{"id":339856,"date":"2017-05-16T02:00:00","date_gmt":"2017-05-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ricerca-sui-cambiamenti-strutturali-e-funzionali-del-cervello\/"},"modified":"2017-05-16T02:00:00","modified_gmt":"2017-05-16T00:00:00","slug":"ricerca-sui-cambiamenti-strutturali-e-funzionali-del-cervello","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/ricerca-sui-cambiamenti-strutturali-e-funzionali-del-cervello\/","title":{"rendered":"Ricerca sui cambiamenti strutturali e funzionali del cervello"},"content":{"rendered":"

Nel mal di schiena cronico, vengono segnalati cambiamenti strutturali e funzionali nel cervello, che sono correlati alla durata del dolore. Le firme neurologiche identificate dalla moderna diagnostica per immagini giocheranno probabilmente un ruolo di supporto nella prevenzione del mal di schiena cronico in futuro.<\/strong><\/p>\n

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Perch\u00e9 alcune persone soffrono spesso di mal di schiena, anche se non sembrano esserci lesioni o malattie riconoscibili? Questo dolore lombare non specifico, soprattutto nella regione lombare e spesso anche nei glutei, \u00e8 la forma pi\u00f9 comune di mal di schiena: Nell’85% dei casi, non \u00e8 possibile fare una diagnosi precisa e basata sulla patologia [1]. \u00c8 importante notare che la presenza di un mal di schiena non specifico non significa che si tratti di un dolore di origine psicosomatica, ma solo che si pu\u00f2 escludere una malattia fisica grave come causa. Comprensibilmente, molti pazienti e medici sono insoddisfatti della diagnosi di ‘mal di schiena non specifico’, con l’opinione comune che il mal di schiena possa essere trattato in modo specifico in base alla sua presunta origine (ad esempio, origine dal disco, dall’articolazione facciale o dall’articolazione sacroiliaca). Sebbene il trattamento sia spesso d’aiuto, ad oggi non ci sono prove evidenti che la “classificazione” basata sull’origine aumenti significativamente il successo del trattamento [2]. Inoltre, i sintomi del mal di schiena acuto di solito migliorano spontaneamente, con o senza trattamento. Tuttavia, nel 10-15% dei pazienti, il problema diventa cronico. Il mal di schiena cronico \u00e8 quando il dolore dura pi\u00f9 di tre mesi. La maggior parte delle linee guida per il trattamento raccomanda l’educazione del paziente al dolore, l’attivit\u00e0 fisica e la fisioterapia, gli interventi farmacologici con farmaci antinfiammatori non steroidei e oppioidi (per un breve periodo di tempo) e la manipolazione della colonna vertebrale (ad esempio, la chiropratica) per il mal di schiena cronico [3]. Il tasso di successo delle procedure invasive (ad esempio, la spondilodesi) per il mal di schiena cronico non \u00e8 solitamente migliore dei trattamenti conservativi [4].<\/p>\n

Anche i costi sanitari del mal di schiena sono degni di nota: Secondo uno studio dell’Ufficio federale della sanit\u00e0 pubblica (2011), i disturbi muscoloscheletrici sono al primo posto in termini di costi indiretti su con oltre 12 miliardi di franchi svizzeri all’anno, di cui circa 7,5 miliardi sono sostenuti per il mal di schiena cronico. Una recente conferenza internazionale sulla salute ha definito il mal di schiena come il pi\u00f9 grande disturbo a livello mondiale, misurato in “anni di vita con disabilit\u00e0” [5]. Questi fatti evidenziano un’urgente necessit\u00e0 di ricerca per comprendere meglio il mal di schiena cronico, in particolare la transizione da acuto a cronico e le sue cause, in modo da poter offrire programmi di prevenzione e terapie pi\u00f9 efficaci.<\/p>\n

