{"id":339391,"date":"2017-09-13T02:00:00","date_gmt":"2017-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/botulino-iii-pratica-terzo-inferiore-del-viso\/"},"modified":"2017-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2017-09-13T00:00:00","slug":"botulino-iii-pratica-terzo-inferiore-del-viso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/botulino-iii-pratica-terzo-inferiore-del-viso\/","title":{"rendered":"Botulino III – Pratica: terzo inferiore del viso"},"content":{"rendered":"

Il principale dominio terapeutico del botulino \u00e8 nel terzo superiore del viso, non nel terzo inferiore. Il trattamento del terzo inferiore del viso dovrebbe essere riservato a medici con molta esperienza. Per un risultato ottimale, si \u00e8 dimostrato utile combinare diverse opzioni terapeutiche.<\/strong><\/p>\n

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La rubrica SGEDS “Dermatologia estetica” \u00e8 diventata una rubrica permanente di DERMATOLOGIE PRAXIS. Sono lieto di presentarle in questo numero gi\u00e0 la terza parte della formazione continua sul botulino nell’ambito della “Serie di formazione continua in dermatologia estetica”. Nella prima parte (DP 01\/2015)<\/a> abbiamo discusso le basi, la seconda parte (DP 02\/2016)<\/a> \u00e8 stata dedicata alle indicazioni estetiche nel terzo superiore del viso. Nella terza parte della serie, parleremo ora dell’applicazione nel terzo inferiore del viso. In un prossimo numero concluderemo l’argomento “Botulino” con il trattamento dell’iperidrosi. Avr\u00e0 quindi tra le mani una panoramica completa delle possibili applicazioni del botulino in dermatologia.<\/p>\n

Il botulino nel terzo inferiore del viso \u00e8 difficile da realizzare.<\/h2>\n

Il dominio del trattamento botulinico nel trattamento estetico del viso \u00e8 nel terzo superiore del viso (vedere DP 02\/2016). Il motivo \u00e8 da ricercare nelle condizioni anatomiche della muscolatura mimica. Mentre abbiamo solo quattro muscoli rilevanti nel terzo superiore del viso (tre depressori e un levatore), troviamo una moltitudine di muscoli pi\u00f9 grandi e pi\u00f9 piccoli nel terzo inferiore del viso, che controllano le espressioni facciali fini nella loro complessa interazione. Con ogni unit\u00e0 di botulino indeboliamo un muscolo specifico in questo sistema molto equilibrato di agonisti e antagonisti. Inoltre, i diversi muscoli sono talvolta molto vicini tra loro e il farmaco botulino \u00e8 noto per avere una certa capacit\u00e0 di diffusione. Iniezioni improprie, che siano troppo profonde o troppo laterali, o anche una diluizione o un’applicazione non del tutto corretta del farmaco. Quantit\u00e0 imprecise di tossina iniettata portano molto rapidamente a una co-implementazione di un muscolo adiacente, con risultati a volte esteticamente poco attraenti o (peggio) con una compromissione funzionale (“risata storta”, “sbavatura”, disturbi del linguaggio, ecc.) Ci sono ripetute segnalazioni del pericolo di “espressione a maschera” dopo un trattamento botulinico eccessivo nel terzo superiore del viso. Si dimentica che l’espressione mimica \u00e8 influenzata solo in minima parte dai muscoli del terzo superiore del viso. Un bambino piccolo non \u00e8 ancora in grado di adattare la muscolatura mimica del terzo superiore del viso (in senso stretto glabella e fronte) alle emozioni. Ma anche i bambini pi\u00f9 piccoli (o: soprattutto i bambini pi\u00f9 piccoli) hanno un linguaggio facciale mimico in parte caratteristico e possono trasmettere tristezza, rabbia, gioia o stupore in modo estremamente efficace. Questo perch\u00e9 la maggior parte dell’espressione facciale viene eseguita nel terzo inferiore del viso.<\/p>\n

In sintesi, si pu\u00f2 affermare che: Il botulino nel terzo superiore del viso \u00e8 relativamente sicuro, mentre il botulino nel terzo inferiore del viso \u00e8 difficile e deve essere eseguito solo da dermatologi o chirurghi plastici ben preparati e con una buona conoscenza della materia.<\/p>\n

