{"id":339552,"date":"2017-07-16T02:00:00","date_gmt":"2017-07-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/carenza-di-ferro-in-gravidanza-e-nel-post-partum\/"},"modified":"2017-07-16T02:00:00","modified_gmt":"2017-07-16T00:00:00","slug":"carenza-di-ferro-in-gravidanza-e-nel-post-partum","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/carenza-di-ferro-in-gravidanza-e-nel-post-partum\/","title":{"rendered":"Carenza di ferro in gravidanza e nel post-partum"},"content":{"rendered":"

In Svizzera, circa il 32% di tutte le donne in gravidanza presenta una carenza di ferro che, insieme all’anemia che ne deriva, pu\u00f2 portare a complicazioni per la madre e il bambino. Per il trattamento sono disponibili preparati di ferro per via orale ed endovenosa. L’obiettivo \u00e8 evitare possibili trasfusioni con i relativi rischi per la madre e il bambino con una terapia tempestiva e adeguata della carenza di ferro.<\/strong><\/p>\n

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Essendo un oligoelemento essenziale, \u00e8 necessario rifornire il corpo umano di ferro dall’esterno in qualsiasi momento della vita. Tuttavia, la necessit\u00e0 varia a seconda del sesso e della fase della vita, riferisce il Prof. Olav Lapaire, MD, Vice Capo del Dipartimento. Responsabile dell’ostetricia nella clinica ginecologica dell’Ospedale Universitario di Basilea. La gravidanza e il puerperio aumentano il fabbisogno di ferro, per cui l’apporto di ferro raccomandato di 30 e 20 mg\/d \u00e8 significativamente pi\u00f9 alto rispetto ai 15 mg\/d raccomandati per le donne in et\u00e0 fertile [2]. Questo aumento del fabbisogno \u00e8 dovuto alla richiesta supplementare di ferro da parte del feto, della placenta e dell’espansione del volume degli eritrociti durante la gravidanza. Se non trattata, la carenza di ferro porta nel tempo all’anemia da carenza di ferro, che colpisce ancora il 7% delle donne in gravidanza in Svizzera. Nel post-partum, circa il 33% di tutte le donne in travaglio presenta anemia [1].<\/p>\n

Diagnostica<\/h2>\n

Il primo passo nella diagnosi \u00e8 un’anamnesi dettagliata e un esame fisico. Segue un prelievo di sangue. In questo caso, la Societ\u00e0 Svizzera di Ginecologia e Ostetricia (SGGG) ha definito i criteri diagnostici in gravidanza nella sua lettera di esperti n. 48 come segue [1]: Una carenza di ferro esiste a partire da un valore di ferritina di <30 \u03bcg\/l. Per quanto riguarda l’anemia da carenza di ferro, la Societ\u00e0 segue i valori stabiliti dall’Organizzazione Mondiale della Sanit\u00e0 (OMS): ferritina <30 \u03bcg\/l ed emoglobina (Hb) di <110 g\/l o facendo riferimento alle raccomandazioni del Center of Disease Control (CDC), l’anemia \u00e8 presente nel secondo trimestre a partire da un valore di Hb di <105 g\/l. \u00c8 difficile fare confronti internazionali o applicare i risultati di studi internazionali alla pratica svizzera in questo settore, poich\u00e9 il valore di cut-off della ferritina in gravidanza non \u00e8 definito in modo uniforme a livello internazionale. Il valore limite per la ferritina in altri Paesi \u00e8 gi\u00e0 <15 \u03bcg\/l. Questa disomogeneit\u00e0 diagnostica rende difficile trarre conclusioni sulla prevalenza globale o interpretare gli interventi, afferma il dottor Lapaire.<\/p>\n

In Svizzera, lo screening per la carenza di ferro \u00e8 raccomandato come parte della regolare assistenza prenatale. Il momento migliore per tale esame \u00e8 quando la donna incinta si presenta regolarmente per il test del primo trimestre tra le 11 0\u20447 e le 13 6\u20447 settimane di gravidanza (SSW), ha detto il relatore. A questa presentazione, di solito il sangue viene gi\u00e0 prelevato per la determinazione dei vari parametri sierologici controllati di routine in gravidanza, per cui la determinazione della ferritina e dell’Hb pu\u00f2 essere semplicemente aggiunta. Poich\u00e9 la ferritina \u00e8 anche una proteina della fase acuta, si raccomanda la determinazione simultanea della proteina C-reattiva (CRP) per escludere il pi\u00f9 possibile valori falsamente elevati.<\/p>\n

Per la diagnosi di anemia post-partum si applicano altri valori di riferimento. Qui si parla di anemia gi\u00e0 a partire da un valore di Hb <120 g\/l. Di solito si forma sulla base di una carenza di ferro preesistente con l’aggiunta della perdita di sangue peripartum. La determinazione del valore della ferritina direttamente dopo il parto non \u00e8 raccomandata. Per quanto riguarda la sua funzione di proteina di fase acuta, la ferritina pu\u00f2 essere falsamente troppo alta o falsamente normale fino a sei settimane dopo la nascita.<\/p>\n

