{"id":339754,"date":"2017-05-30T02:00:00","date_gmt":"2017-05-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/guadagno-o-disorientamento\/"},"modified":"2017-05-30T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-30T00:00:00","slug":"guadagno-o-disorientamento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/guadagno-o-disorientamento\/","title":{"rendered":"Guadagno o disorientamento?"},"content":{"rendered":"

Nuovi approcci terapeutici funzionano con la realt\u00e0 virtuale, l’ipertermia, la buprenorfina e la psilocibina, tra gli altri. Sono disponibili nuove scoperte sulla terapia della luce, sul trattamento con ketamina e sulla sostituzione dell’acido folico. Guadagno o disorientamento: questa \u00e8 la domanda.<\/strong><\/p>\n

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La depressione \u00e8 una delle malattie pi\u00f9 pesanti in assoluto, con una tendenza all’aumento in termini di anni di vita vissuti con la malattia o persi a causa di essa [1]. D’altra parte, nonostante i miliardi di dollari investiti, da oltre mezzo secolo nessun principio terapeutico fondamentalmente nuovo \u00e8 riuscito a imporsi su scala pi\u00f9 ampia nella pratica clinica quotidiana, e dobbiamo ancora affrontare una sostanziale resistenza alla terapia. Inoltre, esiste un’elevata eterogeneit\u00e0 di approcci neurobiologici e psicologici all’eziologia della depressione e il fatto che semplicemente non esiste un modello fisiopatologico integrativo della depressione. Questo si riflette anche nella diagnosi, che da oltre un secolo si basa su criteri psicopatologici, ma nonostante il chiaro concetto di una parte biologica nella genesi, non conosce alcun criterio diagnostico biologico, se non l’esclusione di una malattia fisica sottostante o concomitante.<\/p>\n

Oggi preferiamo ancora trattare la depressione con farmaci monoaminergici, psicoterapia e, come principio pi\u00f9 efficace [2], la terapia elettroconvulsivante. Prendiamo in considerazione anche i fattori sociali. Certamente, questi metodi sono stati perfezionati, pi\u00f9 specifici e con meno effetti collaterali. Sono stati studiati approcci qualitativi fondamentalmente nuovi, ma nessun metodo \u00e8 stato ancora accettato. Queste includono, ad esempio, le procedure di stimolazione come la stimolazione magnetica transcranica o la stimolazione a corrente diretta, nonch\u00e9 la stimolazione del nervo vago e del cervello profondo. Ci sono stati e ci sono anche approcci a livello farmacologico, per esempio, per agire sull’asse dello stress (antagonisti del recettore CRH, mifepristone), sul livello immunologico (celecoxib), sulla neurotrasmissione glutammatergica (ketamina) o sull’equilibrio ormonale, come l’ossitocina. Tuttavia, a seconda del grado di efficacia e del profilo degli effetti collaterali, questi approcci sono stati abbandonati o, nella migliore delle ipotesi, svolgono un ruolo marginale nella pratica clinica quotidiana come terapie aggiuntive per la depressione resistente al trattamento.<\/p>\n

Ma la ricerca continua. Pertanto, nel corso dell’ultimo anno, sono stati pubblicati alcuni interessanti approcci antidepressivi pi\u00f9 recenti o nuove scoperte su approcci gi\u00e0 noti ma non ampiamente consolidati. Queste possono essere classificate come procedure somatiche o tecniche e procedure mediche. Ci sono anche nuove scoperte sulle procedure psicoterapeutiche, ma non sono l’obiettivo di questo documento.<\/p>\n

Approcci di trattamento somatico o tecnicamente assistito<\/h2>\n

Chiunque si sia seduto al primo sole in primavera o abbia usato una borsa dell’acqua calda conosce l’effetto rilassante del calore. Ora i ricercatori hanno studiato l’effetto antidepressivo di una singola ipertermia su tutto il corpo in 30 pazienti depressi in uno studio randomizzato [3]. Nel gruppo verum, la temperatura corporea interna \u00e8 stata aumentata successivamente a 38,5\u00b0C nell’arco di 80-140 minuti con l’aiuto di un apparecchio speciale e poi raffreddata di nuovo lentamente nell’arco di 60 minuti. Anche un gruppo di controllo ha ricevuto applicazioni di calore, ma in misura molto minore. Il gruppo verum ha registrato un miglioramento pi\u00f9 pronunciato dei sintomi depressivi nell’arco di sei settimane, misurati dalla Hamilton Depression Scale, rispetto al gruppo di controllo. Come possibile meccanismo neurobiologico d’azione, gli autori citano l’attivazione delle aree cerebrali che trasmettono benessere, che vengono attivate dal calore. Concludono che l’ipertermia del corpo intero potrebbe diventare una semplice opzione di trattamento antidepressivo con pochi effetti collaterali, ma l’effetto e l’uso ottimale devono ancora essere esplorati in ulteriori studi.<\/p>\n

