{"id":339942,"date":"2017-04-28T02:00:00","date_gmt":"2017-04-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostica-e-terapia-oggi-cosa-e-possibile-cosa-e-nuovo\/"},"modified":"2017-04-28T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-28T00:00:00","slug":"diagnostica-e-terapia-oggi-cosa-e-possibile-cosa-e-nuovo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnostica-e-terapia-oggi-cosa-e-possibile-cosa-e-nuovo\/","title":{"rendered":"Diagnostica e terapia oggi – cosa \u00e8 possibile, cosa \u00e8 nuovo?"},"content":{"rendered":"

La consulenza al paziente sta diventando sempre pi\u00f9 importante nel cancro alla prostata. La diagnosi e la terapia devono basarsi sull’appropriatezza medica e non principalmente sulle possibilit\u00e0 mediche. Nel caso del carcinoma, fino al 30% dei pazienti pu\u00f2 essere monitorato attivamente.<\/strong><\/p>\n

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Il carcinoma della prostata \u00e8 il pi\u00f9 frequente carcinoma scoperto di recente e la seconda causa di morte legata al cancro negli uomini svizzeri (Fig. 1)<\/strong>. Nonostante l’elevata morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0, viene spesso usata l’espressione “sovradiagnosi e sovratrattamento”.  Tuttavia, un’analisi precisa e, se necessario, una diagnostica sono la base di una decisione fondata. La terapia con mani specializzate ha fatto progressi significativi negli ultimi anni.<\/p>\n

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Nel contatto iniziale con il medico di base o l’urologo, si deve chiarire con il paziente se desidera una diagnosi di un potenziale carcinoma prostatico e – nel caso di una diagnosi di carcinoma – una terapia, perch\u00e9 senza il desiderio di una terapia, non c’\u00e8 bisogno di una diagnosi. Inoltre, a seconda dell’et\u00e0 e delle comorbidit\u00e0, nel contatto iniziale si deve valutare se un paziente possa statisticamente beneficiare di una terapia. Non si deve offrire solo ci\u00f2 che \u00e8 medicalmente possibile, ma piuttosto ci\u00f2 che ha senso dal punto di vista medico e da cui il paziente pu\u00f2 trarre beneficio. La sovrastima dell’aspettativa di vita dei pazienti mentalmente giovani, unita allo sviluppo demografico, rende pi\u00f9 che mai necessaria la consulenza invece della diagnostica invasiva.<\/p>\n

Quando ha senso una terapia attiva?<\/h2>\n

\u00c8 ancora vero che la terapia ha senso con un’aspettativa di vita residua di oltre dieci anni. Un limite di et\u00e0 predefinito (ad esempio 70 anni) deve essere sempre pi\u00f9 abbandonato in considerazione delle diverse storie di vita. Piuttosto, si deve valutare l’et\u00e0 biologica.<\/p>\n

Modelli come l’Indice di Comorbilit\u00e0 di Charlson [1], che \u00e8 stato ulteriormente sviluppato dal 1987 ed \u00e8 pi\u00f9 che mai giustificato di fronte alla diminuzione delle risorse e alle richieste di una medicina basata sull’evidenza, sono utili per calcolare la durata della vita residua.<\/p>\n

Novit\u00e0 nella diagnostica<\/h2>\n

Una nuova aggiunta alla catena diagnostica \u00e8 la risonanza magnetica multiparametrica della prostata [2]. Tuttavia, la fiducia nella precisione diagnostica varia tra urologi e radiologi. Presso il Centro per il cancro alla prostata di Aarau, i pazienti vengono sottoposti a una biopsia sistematica di routine se la risonanza magnetica della prostata non presenta anomalie e il rischio viene calcolato di conseguenza nell’applicazione ProstateCheck. Se la risonanza magnetica \u00e8 anormale, le aree sospette vengono fuse con gli ultrasuoni nel sistema Artemis e sottoposte a biopsia.<\/p>\n

Sequenza terapeutica<\/h2>\n

Se viene rilevato un carcinoma, fino al 30% dei pazienti pu\u00f2 essere trasferito a un programma di sorveglianza attiva. \u00c8 stato dimostrato che, per volont\u00e0 del paziente o per la progressione del carcinoma, quasi la met\u00e0 viene trattata definitivamente entro otto-dieci anni. Per i pazienti con un profilo di rischio molto basso, la sorveglianza attiva sembra essere sicura anche a lungo termine, ma sono necessari controlli di routine del PSA e biopsie di follow-up [3].<\/p>\n