Niente cervello, niente dolore<\/h2>\n

A causa delle cause spesso non specifiche, viene suggerito un possibile coinvolgimento del cervello nella patogenesi del mal di schiena, oltre a fattori periferici sconosciuti. La percezione del dolore umano \u00e8 un fenomeno complesso e il risultato dell’elaborazione nervosa centrale. Senza il cervello e i suoi complessi meccanismi di elaborazione e modulazione del dolore, la sensazione soggettiva del dolore non sarebbe possibile, perch\u00e9 il cervello non \u00e8 semplicemente un ricevitore passivo di informazioni nocicettive. Tuttavia, il postulato dello scienziato naturale e filosofo francese Ren\u00e9 Descartes, vecchio di quasi 400 anni e ormai superato, secondo il quale una puntura nel dito scatena sempre un’identica reazione di dolore nel cervello, persiste ancora ostinatamente. Se, inoltre, la causa della sensazione di dolore \u00e8 sconosciuta, viene spesso invocata la dicotomia descritta da Descartian di corpo e anima, per cui il sospetto \u00e8 diretto verso un dolore immaginario o simulato. Oggi sappiamo che il dolore pu\u00f2 essere percepito senza la presenza di una fonte nocicettiva – ma pu\u00f2 verificarsi anche il contrario. Inoltre, ci sono sempre pi\u00f9 prove che il dolore cronico (alla schiena) non \u00e8 solo legato a possibili fattori periferici, ma anche a cambiamenti nel cervello. Ma come? Questi cambiamenti sono rilevanti in relazione al dolore o sono solo un effetto collaterale?<\/p>\n

Cambiamenti nel cervello nel dolore cronico<\/h2>\n

Di seguito, i cambiamenti nel cervello vengono suddivisi in cambiamenti strutturali e funzionali, sapendo che questa suddivisione non pu\u00f2 essere considerata strettamente dicotomica e che, ad esempio, i cambiamenti funzionali possono andare di pari passo con i cambiamenti strutturali.<\/p>\n

Cambiamenti strutturali: <\/strong>Negli ultimi anni, un gran numero di studi ha dimostrato che nei pazienti affetti da dolore cronico si verificano cambiamenti strutturali del cervello sotto forma di variazioni del volume della materia grigia e bianca. Di seguito, questo articolo si concentra sui cambiamenti della materia grigia, in quanto esistono molte pi\u00f9 prove scientifiche al riguardo. Rispetto ai controlli sani, i pazienti con dolore cronico mostrano cambiamenti nella materia grigia in diverse regioni cerebrali, spesso segnalati nella corteccia prefrontale dorsolaterale, nel talamo, nel tronco encefalico, nell’insula, nella corteccia somatosensoriale primaria (S1) e nella corteccia parietale (Fig. 1)<\/strong>. Tuttavia, il consenso tra i ricercatori termina con questa osservazione. Molto rimane poco chiaro e speculativo.<\/p>\n