La terapia con la luce \u00e8 stata sperimentata da tempo per la depressione stagionale e l’effetto pu\u00f2 essere estrapolato anche dal sole primaverile. Ora, per\u00f2, i ricercatori hanno anche dimostrato l’efficacia generale della terapia della luce in combinazione con la fluoxetina per gli episodi depressivi (Fig. 1)<\/strong> [4]. I pazienti con un episodio depressivo non stagionale hanno tratto maggiori benefici dal trattamento combinato rispetto alle monoterapie o al placebo. \u00c8 interessante notare che il trattamento con la luce \u00e8 stato statisticamente e almeno descrittivamente superiore alla fluoxetina al punto temporale dopo quattro settimane. Questo implica l’uso della terapia della luce nei pazienti depressivi anche indipendentemente dalla stagionalit\u00e0, soprattutto perch\u00e9 pu\u00f2 essere attuata nella pratica con pochi effetti collaterali e soglie basse.<\/p>\n

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Con un approccio impressionante che utilizza la realt\u00e0 virtuale, il gruppo di ricerca guidato da Falconer et al. ha studiato gli effetti della nuova tecnologia. [5] l’effetto dell’autocompassione. 15 pazienti depressi si sono inizialmente occupati di un bambino che piangeva dalla prospettiva di un adulto in un ambiente virtuale. Poi sono stati applicati i loro stessi interventi, ora nella prospettiva del bambino. Questo \u00e8 stato fatto tre volte. Dopo gli interventi, i pazienti stavano significativamente meglio e avevano punteggi di autocompassione pi\u00f9 alti sulle scale corrispondenti. Anche se lo studio \u00e8 stato condotto come studio aperto, cio\u00e8 senza intervento placebo, con un numero relativamente piccolo di partecipanti, d\u00e0 comunque motivo di aspettarsi che si possano utilizzare interventi appropriati in modo da sostenere gli antidepressivi.
\nUn altro approccio per collegare i risultati neurobiologici e i possibili processi psicologici che alleviano la depressione \u00e8 il neurofeedback con la risonanza magnetica funzionale. In questo caso, l’addestramento alla regolazione delle emozioni poteva gi\u00e0 essere dimostrato nei soggetti sani (Fig. 2)<\/strong> [6], ora \u00e8 stato dimostrato anche nei pazienti depressi che il feedback della propria attivit\u00e0 cerebrale aveva un effetto di supporto sulla riduzione delle cognizioni tipiche della depressione [7]. L’uso terapeutico \u00e8 in fase di approfondimento e, in caso di successo, potrebbe rappresentare una nuova dimensione di un approccio terapeutico neurobiologico-psicoterapeutico integrato. Tuttavia, siamo ancora all’inizio del viaggio verso la comprensione di processi psicologici-psicodinamici pi\u00f9 complessi a livello di elaborazione dell’informazione nervosa centrale [8] e un possibile uso terapeutico pi\u00f9 ampio \u00e8 ancora molto avanti.<\/p>\n

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Approcci farmacologici<\/h2>\n

Si dice che Paracelso abbia trattato la depressione con l’oppio. Ora gli oppioidi stanno tornando a far parte del trattamento antidepressivo. Negli ultimi anni, alcuni gruppi di ricerca hanno riesaminato l’importanza degli oppioidi nel trattamento antidepressivo, data l’importanza del sistema oppiaceo per l’elaborazione delle informazioni emotive anche nella depressione. Fava e colleghi [9] hanno dimostrato che la combinazione di buprenorfina e samidorfano, cio\u00e8 un agonista parziale dei recettori \u03bc-opioidi e un forte \u03bc-antagonista, combinati in una compressa sublinguale di 2 mg, ha portato a una riduzione dei sintomi depressivi nei pazienti depressi resistenti al trattamento, quando \u00e8 stato somministrato per quattro settimane, e non ci sono stati sintomi di astinenza dopo l’interruzione del farmaco. Tuttavia, anche in questo caso il risultato si riferisce a un numero di campioni piuttosto piccolo e, cosa interessante, non era significativo quando venivano somministrati 8 mg in ogni caso. Tuttavia, si attendono con ansia studi pi\u00f9 ampi e, dal punto di vista fisiopatologico, il percorso attraverso il sistema degli oppiacei sembra essere un approccio promettente se i rischi di dipendenza possono essere tenuti sotto controllo in questo modo.<\/p>\n

