{"id":339367,"date":"2017-10-02T02:00:00","date_gmt":"2017-10-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novita-assoluta-sui-tumori-della-prostata-e-della-cistifellea\/"},"modified":"2017-10-02T02:00:00","modified_gmt":"2017-10-02T00:00:00","slug":"novita-assoluta-sui-tumori-della-prostata-e-della-cistifellea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/novita-assoluta-sui-tumori-della-prostata-e-della-cistifellea\/","title":{"rendered":"Novit\u00e0 assoluta sui tumori della prostata e della cistifellea"},"content":{"rendered":"

Ci sono state grandi novit\u00e0 al Congresso ASCO 2017. In primo luogo, l’abiraterone sta entrando in prima linea nel tumore alla prostata metastatico. D’altra parte, esiste un nuovo standard nella terapia adiuvante dei tumori del sistema biliare. Ci si aspetta che i dati cambino la pratica clinica “da un giorno all’altro”, per cos\u00ec dire.<\/strong><\/p>\n

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I pazienti con una nuova diagnosi di cancro alla prostata metastatico hanno una prognosi sfavorevole. Questo \u00e8 ancora pi\u00f9 vero se hanno anche caratteristiche ad alto rischio. In media, muoiono a causa della malattia dopo meno di cinque anni. Gli approcci per migliorare la sopravvivenza in questo gruppo, senza perdere di vista le tossicit\u00e0 della terapia intensiva, hanno ora ricevuto un impulso significativo con i due studi presentati all’ASCO 2017, denominati LATITUDE e STAMPEDE.<\/p>\n

Questo anticipo: invece di essere utilizzato dopo la resistenza alla castrazione <\/em>, l’abiraterone viene utilizzato fin dall’inizio<\/em> contemporaneamente alla terapia ormonale (ADT), cio\u00e8 in prima linea, il che negli studi ha portato a un beneficio (almeno) paragonabile a quello della chemioterapia con docetaxel. Rispetto a quest’ultimo, tuttavia, l’abiraterone \u00e8 tollerato molto meglio, con molti pazienti che non presentano alcun effetto collaterale. Pertanto, \u00e8 probabile che un numero significativamente maggiore di persone sia idoneo a questa terapia. Gli esperti presenti al congresso hanno gi\u00e0 parlato di “risultati che cambieranno la pratica durante la notte”. \u00c8 davvero cos\u00ec?<\/p>\n

Sfondo<\/h2>\n

Il testosterone stimola la crescita del carcinoma prostatico: Il testosterone si accumula in speciali siti di legame delle cellule della prostata, i recettori degli androgeni, che successivamente portano alla divisione e alla crescita cellulare – nelle cellule del carcinoma prostatico, questo meccanismo \u00e8 disturbato e si verifica una crescita incontrollata. La terapia ormonale, a sua volta, sopprime la formazione di androgeni o inibisce il loro effetto sulle cellule tumorali.<\/p>\n

La terapia di deprivazione androgenica (ADT) prevede la soppressione della produzione ormonale nei testicoli. Tuttavia, piccole quantit\u00e0 di androgeni continuano ad essere prodotte, ad esempio dalla corteccia surrenale. L’abiraterone interviene nel circuito di regolazione ormonale bloccando un enzima che converte altri ormoni in testosterone in diverse fasi (biosintesi degli androgeni endogeni). Questa inibizione impedisce la produzione di testosterone non solo nei testicoli, ma anche nelle ghiandole surrenali e nella prostata o nel tessuto tumorale stesso. Attualmente \u00e8 approvato:<\/p>\n

    \n
  • per il trattamento in combinazione con agonisti LHRH e prednisone o prednisolone nei pazienti con carcinoma prostatico metastatico avanzato in progressione dopo il trattamento con docetaxel.<\/li>\n
  • per il trattamento in combinazione con agonisti LHRH e prednisone o prednisolone in pazienti asintomatici o lievemente sintomatici con carcinoma prostatico metastatico resistente alla castrazione senza metastasi viscerali e senza metastasi epatiche, dopo il fallimento del blocco del recettore degli androgeni, quando la chemioterapia non \u00e8 clinicamente indicata.<\/li>\n<\/ul>\n