L’invecchiamento del terzo inferiore del viso – Cosa succede?<\/h2>\n

Non solo le condizioni anatomiche muscolari sono complesse nel terzo inferiore del viso. Anche i processi di invecchiamento sono multifattoriali, soprattutto in quest’area. Mentre il terzo superiore del viso \u00e8 dominato da strutture ossee, il terzo inferiore del viso \u00e8 costituito principalmente da strutture di tessuto molle, in senso stretto cuscinetti di grasso, muscoli e pelle. \u00c8 noto che il fattore principale del processo di invecchiamento \u00e8 dovuto all’atrofia, soprattutto dei tessuti molli. Inoltre, c’\u00e8 l’elastosi attinica causata dai raggi UV cronici e le rughe sempre pi\u00f9 statiche causate dai muscoli mimici. I fattori principali di questo processo multifattoriale includono la lipoatrofia e l’aumento dell’elastosi della pelle, che sono poi responsabili del rilassamento del viso. In termini un po’ semplificati, la pelle del viso \u00e8 eccessiva in et\u00e0 avanzata, perch\u00e9 il volume da coprire diminuisce. Il terzo fattore, le rughe statiche dovute all’attivit\u00e0 mimica, \u00e8 meno determinante per l’invecchiamento visivo del terzo inferiore del viso. Oltre alle difficolt\u00e0 tecnico-anatomiche del trattamento botulinico, questo \u00e8 un altro motivo per cui il terzo inferiore del viso \u00e8 meno ambito dalla terapia botulinica. Il miglioramento dell’espressione estetica del viso \u00e8 solo marginale, anche con una tecnica perfetta. Il terzo inferiore del viso \u00e8 il dominio dell’aumento e, se necessario, del peeling medio-profondo o profondo, a seconda della gravit\u00e0 dell’elastosi attinica.<\/p>\n

Tuttavia, esistono anche indicazioni adeguate per la terapia botulinica nel terzo inferiore del viso.<\/p>\n

“Sorriso gommoso”<\/h2>\n

Un “sorriso gengivale” si ha quando non solo gli incisivi superiori, ma anche le gengive si presentano quando si ride. Distinguiamo due tipi diversi:<\/p>\n

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  • L’iperattivit\u00e0 del muscolo levator labii superioris si traduce in un’inclinazione frontale delle gengive, senza che i molari posteriori siano visibili. La piega nasolabiale non si contrae e rimane piatta.<\/li>\n
  • In caso di iperattivit\u00e0 del muscolo levator labii superioris alequea nasi, il labbro superiore viene tirato al massimo cranialmente. Oltre alle gengive che puntano, c’\u00e8 anche un’apertura laterale della bocca con la comparsa dei molari posteriori. La piega nasolabiale \u00e8 contratta.<\/li>\n<\/ul>\n

    A seconda dell’aspetto clinico, il levator labii superioris o il levator labii superioris alequae nasi devono essere trattati con 2 U di tossina botulinica ciascuno (risoluzione e unit\u00e0 diverse a seconda del prodotto botulinico, vedere “Botulino I – Nozioni di base” DP 01\/2015). (Fig.1). <\/strong>Il pericolo di questo trattamento \u00e8 una “risata piatta” (M. levator labii superioris alequae nasi). un disturbo funzionale dell’apertura della bocca quando viene iniettato il muscolo levatore labii superioris, poich\u00e9 il muscolo orbicolare si trova direttamente sotto il muscolo levatore labii superioris.<\/p>\n

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    “Linee del fumatore” o “Pieghe del codice a barre”.<\/h2>\n

    Si tratta di un problema molto frequentemente lamentato dai pazienti. A causa della crescente atrofia della pelle in quest’area con il muscolo che si chiude circolarmente, le rughe dirette verticalmente si verificano prevalentemente nelle donne, prima nell’area del labbro superiore, poi anche in quella del labbro inferiore. Nei casi avanzati, l’aumento dell’elastosi attinica gioca un ulteriore ruolo importante. Secondo Glogau, si distinguono quattro gradi di gravit\u00e0:<\/p>\n