Un’altra sostanza che viene generalmente vista con occhio critico \u00e8 la psilocibina. Il potente allucinogeno presenta un pronunciato agonismo della serotonina (5HT-2A), che di per s\u00e9 \u00e8 associato a un possibile effetto antidepressivo. Inoltre, per\u00f2, si ritiene che gli effetti psichedelici siano anche eventualmente utilizzabili dal punto di vista terapeutico psicodinamico, come espresso nella terapia psicolitica – con una certa tradizione in Svizzera. In uno studio in aperto [10], dodici pazienti depressi resistenti al trattamento hanno ricevuto la psilocibina due volte alla settimana. I ricercatori hanno osservato un impressionante effetto antidepressivo, che era ancora parzialmente presente dopo tre mesi. Qui si presenta una nuova interessante opzione, che \u00e8 puramente farmacologica e si colloca anch’essa a livello monoaminergico, ma che in combinazione con possibili effetti psicodinamici apre una nuova dimensione di collegamento tra neurobiologia e psicoterapia.<\/p>\n

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Ci sono anche nuove scoperte su un approccio antidepressivo ancora sperimentale, la somministrazione di ketamina. La ketamina \u00e8 un anestetico di lunga data nell’anestesia con un effetto agonistico sui recettori NMDA, o glutammato. Il glutammato \u00e8 il neurotrasmettitore eccitatorio pi\u00f9 distribuito nel sistema nervoso centrale. A prima vista, si potrebbe dire che stimola la neurotrasmissione in generale, ma questo \u00e8 troppo poco specifico per un effetto antidepressivo e, inoltre, farmacologicamente \u00e8 un effetto molto breve. Tuttavia, il numero di studi positivi \u00e8 aumentato negli ultimi anni. Nel 2016, Singh et al. [11] di un effetto clinicamente significativo dalla somministrazione endovenosa bisettimanale. Ora ci sono indicazioni che non \u00e8 l’effetto agonistico NMDA ad essere decisivo, ma l’effetto di un metabolita della ketamina sui recettori AMPA [12]. Anche questi appartengono al gruppo dei recettori del glutammato e sono importanti per la plasticit\u00e0 sinaptica, tra le altre cose. Questo apre un nuovo approccio antidepressivo fisiopatologico, che sar\u00e0 sicuramente esaminato pi\u00f9 da vicino in futuro.<\/p>\n

Il buon cibo crea di per s\u00e9 un senso di benessere. Da non trascurare sono i contenuti nutrizionali essenziali, che in caso di carenza possono portare a sintomi depressivi, tra le altre cose. Una recente revisione [13] sottolinea aspetti che sono significativi anche per la pratica clinica quotidiana. Gli autori affermano che la somministrazione aumentativa di acido folico, acidi grassi omega-3, S-adenosilmetionina e vitamina D pu\u00f2 portare a effetti antidepressivi. \u00c8 interessante notare che, nonostante i normali livelli sierici di acido folico, in due terzi dei pazienti depressi studiati \u00e8 stata riscontrata una riduzione dei livelli di acido folico nel liquor, la cui correzione ha portato anche a un miglioramento della depressivit\u00e0 [14]. Quest’area di possibili approcci antidepressivi pu\u00f2 essere presa in considerazione nella pratica clinica quotidiana in un modo a bassa soglia e con pochi effetti collaterali attraverso la sostituzione.<\/p>\n

Conclusioni<\/h2>\n

Questo elenco, che non \u00e8 assolutamente esaustivo, mostra la diversit\u00e0 degli approcci antidepressivi e quindi anche una certa mancanza di orientamento. Le diverse strategie di psicoterapia non sono state discusse affatto. Tuttavia, le nuove scoperte aiutano a fornire servizi ancora pi\u00f9 differenziati e ampiamente diversificati nella vita quotidiana.<\/p>\n

