{"id":339949,"date":"2017-04-29T02:00:00","date_gmt":"2017-04-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/frequente-ma-non-di-routine\/"},"modified":"2017-04-29T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-29T00:00:00","slug":"frequente-ma-non-di-routine","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/frequente-ma-non-di-routine\/","title":{"rendered":"Frequente, ma non di routine"},"content":{"rendered":"

La distorsione del piede o distorsione OSG \u00e8 la lesione pi\u00f9 comune in medicina e in medicina sportiva. Forse \u00e8 per questo che non sempre viene preso abbastanza sul serio, sia dal paziente, ma a volte anche dal medico. Con un’incidenza stimata di un infortunio alla caviglia al giorno per 10.000 abitanti, solo nella piccola Svizzera il numero di casi raggiunge la fiera cifra di circa 780 casi al giorno (285.000 casi all’anno). Con una tale frequenza, si potrebbe ingenuamente pensare che questo infortunio, che pu\u00f2 verificarsi in tutte le attivit\u00e0 e non solo nello sport, non abbia pi\u00f9 segreti per i medici e che il suo trattamento sia una mera questione di routine. Tuttavia, non \u00e8 cos\u00ec e questa lesione, apparentemente banale, causa spesso difficolt\u00e0 reali.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Di solito \u00e8 il paziente a portare la diagnosi in studio, ma non \u00e8 sempre facile ottenere informazioni anamnestiche precise. L’energia coinvolta nel gioco pu\u00f2 essere valutata in modo approssimativo, l’intensit\u00e0 del dolore immediato di solito viene dichiarata spontaneamente dal paziente, se ha sentito rumori insoliti, di solito bisogna chiedere. Tuttavia, non c’\u00e8 sempre una relazione lineare tra questi vari elementi importanti che devono essere registrati; anche gli incidenti con apparentemente poca energia in gioco possono provocare gravi danni. La questione delle misure immediate \u00e8 importante, ma per lo pi\u00f9 piuttosto deludente: l’applicazione della regola PECH – sebbene propagandata in tutti i colori e forme – sembra essere stata recepita dalla popolazione generale solo in misura molto limitata.<\/p>\n

Le radiografie vengono fatte troppo spesso<\/h2>\n

L’esame riveste una grande importanza, soprattutto in relazione a uno dei problemi che verranno discussi in dettaglio in questa sede: le radiografie. Nel 2017, assistiamo ancora alla stessa cosa: i pazienti che si sono slogati la caviglia si recano spesso nei reparti di emergenza di un ospedale vicino – e quasi sistematicamente vengono sottoposti a radiografie ap\/laterali, a volte prima di qualsiasi altro esame. In seguito, vengono nel nostro studio per un trattamento di follow-up. A seconda degli autori, questa ricerca di fratture – che \u00e8 l’unica cosa che i raggi X possono fare – trova al massimo il 15% di tali danni. Nella nostra esperienza, tuttavia, le cifre sono inferiori al 5%, e diversi studi condotti su collettivi pi\u00f9 grandi rilevano cifre ancora pi\u00f9 basse. Sarebbe quindi consigliabile cercare metodi in grado di ridurre questa misura diagnostica costosa e tuttavia non del tutto benigna (le radiazioni).<\/p>\n

Nel 1992, sono state introdotte le cosiddette Regole di Ottawa. Questi affermano che i raggi X sono utili solo se c’\u00e8 una chiara dolenza da pressione 6 cm nella regione posteriore del malleolo laterale o sulla base della vena metatarsale o medialmente sul naviculare e 6 cm \u00e8 presente nella regione posteriore del malleolo mediale e se il paziente non \u00e8 in grado di sopportare il peso sul piede leso subito dopo l’incidente e nella sede dell’esame iniziale. Questa regola di Ottawa per escludere le fratture senza radiografia \u00e8 stata convalidata in alcune meta-analisi ed \u00e8 considerata altamente affidabile [1]. \u00c8 applicabile ai pazienti di et\u00e0 compresa tra i 15 e i 65 anni. A quanto pare, per\u00f2, questa vecchia pubblicazione \u00e8 poco seguita, il che \u00e8 effettivamente un peccato se si considera il prezzo degli esami: Le radiografie dell’articolazione della caviglia ap\/laterale costano circa 100 franchi svizzeri. Tenendo conto dei 780 casi al giorno, l’importo giornaliero ammonta a 78.000 franchi svizzeri, ovvero 28.470.000 franchi svizzeri all’anno. E si parla di risparmio!<\/p>\n