    LATITUDINE – l’accecamento \u00e8 stato rimosso in fase iniziale<\/h2>\n

    Sono stati randomizzati circa 1200 pazienti con tumore alla prostata metastatico, ormono-na\u00efve, ad alto rischio, diagnosticato tre mesi o meno prima della randomizzazione. Il performance status ECOG era 0-2.<\/p>\n

    Lo studio di fase III \u00e8 stato sbloccato in anticipo a causa dei risultati convincenti di una prima analisi ad interim. I pazienti placebo sono stati inseriti nel gruppo di studio. A questo punto, era trascorsa una media di 30 mesi. Sia nell’endpoint co-primario che in tutti gli endpoint secondari, la combinazione di abiraterone (1 g\/d) pi\u00f9 prednisone (5 mg\/d) e ADT significativamente superiore all’ADT da sola (pi\u00f9 placebo) (Tab.1).<\/strong> Non \u00e8 stato possibile calcolare la sopravvivenza globale mediana nel gruppo abiraterone (“non \u00e8 ancora stata raggiunta”), poich\u00e9 pi\u00f9 della met\u00e0 dei pazienti di questo gruppo erano ancora vivi al momento dell’analisi.<\/p>\n

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    \"\"<\/p>\n

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    Con una riduzione del rischio di morte del 38% e del rischio di progressione di oltre il 50%, si pone ora naturalmente la domanda se abiraterone in prima linea possa convincere non solo in termini di efficacia, ma anche di sicurezza. Nel complesso, il profilo rischio-beneficio era chiaramente a favore del farmaco e quindi dell’uso precoce di abiraterone in questa popolazione di pazienti. Come eventi avversi di grado 3\/4, che si sono verificati pi\u00f9 frequentemente rispetto al placebo, gli autori hanno menzionato l’ipertensione (20,3% vs. 10%) e l’ipokaliemia (10,4% vs. 1,3%), che sono tipici e noti con l’abiraterone, oltre all’aumento delle transaminasi. Quindi, secondo gli autori dello studio, si consiglia cautela nei pazienti con un rischio maggiore di problemi cardiaci, ad esempio diabete o CHD.<\/p>\n

    STAMPEDE – Conferma dei risultati<\/h2>\n

    Dopo decenni di trattamento del carcinoma prostatico metastatico con approcci ormonali, nel 2015 \u00e8 stata pubblicata l’evidenza di un beneficio in termini di sopravvivenza derivante dall’aggiunta della chemioterapia con docetaxel, grazie allo studio CHAARTED [1]. Ora, nel 2017, lo stesso vale per l’abiraterone (ma con effetti collaterali significativamente inferiori). Di seguito si dovr\u00e0 ancora chiarire se l’abiraterone pu\u00f2 aumentare ulteriormente il beneficio in aggiunta alla chemioterapia.<\/p>\n

    La cosiddetta sperimentazione STAMPEDE con la partecipazione della Svizzera non fornisce una risposta diretta a questa domanda. L’obiettivo \u00e8 piuttosto quello di mostrare ancora una volta, riassunto in un disegno di studio innovativo, come si comportano i due approcci rispetto alla sola ADT e se una variante \u00e8 superiore in termini di efficacia. Ora, il Congresso ASCO non sarebbe il pi\u00f9 grande e importante incontro internazionale di oncologia se non dovesse offrire anche i primi risultati di questo studio. STAMPEDE esamina un totale di sei strategie terapeutiche, da sole o in combinazione e sempre in aggiunta alla terapia ormonale. Docetaxel e abiraterone sono inclusi, ma vengono confrontati solo indirettamente, non combinati.<\/p>\n

    I dati presentati hanno confermato i segnali positivi di LATITUDE: ancora una volta sono state confrontate la sola ADT e l’aggiunta immediata di abiraterone. L’ADT per almeno due anni pi\u00f9 la radioterapia obbligatoria per la malattia N0M0 e la radioterapia raccomandata per la malattia N+M0 sono state considerate lo “standard di cura”. Il campione era composto da pazienti con cancro alla prostata localmente avanzato o metastatico ad alto rischio. Quest’ultimo si applicava al 52% dei carcinomi, il 95% era considerato di nuova diagnosi. In totale sono state randomizzate 1917 persone. Si tratta quindi dello studio pi\u00f9 ampio su abiraterone in prima linea e in questa indicazione.<\/p>\n