Le alternative terapeutiche con intenzione curativa mediante radioterapia esterna e prostatectomia sono uguali in termini di risultati oncologici e funzionali nell’esito a 10 anni [4], ma il carcinoma della prostata \u00e8 noto per essere un carcinoma a lenta progressione, per il quale devono essere previsti periodi di follow-up pi\u00f9 lunghi. Lo stesso studio mostra che il 14% di coloro che hanno ricevuto la radioterapia primaria e il 4% di coloro che sono stati sottoposti a chirurgia primaria hanno sperimentato il fallimento del trattamento primario (PSA residuo\/recidiva PSA) entro nove mesi [4].<\/p>\n

Se a questi pazienti viene somministrata una seconda terapia locale, insorgono effetti collaterali. Con la prostatectomia di salvataggio dopo la radioterapia, il rischio di impotenza \u00e8 quasi del 100%, di incontinenza del 21-90%, di stenosi anastomotica del 47% e di lesioni rettali del 9,2% [5]. Con la radioterapia di salvataggio dopo la prostatectomia, invece, la continenza \u00e8 solo marginalmente peggiore, ma aumenta il rischio di stenosi uretrale. Quindi, dopo una prostatectomia tecnicamente buona, si pu\u00f2 ancora offrire una buona radioterapia di salvataggio, se necessaria, ma dopo una radioterapia tecnicamente buona, non si pu\u00f2 offrire una buona prostatectomia di salvataggio, se necessaria.<\/p>\n

Non bisogna dimenticare: Il carcinoma prostatico \u00e8 una vera e propria causa di morte. Pi\u00f9 il paziente \u00e8 giovane, pi\u00f9 \u00e8 importante scegliere la sequenza di trattamento che lascia il maggior numero di opzioni aperte al paziente.<\/p>\n

Storia della prostatectomia: a che punto siamo oggi?<\/h2>\n

Theodor Billroth esegu\u00ec la prima prostatectomia transperineale gi\u00e0 nel 1867, e Hugh Young descrisse la prima vescicolectomia radicale della prostata nel 1904. Rubin Flocks ha descritto la prima linfoadenectomia nel 1959 e Patrick Walsh ha descritto il risparmio dei nervi vascolari nel 1982.<\/p>\n

Nel 1991, \u00e8 iniziata la fase della vescicolectomia prostatica laparoscopica convenzionale.<\/p>\n

Dal 2001, il sistema DaVinci \u00e8 inarrestabilmente in crescita. Pubblicazioni recenti confermano inoltre che le prostatectomie robot-assistite e aperte forniscono risultati equivalenti a lungo termine [6], ma che la degenza ospedaliera pu\u00f2 essere significativamente ridotta con il metodo mininvasivo DaVinci. Un utilizzo pi\u00f9 efficace del letto e un pi\u00f9 rapido reinserimento nella professione superano quindi i costi di investimento e di manutenzione del robot [7].<\/p>\n

I pazienti beneficiano della routine dell’intero team, dalla sala operatoria, al personale infermieristico e al chirurgo. \u00c8 stato dimostrato che un istituto deve eseguire pi\u00f9 di 100 prostatectomie per raggiungere e mantenere un livello elevato [8].<\/p>\n

Cosa vuole il paziente?<\/h2>\n

Le priorit\u00e0 dei pazienti sono quasi sempre le stesse: in primo luogo, si desidera un buon risultato oncologico – con il mantenimento della continenza, se possibile. La potenza \u00e8 molto meno importante per loro.<\/p>\n

Il Centro per il Cancro della Prostata di Aarau esegue il risparmio dei nervi bilaterale, quando possibile. L’intera superficie della prostata viene valutata con una sezione congelata dei bordi dell’incisione durante l’operazione. Si pu\u00f2 quindi decidere direttamente se il fascio di nervi vascolari \u00e8 interessato e deve essere resecato. La percentuale di risparmio dei nervi pu\u00f2 quindi essere aumentata in modo significativo con un tasso di R1 contemporaneamente pi\u00f9 basso [9].<\/p>\n

Supponendo una potenza illimitata prima dell’intervento, gli uomini raggiungono l’erezione penetrativa senza farmaci nel 30-70% dei casi con una protezione nervosa bilaterale, a seconda dell’et\u00e0 [10]. Imparando ad autoiniettarsi l’aglandina prostatica, si pu\u00f2 ottenere un’erezione su richiesta senza risparmiare i nervi, poich\u00e9 il meccanismo d’azione funziona in modo indipendente.<\/p>\n

La protezione dei nervi \u00e8 importante anche per la continenza. Con un buon risparmio di nervi e un buon risparmio di sfinteri, si raggiungono tassi di continenza del 97% a seconda dell’et\u00e0 [11].<\/p>\n

