckgang-1806804.html<\/li>\n<li>Golkar A, et al.: L&#8217;influenza dello stress cronico legato al lavoro sulla regolazione delle emozioni e sulla connettivit\u00e0 funzionale del cervello. PLoS One 2014; 9(9): e104550.<\/li>\n<li>von K\u00e4nel R, Bellingrath S, Kudielka BM: Associazione tra burnout e livelli circolanti di citochine pro- e anti-infiammatorie negli insegnanti. J Psychosom Res 2008; 65(1): 51-59.<\/li>\n<li>Krishnan V, Nestler EJ: La neurobiologia molecolare della depressione. Natura 2008; 455(7215): 894-902.<\/li>\n<li>Siegrist J, et al: La misurazione dello squilibrio sforzo-ricompensa sul lavoro: confronti europei. Soc Sci Med 2004; 58(8): 1483-1499.<\/li>\n<li>Mather L, et al: Un fattore comune sottostante, influenzato dalla genetica e dall&#8217;ambiente unico, spiega la covariazione tra disturbo depressivo maggiore, disturbo d&#8217;ansia generalizzato e burnout: uno studio svedese sui gemelli. Twin Res Hum Genet 2016; 19(6): 619-627.<\/li>\n<li>Palma-Gudiel H, et al.: Lo stress psicosociale materno durante la gravidanza altera la firma epigenetica del promotore del gene del recettore dei glucocorticoidi nella prole: una meta-analisi. Epigenetica 2015; 10(10): 893-902.<\/li>\n<li>Pierrehumbert B, et al: Le rappresentazioni dell&#8217;attaccamento negli adulti predicono le risposte del cortisolo e dell&#8217;ossitocina allo stress. Attach Hum Dev 2012; 14(5): 453-476.<\/li>\n<li>Gapp K, et al: Potenziale dell&#8217;arricchimento ambientale per prevenire gli effetti transgenerazionali del trauma paterno. Neuropsychopharmacol 2016; 41(11): 2749-2758.<\/li>\n<li>Schwarzkopf K, et al: Prove empiriche di una relazione tra tratti di personalit\u00e0 narcisistici e burnout lavorativo. Burn Res 2016; 3(2): 25-33.<\/li>\n<li>Hochstrasser B, et al: Trattamento del burnout Parte 1: Fondamenti. Swiss Medical Forum 2016; 16(25): 538-541.<\/li>\n<li>Mattila AK, et al: L&#8217;alessitimia e il burnout professionale sono fortemente associati nella popolazione lavorativa. J Psychosom Res 2007; 62(6): 657-665.<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>InFo NEUROLOGIA &amp; PSICHIATRIA 2017; 15(5): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Il burnout si sviluppa come un processo. 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