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Uno studio dell’Universit\u00e0 di Amburgo [6] ha indagato due domande importanti in questo contesto: 1. Questi cambiamenti osservati sono reversibili e 2. questi cambiamenti sono una conseguenza o una causa del dolore cronico? Per rispondere a queste domande, gli autori hanno utilizzato la morfometria basata sui voxel dei dati di risonanza magnetica del cervello (scansioni cerebrali strutturali), un metodo comunemente usato per studiare lo spessore\/densit\u00e0 della materia grigia. A tale scopo, sono stati esaminati pazienti (n=32) con osteoartrite dell’anca, un disturbo con una chiara causa periferica, che di solito migliora dopo la sostituzione dell’articolazione (l’88% dei pazienti \u00e8 libero dal dolore dopo la sostituzione dell’articolazione) [7]. I risultati hanno confermato le scoperte sulla neuroplasticit\u00e0 di altre sindromi di dolore cronico: Rispetto a un gruppo di controllo, i pazienti hanno mostrato cambiamenti significativi nella materia grigia in una serie di regioni cerebrali. Un altro gruppo di pazienti (n=10) \u00e8 stato esaminato di nuovo 16-18 settimane dopo l’intervento di sostituzione dell’anca e queste scansioni cerebrali sono state confrontate con le scansioni cerebrali preoperatorie. In questo caso, i ricercatori hanno scoperto un aumento della materia grigia dopo l’intervento nelle regioni cerebrali che mostravano atrofia prima dell’intervento. Ci\u00f2 suggerisce che alcuni dei cambiamenti cerebrali osservati sono reversibili, ma questo non ha riguardato tutte le regioni cerebrali studiate. Inoltre, sarebbe stato necessario un confronto tra il gruppo di pazienti post-operatori e i controlli sani, per dimostrare che non c’erano pi\u00f9 cambiamenti tra questi gruppi nella densit\u00e0 della materia grigia. Tuttavia, gli autori concludono ragionevolmente che i cambiamenti nella materia grigia sono una conseguenza del dolore cronico e non la causa. Tuttavia, in questo caso si consiglia cautela perch\u00e9, come gli autori discutono correttamente, probabilmente non \u00e8 solo la percezione del dolore dei pazienti a cambiare quando il “generatore nocicettivo periferico” viene rimosso, ma anche il loro stile di vita con attivit\u00e0 sociali e sportive. Pertanto, non si pu\u00f2 sostenere in modo definitivo che l’inversione dei cambiamenti della materia grigia sia una conseguenza della riduzione del dolore. Tuttavia, sulla base di questi studi e di altri simili, vi \u00e8 una crescente evidenza che questi cambiamenti sono reversibili con un trattamento efficace. Tali cambiamenti nella materia grigia sono riportati anche in quadri di dolore senza una chiara fonte nocicettiva, ad esempio nel dolore fantasma, nella fibromialgia, nell’emicrania o nella sindrome del dolore regionale complesso. Per esempio, \u00e8 stato dimostrato in un gruppo di pazienti con diversi modelli di dolore cronico che la terapia cognitivo-comportamentale per undici settimane ha determinato un aumento della materia grigia in diverse regioni cerebrali (corteccia prefrontale, cingolata, parietale e somatosensoriale). Questi cambiamenti erano strettamente correlati al successo della terapia, in particolare alla riduzione del dolore e del suo significato (catastrofizzazione) [8]. Inoltre, il cosiddetto training di discriminazione sensoriale, in cui si eseguono esercizi tattili e sensomotori specifici, sembra avere effetti positivi sulla neuroplasticit\u00e0 e sulla percezione del dolore nei pazienti con mal di schiena cronico [9].<\/p>\n

Cambiamenti funzionali:<\/strong> Quattro anni fa, un team di ricercatori dell’Universit\u00e0 di Chicago ha pubblicato risultati affascinanti [10]. Utilizzando la risonanza magnetica funzionale (fMRI), i ricercatori hanno confrontato l’attivit\u00e0 cerebrale dei pazienti con un mal di schiena di circa due mesi (acuto\/subacuto, n=94) con i pazienti che soffrivano di mal di schiena da pi\u00f9 di dieci anni (cronico, n=59). Il dolore acuto comporta sempre un certo schema di attivit\u00e0 cerebrale (noto anche come matrice del dolore o firma neurologica del dolore). Ora, i pazienti con dolore acuto alla schiena hanno mostrato il noto modello di attivit\u00e0 associato al dolore acuto. In confronto, per\u00f2, i pazienti con dolore cronico hanno mostrato un modello di attivit\u00e0 alterato: Le regioni cerebrali del dolore acuto hanno mostrato una minore attivit\u00e0 neuronale, mentre \u00e8 stata osservata un’attivit\u00e0 significativamente maggiore nelle regioni associate alle emozioni (corteccia prefrontale, amigdala). Gli autori sono riusciti a dimostrare lo stesso effetto anche in un disegno di studio longitudinale: L’attivit\u00e0 cerebrale legata al dolore \u00e8 cambiata in direzione dell’attivit\u00e0 associata alle emozioni nei pazienti che sono diventati cronici, ma non nei pazienti che si sono ripresi dopo la fase acuta. Lo studio \u00e8 stato quindi in grado di dimostrare concretamente, per la prima volta, che il mal di schiena in fase acuta e cronica presenta modelli di attivit\u00e0 cerebrale diversi. Inoltre, una firma neurologica in evoluzione potrebbe servire come biomarcatore per identificare gli individui che sono inclini alla cronicit\u00e0 (ma va sottolineato che questo \u00e8 ancora molto lontano).<\/p>\n

Questi risultati sono supportati dalla consapevolezza che i fattori psicosociali giocano un ruolo importante nella cronicizzazione del mal di schiena, mentre i fattori somatici passano sempre pi\u00f9 in secondo piano. Di particolare importanza \u00e8 il modello paura-evitazione, che descrive come le convinzioni e le percezioni cognitive sfavorevoli possano influenzare negativamente lo sviluppo della malattia nel dolore correlato al movimento. Ora possiamo studiare e mappare tali processi nel cervello.<\/p>\n