Oltre all’anemia associata a un’infezione, ci sono altre considerazioni diagnostiche differenziali nel work-up dell’anemia. La lettera degli esperti SGGG cita come esempi la carenza di substrati come la carenza di vitamina B12 o di acido folico e le emoglobinopatie. La combinazione di anemia, ferritina da normale a elevata e indici eritrocitari alterati pu\u00f2 fornire indicazioni iniziali sulle possibili diagnosi differenziali. Se vengono fatte le diagnosi sospette di cui sopra, sono necessari ulteriori chiarimenti e, se necessario, un regime terapeutico adattato. Tuttavia, l’anemia da carenza di ferro rappresenta la percentuale maggiore di anemia in gravidanza.<\/p>\n

Sintomi e rischi<\/h2>\n

La carenza di ferro pu\u00f2 manifestarsi attraverso vari sintomi non specifici. A volte questi disturbi sono descritti anche senza accompagnare l’anemia. In particolare, questi includono: riduzione delle prestazioni, mal di testa, stanchezza, esaurimento, sensibilit\u00e0 al freddo e aumento del rischio di sviluppare la depressione. Se si aggiunge l’anemia, i sintomi sopra citati possono essere intensificati oppure possono verificarsi dispnea, vertigini, pallore, unghie fragili o ragadi agli angoli della bocca, angina, palpitazioni o parestesie alle gambe, ecc. si verificano. Per alleviare questi sintomi, che i pazienti spesso trovano angoscianti, \u00e8 indicata l’integrazione di ferro una volta confermata la diagnosi. Oltre ai sintomi clinici, \u00e8 importante anche minimizzare i possibili rischi di carenza di ferro e di anemia da carenza di ferro in gravidanza e nel periodo postnatale. Qui si fa una distinzione tra fattori materni e fattori infantili, che sono elencati nella tabella 1 <\/strong>.<\/p>\n

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Terapia<\/h2>\n

Come opzione terapeutica per rimediare alla carenza di ferro, sono fondamentalmente disponibili la somministrazione orale o la somministrazione endovenosa (i.v.) di un preparato di ferro. L’SGGG raccomanda la sostituzione orale con sali di ferro II o polimaltosi di ferro III in un dosaggio di 160-200 mg\/d nei casi di anemia lieve durante la gravidanza (valore di Hb 90-110 g\/l o 90-105 g\/l nel 2\u00b0 trimestre) o un valore di ferritina di <30 \u03bcg\/l senza anemia all’inizio della gravidanza. Il successo della terapia deve essere verificato dopo due o quattro settimane. Se il valore di Hb non \u00e8 aumentato di almeno 10 g\/l dopo 14 giorni, se il preparato orale non \u00e8 stato tollerato a causa di frequenti effetti collaterali gastrointestinali o se non \u00e8 stato assunto, c’\u00e8 un’anemia avanzata con un valore di Hb < 90 g\/l o se c’\u00e8 una pressione temporale dovuta all’avanzare della gravidanza o a rischi di sanguinamento, si raccomanda di passare alla terapia endovenosa. La terapia endovenosa \u00e8 anche pi\u00f9 comunemente consigliata per alcune comorbidit\u00e0, come la malattia infiammatoria intestinale, che impediscono l’assorbimento del ferro per via enterale.<\/p>\n

Nel puerperio, l’anemia lieve \u00e8 definita come livelli di Hb compresi tra 95-120 g\/l, per i quali si raccomanda la somministrazione di ferro per via perorale (80-200 mg di sali di ferro II o polimaltosio di ferro III). Se il valore dell’emoglobina scende al di sotto di 95 g\/l, se la somministrazione orale non \u00e8 ben tollerata o se ci sono altre controindicazioni alla sostituzione orale, anche in questo caso \u00e8 indicato il passaggio alla somministrazione endovenosa.<\/p>\n