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    • Nessuna ruga<\/li>\n
    • Rughe solo con attivit\u00e0 mimica<\/li>\n
    • Rughe anche a riposo<\/li>\n
    • Solchi profondi<\/li>\n<\/ul>\n

      Il grado 1 e il grado 2 possono essere trattati con il botulino, anche se nel caso del grado 1 dobbiamo ovviamente parlare di una terapia profilattica nei pazienti giovani con pelle chiaramente sottile. I gradi 3 e 4 sono pi\u00f9 difficili da trattare e di solito richiedono un trattamento combinato con botulino, acido ialuronico ed eventualmente peeling, per cui qualsiasi terapia deve essere eseguita con molta attenzione e a basse dosi per ottenere un buon risultato estetico e funzionale. Poich\u00e9 la chiusura della bocca non \u00e8 fondamentale solo per l’articolazione (ad esempio, le parole con la P come “stazione di polizia”), ma anche per l’assunzione di cibo (bere da una cannuccia o “sbavare”), la funzione del muscolo orbicolare non deve essere indebolita troppo.<\/p>\n

      La tecnica di iniezione abituale \u00e8 l’iniezione in 4 punti lungo il rosso del labbro, in cui pu\u00f2 essere iniettata solo 1 U di botulino per punto di iniezione (Fig. 2A)<\/strong>. Come effetto collaterale auspicabile, il labbro superiore viene ruotato leggermente verso l’esterno, ottenendo un labbro leggermente pi\u00f9 pieno. In casi rari, con un filetto molto corto, i punti di iniezione possono anche essere posizionati verticalmente lungo le creste del filetto, il che allunga il filetto (Fig. 2B)<\/strong>. Poich\u00e9 le dosi di iniezione devono essere mantenute molto piccole in questa indicazione, la durata dell’effetto \u00e8 limitata. Per un buon risultato duraturo, sono necessarie re-iniezioni regolari ogni sei-otto settimane. Tuttavia, se questi cicli di trattamento vengono seguiti per un periodo di tempo pi\u00f9 lungo, si possono ottenere risultati estremamente belli con un effetto a lungo termine (terapia profilattica).<\/p>\n

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      “Linee di marionette” (“Pieghe di marionette”)<\/h2>\n

      Il nome “piega Merkel” si \u00e8 affermato anche nell’uso tedesco. Dal punto di vista eziologico, non si tratta in linea di principio di una ruga mimica. \u00c8 piuttosto causata da una lipatrofia del tessuto adiposo locale, da un lato, e da un abbassamento del viso medio (“cedimento”) dovuto alla lipatrofia dei cuscinetti di grasso malari, dall’altro. Nei pazienti giovani, tuttavia, questa piega pu\u00f2 essere ridotta riducendo l’attivit\u00e0 dei depressori in quest’area. Il depressore pi\u00f9 potente nella parte inferiore della bocca \u00e8 il muscolo depressore anguli oris (DAO). Il muscolo ha origine nel margo inferiore della mandibola e si irradia nell’angolo della bocca. All’origine, \u00e8 fuso con il platisma; nell’area di attacco, le sue fibre muscolari si intrecciano con quelle dei muscoli risorius e orbicularis oris. Il muscolo tira l’angolo della bocca verso il basso. Il trattamento botulinico lo indebolisce e gli angoli della bocca vengono tirati verso l’alto, le rughe a marionetta scompaiono.<\/p>\n

      Un punto viene trattato a 1 cm lateralmente dall’angolo della bocca a livello del bordo mandibolare e inoltre lateralmente a questo punto le fibre del platisma radiante vengono trattate con 4 U botulino ciascuna. Una localizzazione un po’ pi\u00f9 facile si ottiene scegliendo il primo punto sul bordo mandibolare nell’estensione della piega nasolabiale (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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      Il pericolo principale \u00e8 che anche il muscolo depressor labii inferioris venga trattato con un posizionamento errato del sito di iniezione. Il muscolo si trova medialmente al DAO. In questo caso, il risultato \u00e8 una “bocca storta” poco attraente, con possibile compromissione della chiusura della bocca. Il trattamento della DAO deve essere riservato a medici esperti e non \u00e8 raccomandato nei casi di “cedimento” avanzato. Elastosi controindicata.<\/p>\n