Nell’ultimo studio fMRI del nostro gruppo di ricerca, abbiamo esaminato 20 pazienti con dolore cronico alla schiena e vari gradi di comportamento di evitamento della paura (misurato da questionari ben validati) e ci siamo concentrati sulla connettivit\u00e0 di due regioni cerebrali che sono fortemente coinvolte nella modulazione del dolore sopraspinale (Fig. 2):<\/strong> Il grigio periacqueduttale (PAG) e l’amigdala. Durante le registrazioni fMRI, ai partecipanti sono stati presentati video standardizzati (durata: 4 secondi) di movimenti potenzialmente pericolosi per la schiena nella vita quotidiana (ad esempio, passare l’aspirapolvere, raccogliere un vaso di fiori pesante). I movimenti neutri, come la camminata tranquilla sulle scale, hanno costituito la condizione di controllo. L’analisi ha mostrato che i pazienti avevano una connettivit\u00e0 amigdala-PAG significativamente pi\u00f9 bassa rispetto ai soggetti sani di controllo. Tuttavia, questo avviene solo durante la visione dei video potenzialmente pericolosi, non nella condizione di neutralit\u00e0. Inoltre, la forza di questa connettivit\u00e0 era correlata negativamente con l’espressione del comportamento di evitamento della paura dei pazienti: Pi\u00f9 alto \u00e8 il punteggio del questionario, pi\u00f9 bassa \u00e8 la connettivit\u00e0 tra l’amigdala e il PAG. Queste sono probabilmente le prime indicazioni di come il comportamento di paura e di evitamento, come componente psicologica, influenzi i sistemi biologici di modulazione del dolore, contribuendo forse alla cronicizzazione del mal di schiena.<\/p>\n

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Domande aperte e uno sguardo al futuro<\/h2>\n

Molte domande sono ancora aperte: Ci sono cambiamenti specifici nel cervello a seconda del modello di dolore cronico o questi rappresentano un effetto generale in qualsiasi tipo di dolore cronico? Ci sono cambiamenti che possono essere caratterizzati come fattori di vulnerabilit\u00e0 per il dolore cronico?<\/p>\n