Terapia endovenosa<\/h2>\n

Esistono diversi preparati per la terapia del ferro per via endovenosa. Dal lancio dei primi prodotti contenenti destrano, le pi\u00f9 recenti soluzioni infusionali senza destrano hanno migliorato la tollerabilit\u00e0 e ridotto significativamente il rischio di reazioni anafilattiche [7]. Allo stesso modo, il bypass dell’assorbimento enterale riduce gli effetti collaterali gastrointestinali [8] e offre la possibilit\u00e0 di estendere la terapia a popolazioni di pazienti con comorbidit\u00e0 che rappresentano una controindicazione alla terapia orale. La dottoressa Lapaire segue le raccomandazioni della SGGG e indica il ferro carbossimaltosio (Ferinject) come il preparato di prima scelta per la sostituzione del ferro per via endovenosa sia in gravidanza che nel post-partum. Questa raccomandazione si basa sui risultati degli studi clinici. Breymann et al. hanno potuto dimostrare che, rispetto alla terapia di prima linea di ferro somministrato per via orale, il ferro carbossimaltosio ha portato alla correzione dell’anemia in un numero significativamente maggiore di donne in gravidanza in un periodo di tempo pi\u00f9 breve, con un miglioramento della qualit\u00e0 della vita allo stesso tempo [8]. Rispetto al saccarato di ferro (Venofer), anch’esso disponibile, \u00e8 stato dimostrato un profilo di effetti collaterali comparabilmente basso [9,10]. Altri studi hanno dimostrato che la somministrazione del preparato \u00e8 sicura anche per il neonato durante l’allattamento [11] e che il carbossimaltosio ferrico non pu\u00f2 attraversare la barriera placentare [12]. Un ulteriore vantaggio del carbossimaltosio ferrico \u00e8 che pu\u00f2 essere somministrato in dosi fino a 1000 mg, mentre la dose massima singola di saccarato ferroso \u00e8 di 200 mg. Con Ferinject, si possono evitare le singole dosi multiple e costose. La preparazione \u00e8 approvata a partire dal secondo trimestre e deve essere adattata al peso precedente la gravidanza. Poich\u00e9 esiste ancora un rischio residuo di reazione anafilattica anche con il carbossimaltosio ferrico, il produttore raccomanda di somministrare il preparato solo in strutture in cui sia possibile tenere pronte tutte le attrezzature per la rianimazione. A causa della possibile decolorazione cutanea a lungo termine, \u00e8 necessario prestare particolare attenzione per evitare lo stravaso. La somministrazione di ferro sostitutivo deve essere criticamente messa in discussione o rifiutata, ad esempio in presenza di infiammazione acuta, indicazioni di danno epatico o rischi di sovraccarico di ferro. In sintesi, come per tutti i farmaci somministrati in gravidanza, prima di iniziare la terapia con ferro per via endovenosa, \u00e8 necessario effettuare una valutazione dettagliata dei rischi e dei benefici.<\/p>\n

Se la madre ha perso pi\u00f9 sangue al momento del parto, ad esempio nel contesto di un’emorragia peripartum (PPH), oltre alla somministrazione di preparati a base di ferro sono disponibili ulteriori somministrazioni di eritropoietina (rhEPO) o, in caso di anemia sintomatica, la somministrazione di sangue estraneo. Tuttavia, l’obiettivo di una terapia tempestiva e adeguata della carenza di ferro \u00e8 quello di evitare possibili trasfusioni e i rischi associati.<\/p>\n

Fonte:10\u00b0<\/sup> Accademia del Ferro, 1 giugno 2017, Zurigo<\/em><\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Societ\u00e0 Svizzera di Ginecologia e Ostetricia: Diagnostica e terapia dell’anemia da carenza di ferro in gravidanza e nel post-partum. Lettera agli esperti n. 48 (sostituisce la n. 22) 2017.<\/li>\n
  2. Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Ern\u00e4hrung e.V.: Eisen. 2017. www.dge.de\/wissenschaft\/referenzwerte\/eisen\/<\/li>\n
  3. Allen LH: Anemia e carenza di ferro: effetti sull’esito della gravidanza. Am J Clin Nutr 2000; 71(5 Suppl): 1280S-1284S.<\/li>\n
  4. Lelic M, et al: Influenza dell’anemia materna durante la gravidanza sulla placenta e sui neonati. Med Arch 2014; 68(3): 184-187.<\/li>\n
  5. Akhter S, et al: Effetto dell’anemia materna sull’esito fetale. Mymensingh Med J 2010; 19(3): 391-398.<\/li>\n
  6. Radlowski EC, Johnson RW: Carenza di ferro perinatale e sviluppo neurocognitivo. Front Hum Neurosci 2013; 7: 585.<\/li>\n
  7. Can\u00e7ado RD, Mu\u00f1oz M: Terapia del ferro per via endovenosa: a che punto siamo? Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(6): 461-469.<\/li>\n
  8. Breymann C, et al.: Carbossimaltosio ferrico vs. ferro orale nel trattamento delle donne in gravidanza con anemia da carenza di ferro: uno studio internazionale, open-label, randomizzato e controllato (FER-ASAP). J Perinat Med 2016; pii: \/j\/jpme.ahead-of-print\/jpm-2016-0050\/jpm-2016-0050.xml.<\/li>\n
  9. Christoph P, et al: Trattamento con ferro per via endovenosa in gravidanza: confronto tra carbossimaltosio ferrico ad alto dosaggio e ferro saccarosio. J Perinat Med 2012; 40(5): 469-474.<\/li>\n
  10. Pfenniger A, et al.: Sicurezza ed efficacia del ferro carbossimaltosio endovenoso ad alto dosaggio rispetto al ferro saccarosio per il trattamento dell’anemia post-partum. J Perinat Med 2012; 40(4): 397-402.<\/li>\n
  11. Bailie GR: Efficacia e sicurezza del carbossimaltosio ferrico nella correzione dell’anemia da carenza di ferro: una revisione degli studi controllati randomizzati su diverse indicazioni. Drug Research 2010; 60(6a): 386-398.<\/li>\n
  12. Malek A: Studi in vitro del carbossimaltosio ferrico sulla permeabilit\u00e0 placentare, utilizzando il modello a doppia perfusione della placenta umana. Drug Research 2010; 60(6a): 354-361.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATICA GP 2017; 12(7): 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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