      “mento a ciottoli”<\/h2>\n

      Se il muscolo mentalis \u00e8 iperattivo, si pu\u00f2 sviluppare un antiestetico “mento a ciottoli” durante le espressioni facciali. Con due iniezioni profonde di 4 U botulino ciascuna, il muscolo mentis pu\u00f2 essere indebolito a tal punto da far scomparire le protuberanze simili alla cellulite durante le espressioni del viso. Questo ha il piacevole effetto collaterale di appiattire leggermente il mento, che spesso si traduce in un’immagine pi\u00f9 armoniosa nella vista laterale. Questo effetto \u00e8 tanto pi\u00f9 pronunciato quanto pi\u00f9 avanzate sono le cosiddette “guance da criceto”. Poich\u00e9 il muscolo mentalis \u00e8 un muscolo a due ventri, l’iniezione in 2 punti con 4 U di botulino ciascuno si \u00e8 dimostrata efficace (Fig. 4)<\/strong>. Alcuni autori preferiscono un’iniezione centrale unica con 8 U per evitare la diffusione del botulino nel muscolo depressor labii inferioris. Quest’ultimo corre superficialmente sul muscolo mentis. Quindi, c’\u00e8 anche un errore di applicazione se le iniezioni sono scelte in modo troppo superficiale.<\/p>\n

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      Ascensore Nefertiti (dopo Philippe L\u00e9vy)<\/h2>\n

      Con l’avanzare dell’et\u00e0, per i motivi sopra citati, si verifica da un lato l’angolo della mascella e dall’altro un abbassamento dei cuscinetti di grasso con conseguente eccesso di pelle nell’area della mascella ventrale (“guance da criceto”). Nei pazienti pi\u00f9 giovani, una riduzione significativa delle “guance da criceto” pu\u00f2 essere ottenuta trattando il platisma, un forte depressore della regione periorale inferiore. I punti di iniezione nei legamenti platismatici vengono scelti in corrispondenza della contrazione massima, con una distanza di 1-2 cm (fig. 5).<\/strong> Vengono utilizzate 2 U di botulino per ogni punto di iniezione. Lo svantaggio di questo metodo \u00e8 che deve essere utilizzata una quantit\u00e0 relativamente elevata di botulino e la tecnica raggiunge i suoi limiti con un “cedimento” avanzato della mascella. Tuttavia, si possono ancora ottenere risultati estremamente soddisfacenti nei pazienti pi\u00f9 giovani con “guance da criceto” incipienti. Come per le forme di terapia sopra citate, bisogna prestare molta attenzione alla compromissione del muscolo depressor labii inferioris.<\/p>\n

      Il trattamento delle diverse forme di iperidrosi sar\u00e0 il tema del prossimo e ultimo blocco di formazione sul “Botulino”. Non vedo l’ora, sar\u00e0 di nuovo emozionante!<\/p>\n

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      Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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      • Il dominio principale dei trattamenti con botulino \u00e8 certamente nella parte superiore e non nel terzo inferiore del viso.<\/li>\n
      • A causa dei processi di degradazione, soprattutto dei cuscinetti adiposi, nonch\u00e9 dell’invecchiamento generale della pelle nel senso di un aumento dell’elastosi, le forme di terapia pi\u00f9 importanti in questo caso sono l’aumento con acido ialuronico e i peeling medio-profondi e profondi. Tuttavia, in casi selezionati o con problemi specifici come il “sorriso gommoso” o le “rughe del fumatore”, i trattamenti con botulino possono essere un pilastro essenziale nel trattamento estetico.<\/li>\n
      • Il trattamento con botulino nel terzo inferiore del viso dovrebbe essere riservato a medici con molta esperienza nei trattamenti estetici. Per un risultato ottimale, si \u00e8 dimostrato utile combinare diverse opzioni terapeutiche. Soprattutto in combinazione con i trattamenti a base di acido ialuronico, la terapia aggiuntiva con il botulino ha certamente il suo posto fisso.<\/li>\n<\/ul>\n

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        PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(4): 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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