    Quando sono stati aggiunti abiraterone e prednisolone alle stesse dosi di LATITUDE, anche la sopravvivenza \u00e8 stata prolungata. Dopo una mediana di 40 mesi, il rischio di morte \u00e8 stato significativamente ridotto di un analogo 37% (HR 0,63; 95% CI 0,52-0,76). Dopo tre anni, l’83% contro il 76% dei pazienti era vivo. Il rischio di fallimento del trattamento \u00e8 stato ridotto fino al 71% con l’aggiunta di abiraterone (HR 0,29; 95% CI 0,25-0,34) – la differenza \u00e8 stata significativa. Questa volta, anche un peggioramento dei sintomi o del valore del PSA \u00e8 stato considerato un fallimento. Gli effetti erano coerenti tra i diversi sottogruppi (incluso metastasi\/nessuna metastasi, stato linfonodale, ecc.)<\/p>\n

    Il profilo degli effetti collaterali \u00e8 stato nuovamente giudicato tollerabile e controllabile. Considerando il numero totale di effetti collaterali, i due gruppi erano comparabili. Gli eventi avversi di grado 3, invece, sono stati riscontrati nel 41% contro il 29% e di grado 4 nel 5% contro il 3%. Gli eventi di grado 5 si sono verificati in 9 persone contro 3, e sono stati correlati al trattamento in due casi contro uno. Con l’abiraterone, i problemi cardiovascolari come l’ipertensione e i rialzi delle aminotransferasi erano pi\u00f9 frequenti.<\/p>\n

    Gli autori di STAMPEDE hanno concluso dai loro risultati che ADT (+\/- radioterapia) e abiraterone sono un nuovo standard di cura per questa popolazione.<\/p>\n

    Ha trovato un nuovo standard?<\/h2>\n

    Se le varie voci presenti al congresso sono di buon auspicio – tra cui l’autore principale dello studio, Nicholas James, e il responsabile medico del congresso ASCO, Richard Schilsky – l’abiraterone viene ora chiaramente spinto verso il trattamento di prima linea. Sia il tasso di sopravvivenza dell’83% rispetto al 76%, sia il tasso di pazienti senza fallimento del trattamento del 75% rispetto al 45% dopo tre anni, sono risultati estremamente gratificanti e impressionanti di STAMPEDE, ha detto James. Il fatto che il rischio di eventi scheletrici sintomatici possa essere ridotto di oltre la met\u00e0 dopo tre anni con abiraterone completa il bilancio positivo del principio attivo. Tutti i vantaggi di cui sopra sono condivisi dai dati LATITUDE.<\/p>\n

    Il gruppo target principale del nuovo standard sarebbe costituito da uomini con cancro alla prostata ad alto rischio, diagnosticato di recente e in fase localmente avanzata o metastatica.<\/p>\n

    Alcune voci hanno messo in guardia dal saltare alle conclusioni. In ogni caso, si tratta di un’arma a doppio taglio. I rischi cardiovascolari devono essere attentamente considerati nella selezione dei pazienti – parte del miglioramento della mortalit\u00e0 per cancro pu\u00f2 essere dovuto allo spostamento dei decessi verso le malattie cardiache (cio\u00e8, meno pazienti muoiono di cancro in generale, poich\u00e9 alcuni soccombono prima per problemi cardiaci).<\/p>\n

    Entrambi gli studi sono stati pubblicati contemporaneamente al congresso sul New England Journal of Medicine [2,3].<\/p>\n

    Tumori del sistema biliare – anche in questo caso si tratta di una novit\u00e0 assoluta<\/h2>\n

    I tumori del sistema biliare sono rari, ma purtroppo anche associati a un esito negativo. Solo un quinto dei pazienti \u00e8 adatto a un approccio curativo, ossia la resezione chirurgica, al momento della diagnosi. Anche in questo caso, la sopravvivenza a 5 anni \u00e8 ancora inferiore al 10%. Per la prima volta, uno studio sufficientemente ampio ha dimostrato un chiaro vantaggio di sopravvivenza della terapia concomitante adiuvante, in particolare con capecitabina.<\/p>\n