Nel complesso, tuttavia, qui viene espressa la complessit\u00e0 del fenomeno della depressione e allo stesso tempo i limiti delle nostre attuali conoscenze. Siamo anche all’inizio a livello di marcatori neurobiologici per la diagnosi e i predittori di risposta alla terapia per una selezione individuale di misure antidepressive. Inoltre, va notato che anche se i trattamenti antidepressivi attualmente disponibili sono efficaci, raggiungono solo una piccola percentuale, circa un quinto dei malati [15]. Questo ha ancora un suo potenziale, ossia quello di riunire le procedure antidepressive esistenti e le persone interessate.
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Letteratura:<\/p>\n

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  1. DALYs GBD, Collaboratori: Anni di vita aggiustati per disabilit\u00e0 (DALYs) globali, regionali e nazionali per 306 malattie e lesioni e aspettativa di vita sana (HALE) per 188 Paesi, 1990-2013: quantificare la transizione epidemiologica. Lancet 2015; 386: 2145-2191.<\/li>\n
  2. Gruppo UER: Efficacia e sicurezza della terapia elettroconvulsivante nei disturbi depressivi: revisione sistematica e meta-analisi. Lancet 2003; 361: 799-808.<\/li>\n
  3. Janssen CW, et al: Ipertermia su tutto il corpo per il trattamento del disturbo depressivo maggiore: uno studio clinico randomizzato. JAMA Psychiatry 2016; 73: 789-795.<\/li>\n
  4. Lam RW, et al: Efficacia del trattamento con luce brillante, della fluoxetina e della combinazione nei pazienti con disturbo depressivo maggiore non stagionale: uno studio clinico randomizzato. JAMA Psychiatry 2016; 73: 56-63.<\/li>\n
  5. Falconer CJ, et al: Incarnare l’autocompassione nella realt\u00e0 virtuale e i suoi effetti sui pazienti con depressione. BJPsych Open 2016; 2: 74-80.<\/li>\n
  6. Br\u00fchl AB, et al: Il neurofeedback in tempo reale con la risonanza magnetica funzionale potrebbe migliorare la down-regulation dell’attivit\u00e0 dell’amigdala durante la stimolazione emotiva: uno studio proof-of-concept. Brain Topogr 2014; 27: 138-148.<\/li>\n
  7. Hamilton JP, et al: Effetti del training di salience-network-node neurofeedback sui pregiudizi affettivi nel disturbo depressivo maggiore. Psychiatry Res 2016; 249: 91-96.<\/li>\n
  8. Christoff K, et al: Il vagabondaggio mentale come pensiero spontaneo: un quadro dinamico. Nat Rev Neurosci 2016; 17: 718-731.<\/li>\n
  9. Fava M, et al: Modulazione degli oppioidi con buprenorfina\/samidorfano come trattamento aggiuntivo per la risposta inadeguata agli antidepressivi: uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo. Am J Psychiatry. 2016; 173: 499-508.<\/li>\n
  10. Carhart-Harris RL, et al: Psilocibina con supporto psicologico per la depressione resistente al trattamento: uno studio di fattibilit\u00e0 in aperto. Lancet Psychiatry 2016; 3: 619-627.<\/li>\n
  11. Singh JB, et al: Studio in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo e frequenza di dosaggio della ketamina per via endovenosa nei pazienti con depressione resistente al trattamento. Am J Psychiatry 2016; 173: 816-826.<\/li>\n
  12. Zanos P, et al: Azioni antidepressive indipendenti dall’inibizione NMDAR dei metaboliti della ketamina. Natura 2016; 533: 481-486.<\/li>\n
  13. Sarris J, et al. Nutraceutici coadiuvanti per la depressione: una revisione sistematica e meta-analisi. Am J Psychiatry. 2016; 173: 575-587.<\/li>\n
  14. Pan LA, et al: Disturbi neurometabolici: anomalie potenzialmente trattabili nei pazienti con depressione refrattaria al trattamento e comportamento suicida. Am J Psychiatry 2017; 174: 42-50.<\/li>\n
  15. Thornicroft G, et al: Sottotrattamento delle persone con disturbo depressivo maggiore in 21 Paesi. Br J Psychiatry. 2017; 210: 119-124.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(3): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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