Le prove attuali suggeriscono chiaramente che il cervello cambia strutturalmente e funzionalmente nel dolore cronico alla schiena, ma non sappiamo ancora esattamente cosa significhino questi cambiamenti. Uno degli autori di questo articolo (PS) ha condotto uno studio che indica che vari meccanismi possono portare a cambiamenti della materia grigia e che \u00e8 improbabile che i processi neurodegenerativi ne siano la causa [11]. Inoltre, la maggior parte dei risultati degli studi proviene da analisi di correlazione, che non consentono di trarre conclusioni causali. Tuttavia, queste firme neurologiche potrebbero essere utili in futuro per identificare sottogruppi di pazienti affetti da mal di schiena cronico o anche per determinare i fattori di rischio. Ma anche il possibile effetto della manipolazione spinale sul cervello nel dolore cronico alla schiena potrebbe essere quantificato con l’aiuto della moderna diagnostica per immagini. Oltre ad altri metodi promettenti come la spettroscopia funzionale nel vicino infrarosso [12], la metodologia dell’imaging funzionale, soprattutto la fMRI, sta diventando sempre pi\u00f9 raffinata. Recenti studi di fMRI rivelano cambiamenti nella struttura di rete del cervello dei pazienti affetti da dolore cronico, che sono specificamente alterati a seconda della durata del dolore [13]. Oggi \u00e8 anche possibile identificare i pazienti affetti da mal di schiena cronico utilizzando solo i modelli di attivit\u00e0 cerebrale e algoritmi specifici, con un’accuratezza predittiva di oltre il 90% [14]. Se questi studi possono essere confermati in diversi laboratori di ricerca in tutto il mondo, si potrebbero generare nuove affermazioni e domande a livello individuale.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Fino all’85% dei pazienti con mal di schiena, non \u00e8 possibile fare una diagnosi precisa: il cervello gioca un ruolo importante, oltre a fattori periferici sconosciuti.<\/li>\n
  • Nel mal di schiena cronico, vengono segnalati cambiamenti strutturali e funzionali nel cervello, che sono correlati alla durata del dolore.<\/li>\n
  • Questi cambiamenti nel cervello sono reversibili con una terapia appropriata e sono correlati alla riduzione del dolore.<\/li>\n
  • Le firme neurologiche identificate con la moderna diagnostica per immagini, sensibili allo sviluppo e alla progressione del mal di schiena, probabilmente svolgeranno un ruolo di supporto nella prevenzione del mal di schiena cronico in futuro. <\/li>\n<\/ul>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Deyo RA, Weinstein JN: Dolore lombare. The New England journal of medicine 2001; 344: 363-370.<\/li>\n
    2. Kamper SJ, et al: Sottogruppi di dolore lombare basati sul trattamento: una guida alla valutazione degli studi di ricerca e una sintesi delle prove attuali. Le migliori pratiche e la ricerca. Reumatologia clinica 2010; 24: 181-191.<\/li>\n
    3. Dagenais S, Tricco AC, Haldeman S: Sintesi delle raccomandazioni per la valutazione e la gestione del dolore lombare dalle recenti linee guida di pratica clinica. The spine journal: rivista ufficiale della North American Spine Society 2010; 10: 514-529.<\/li>\n
    4. Maher C, Underwood M, Buchbinder R: Dolore lombare non specifico. Lancet (Londra, Inghilterra) 2017; 389: 736-747.<\/li>\n
    5. Hoy D, et al: Il peso globale del dolore lombare: stime dello studio Global Burden of Disease 2010. Annali delle malattie reumatiche 2014; 73: 968-974.<\/li>\n
    6. Rodriguez-Raecke R, et al: La diminuzione della materia grigia cerebrale nel dolore cronico \u00e8 la conseguenza e non la causa del dolore. Il Journal of neuroscience: la rivista ufficiale della Society for Neuroscience. 2009; 29: 13746-13750.<\/li>\n
    7. Nikolajsen L, et al: Dolore cronico dopo l’artroplastica totale dell’anca: uno studio con questionario a livello nazionale. Acta anaesthesiologica Scandinavica 2006; 50: 495-500.<\/li>\n
    8. Seminowicz DA, et al: La terapia cognitivo-comportamentale aumenta la materia grigia della corteccia prefrontale nei pazienti con dolore cronico. The journal of pain : rivista ufficiale dell’American Pain Society 2013; 14: 1573-1584.<\/li>\n
    9. Kalin S, Rausch-Osthoff AK, Bauer CM: Qual \u00e8 l’effetto dell’addestramento alla discriminazione sensoriale sul dolore lombare cronico? Una revisione sistematica. BMC musculoskeletal disorders 2016; 17: 143.<\/li>\n
    10. Hashmi JA, et al. Dolore che cambia forma: la cronicizzazione del dolore alla schiena sposta la rappresentazione cerebrale dai circuiti nocicettivi a quelli emotivi. Brain: a journal of neurology 2013; 136: 2751-2768.<\/li>\n
    11. Pomares FB, et al: I fondamenti istologici dei cambiamenti della materia grigia nella fibromialgia studiati con l’imaging cerebrale multimodale. The Journal of neuroscience: the official journal of the Society for Neuroscience 2017; 37: 1090-1101.<\/li>\n
    12. Vrana A, et al.: Elaborazione corticale sensomotoria della pressione dolorosa nei pazienti con dolore lombare cronico – uno studio di neuroimmagine ottica con fNIRS. Frontiere della neuroscienza umana 2016; 10: 578.<\/li>\n
    13. Mansour A, et al.: Disturbo globale dell’ordine di grado: un segno distintivo del dolore cronico. Rapporti scientifici 2016; 6: 34853.<\/li>\n
    14. Callan D, et al: Uno strumento per classificare le persone con dolore cronico alla schiena: utilizzo dell’analisi multivariata dei modelli con i dati di risonanza magnetica funzionale. PloS one (2014) 9: e98007.<\/li>\n
    15. Cauda F, et al: Alterazioni della materia grigia nel dolore cronico: un approccio meta-analitico orientato alla rete. Neuroimage Clin 2014; 4: 676-686<\/li>\n
    16. Meier ML, et al.: L’impatto della paura legata al dolore sulle vie neurali della modulazione del dolore nella lombalgia cronica. Rapporti PAIN 2017.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(3): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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