    Lo studio di fase III, denominato BILCAP, ha confrontato il comportamento osservazionale di attesa dopo la chirurgia radicale con la capecitabina 1250 mg\/m2 nei giorni 1-14 ogni 21 giorni per otto cicli. Al momento della pianificazione e dell’avvio dello studio, l’osservazione era la procedura standard post-resezione. I ricercatori hanno scelto la capecitabina perch\u00e9 pu\u00f2 essere somministrata sotto forma di compresse e ha dimostrato efficacia nel cancro al pancreas (una malattia con una prognosi altrettanto sfavorevole). I partecipanti erano 447 pazienti del Regno Unito con colangiocarcinoma o tumore della cistifellea completamente resecato, con un adeguato drenaggio biliare\/funzione renale, ematologica ed epatica, nessuna infezione in atto e un ECOG performance status massimo di 2 (maggioranza 0 e 1). I margini di resezione erano per due terzi R0 e per poco pi\u00f9 di un terzo R1. Circa la met\u00e0 era negativa ai linfonodi.<\/p>\n

    La sopravvivenza globale mediana \u00e8 stata di 51 mesi con la terapia adiuvante e di 36 mesi senza. Il risultato non ha raggiunto la significativit\u00e0 statistica (p=0,097). Tuttavia, alcuni pazienti hanno interrotto il farmaco di studio in anticipo. Se consideriamo il gruppo ancora numeroso di 430 pazienti che hanno assunto capecitabina per sei mesi come previsto dal protocollo, la differenza raggiunge la significativit\u00e0: con la terapia adiuvante, i pazienti hanno vissuto 53 mesi, senza solo 36 mesi (riduzione significativa del rischio del 25%, p=0,028).<\/p>\n

    L’effetto del farmaco era cos\u00ec chiaro che la mancata significativit\u00e0 nella popolazione generale non ha messo in discussione l’efficacia, hanno detto gli autori dello studio. Inoltre, il bilancio rischio-beneficio \u00e8 chiaramente orientato verso il lato dei benefici, poich\u00e9 la tossicit\u00e0 della terapia si \u00e8 rivelata inferiore al previsto. Non ci sono stati decessi associati al trattamento, il pi\u00f9 comune dei quali \u00e8 stato l’eruzione cutanea alle mani e ai piedi nota per la capecitabina. La conclusione inequivocabile dei ricercatori: \u00e8 stato trovato un nuovo standard di terapia adiuvante per i tumori biliari. Soprattutto perch\u00e9 la capecitabina \u00e8 ampiamente disponibile e utilizzata, quindi i medici hanno gi\u00e0 molta esperienza con il farmaco.<\/p>\n

    Non ci sono molti studi di fase III sulla chemioterapia adiuvante in questo contesto. BILCAP \u00e8 uno dei pi\u00f9 grandi e quindi ha una rilevanza per la pratica clinica che non deve essere sottovalutata. Un altro studio su gemcitabina e cisplatino \u00e8 in corso, ma i risultati non sono attesi prima di qualche anno. Fino ad allora, la capecitabina \u00e8 chiaramente preferibile, dicono gli autori. Resta da stabilire quali sottotumori del sistema biliare traggano particolare beneficio. Sono in corso le corrispondenti analisi di sottogruppo di BILCAP, poich\u00e9 le localizzazioni tumorali erano distribuite in modo relativamente uniforme nello studio principale. Studi precedenti suggeriscono una differenza a seconda del tipo di tumore.<\/p>\n

    Fonte: Societ\u00e0 americana di oncologia clinica (ASCO) 2017; Riunione annuale, 2-6 giugno 2017, Chicago<\/em><\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Sweeney CJ, et al: Terapia chemio-ormonale nel cancro alla prostata metastatico sensibile agli ormoni. NEJM 2015; 373: 737-746.<\/li>\n
    2. James ND, et al: Abiraterone per il cancro alla prostata non trattato in precedenza con la terapia ormonale. NEJM 2017. DOI: 10.1056\/NEJMoa1702900 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    3. Fizazi K, et al: Abiraterone pi\u00f9 Prednisone nel cancro alla prostata metastatico, sensibile alla castrazione. NEJM 2017. DOI: 10.1056\/NEJMoa1704174 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2017; 5(4): 37-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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