Prospettiva<\/h2>\n

La diagnostica locale significativamente migliorata nella prostata grazie alla risonanza magnetica multiparametrica \u00e8 la base per la terapia focale. Il noto ultrasuono focalizzato ad alta intensit\u00e0 (HIFU) viene attualmente rivalutato. Le opzioni attraverso questa terapia sembrano interessanti, ma i trattamenti in corso dovrebbero essere analizzati sotto forma di studi, in quanto l’HIFU non \u00e8 attualmente elencato come opzione di trattamento in nessuna linea guida e di conseguenza non \u00e8 rimborsato dalle compagnie di assicurazione sanitaria.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • L’obiettivo non \u00e8 ci\u00f2 che \u00e8 medicalmente possibile, ma ci\u00f2 che ha senso dal punto di vista medico.<\/li>\n
  • La sovrastima dell’aspettativa di vita dei pazienti mentalmente giovani rende pi\u00f9 che mai necessaria la consulenza invece della diagnostica invasiva.<\/li>\n
  • La risonanza magnetica multiparametrica della prostata \u00e8 una novit\u00e0 nella catena diagnostica.<\/li>\n
  • Pi\u00f9 il paziente \u00e8 giovane, pi\u00f9 \u00e8 importante scegliere la sequenza di trattamento che lascia il maggior numero di opzioni aperte al paziente.<\/li>\n
  • Dal 2001, il sistema DaVinci \u00e8 in crescita.<\/li>\n
  • La formazione dei centri crea una qualit\u00e0 di trattamento superiore.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLetteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Charlson ME, et al: Un nuovo metodo di classificazione della comorbilit\u00e0 prognostica negli studi longitudinali: sviluppo e validazione. J Chron Dis 1987; 40: 373-383.<\/li>\n
    2. Siddiqui MM, et al: Confronto tra la biopsia guidata dalla fusione MR\/ultrasuoni e la biopsia guidata dagli ultrasuoni per la diagnosi del cancro alla prostata. JAMA 2015 Jan 27; 313(4): 390-397.<\/li>\n
    3. Godtman RA, et al: Risultati a lungo termine della sorveglianza attiva nel G\u00f6teborg Randomized, Population-based Prostate Cancer Screening Trial. Urologia europea 2016; 70(5): 760-766.<\/li>\n
    4. Hamdy FC, et al: Esiti a 10 anni dopo il monitoraggio, la chirurgia o la radioterapia per il cancro alla prostata localizzato. N Engl J Med 2016 Oct 13; 375(15): 1415-1424.<\/li>\n
    5. Heidenreich A, et al.: Parametri prognostici, complicazioni ed esito oncologico e funzionale della prostatectomia radicale di salvataggio per il carcinoma prostatico localmente ricorrente dopo la radioterapia del XXI secolo. Eur Urol 2010; 57: 437-443.<\/li>\n
    6. Yaxley JW, et al: Prostatectomia laparoscopica robot-assistita rispetto alla prostatectomia radicale retropubica aperta: esiti precoci di uno studio randomizzato e controllato di fase 3. Lancet 2016 Sep 10; 388(10049): 1057-1066.<\/li>\n
    7. Niklas C, et al: Prostatectomia radicale da Vinci e aperta: confronto dei risultati clinici e analisi dei costi assicurativi. Urol Int 2016; 96(3): 287-294.<\/li>\n
    8. Gershman B, et al: Ridefinire e contestualizzare la relazione volume ospedaliero-risultato per la prostatectomia radicale assistita con robot: implicazioni per la centralizzazione delle cure. J Urol 2017 Jan 30. pii: S0022-5347(17)30184-2. DOI: 10.1016\/j.juro.2017.01.067 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    9. Schlomm T, et al: L’esame in sezione congelata della struttura neurovascolare adiacente (NeuroSAFE) aumenta la frequenza di risparmio dei nervi e riduce i margini chirurgici positivi nella prostatectomia radicale laparoscopica aperta e robot-assistita: esperienza dopo 11.069 pazienti consecutivi. Eur Urol 2012 Aug; 62(2): 333-340.<\/li>\n
    10. Graefen M, et al: Prostatectomia radicale retropubica aperta con risparmio dei nervi. Eur Urol 2006 Jan; 49(1): 38-48.<\/li>\n
    11. Becker A, et al.: Esiti funzionali e oncologici dei pazienti di et\u00e0 <50 anni trattati con prostatectomia radicale per cancro alla prostata localizzato in una popolazione europea. BJU Int 2014 Jul; 114(1): 38-45.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2017; 5(2): 6-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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