Esame clinico<\/h2>\n

Ma torniamo all’importantissimo esame clinico. Si effettua prima in posizione eretta, osservando la forma dell’articolazione (gonfiore) e il modo in cui il paziente sta in piedi sull’articolazione. Poi si passa alla capacit\u00e0 di camminare. Ulteriori esami si svolgono in posizione sdraiata. L’articolazione viene mossa con attenzione in modo passivo, poi in modo attivo. In questa fase \u00e8 abbastanza facile controllare l’integrit\u00e0 della guida del tendine peroneo (laterale, dietro il malleolo laterale, con estensione ed estroflessione dorsale). Anche se le lussazioni del tendine peroneo rappresentano solo una piccola parte delle lesioni OSG (meno dell’1%), \u00e8 importante – perch\u00e9 relativamente semplice – non perdere questa patologia. La palpazione delle strutture ossee (come gi\u00e0 detto), lateralmente ma anche medialmente, \u00e8 molto importante. \u00c8 un modo semplice per escludere le fratture.<\/p>\n

La valutazione della stabilit\u00e0 dell’articolazione mediante l’uso di impugnature speciali con test di supinazione e avanzamento dell’astragalo (rispetto al lato sano) \u00e8 il passo successivo – tuttavia, l’affidabilit\u00e0 della valutazione clinica sull’entit\u00e0 di una lesione legamentosa \u00e8 piuttosto bassa. Si noti qui l’effetto psicologico sul paziente dell’annuncio di crepe che potrebbero non esserci. Gli esami di risonanza magnetica che potrebbero mostrare in modo pi\u00f9 soddisfacente tali danni all’apparato capsulo-legamentoso non meritano di essere menzionati in questa fase iniziale.<\/p>\n

Infine, si deve cercare clinicamente una lesione della sindesmosi. Esistono due test per questo: uno \u00e8 il cosiddetto test di rotazione esterna, in cui il paziente si siede sul bordo del tavolo da visita con il ginocchio piegato a 90\u00b0; l’esaminatore fissa la parte inferiore della gamba con una mano, afferra il piede con l’altra mano ed esercita una rotazione esterna nell’articolazione della caviglia. Il dolore \u00e8 sospetto di una lesione della sindesmosi. L’altro test, che non \u00e8 pi\u00f9 complicato, \u00e8 lo squeeze test, in cui l’esaminatore usa entrambe le mani per comprimere la tibia e il perone da prossimale a distale, con il paziente in una posizione simile a quella del test precedente. Un test positivo \u00e8 la presenza di dolore nell’area OSG ventrale. Il test di rotazione esterna, in particolare, ha un’ottima specificit\u00e0. Dopo tutto, questa forma di lesione alla caviglia si verifica nell’1-10% dei casi – a seconda dell’autore. Un esame cos\u00ec accurato richiede da sei a sette minuti, con un po’ di pratica.<\/p>\n

La terapia \u00e8 conservativa<\/h2>\n

Con alcune eccezioni – come le rare fratture, l’ancor pi\u00f9 rara dislocazione del tendine peroneale e le lesioni di alto grado della sindesmosi – il trattamento delle distorsioni della caviglia \u00e8 quasi sempre conservativo. Ma in nessun caso questo deve essere equiparato a improvvisato, non strutturato o addirittura banale. Per ben 20 anni, il cosiddetto trattamento funzionale ha portato al successo. Concettualmente, si basa sulla conoscenza delle principali fasi di guarigione (I fase infiammatoria, II fase proliferativa, III fase di rimodulazione) e sull’uso di ortesi – da non confondere con le cavigliere – e della fisioterapia.<\/p>\n

Come per tutti i trattamenti, \u00e8 importante la cosiddetta gestione del dolore, per cui l’uso immediato di FANS (anche inibitori della fase infiammatoria fisiologica) deve essere considerato criticamente. Come spesso accade, i sollievi su bastoncini e le applicazioni di ghiaccio sono alternative efficaci, a basso effetto collaterale ed economiche per alleviare il dolore.<\/p>\n

L’ortesi serve a prevenire la supinazione del retropiede e l’avanzamento dell’astragalo. In questo modo, permette alle strutture capsulo-legamentose lesionate di guarire. Il fattore decisivo \u00e8 la disciplina di indossamento e la durata: giorno e notte all’inizio, indipendentemente dal dolore, e da tre a sei settimane, a seconda del decorso clinico.<\/p>\n

Anche la fisioterapia svolge un ruolo essenziale e pu\u00f2 essere utilizzata fin dall’inizio del trattamento. Dall’essere piuttosto passivo all’inizio (decongestione, analgesico), diventa sempre pi\u00f9 attivo con una riprogrammazione della propriocezione. Il contatto tra medico e fisioterapista \u00e8 molto utile. Bisogna prestare molta attenzione al recupero di un buon controllo propriocettivo dell’articolazione, che richiede tempo e disciplina, di solito pi\u00f9 di nove sedute.<\/p>\n

Cura successiva<\/h2>\n

\u00c8 anche importante fornire un’assistenza a stretto contatto, almeno all’inizio, durante la quale il paziente deve essere informato pi\u00f9 volte che il tempo di guarigione pu\u00f2 richiedere settimane o addirittura mesi. La mancata considerazione di questo aspetto \u00e8 probabilmente una spiegazione valida per gli alti tassi di recidiva, fino al 70% di nuove lesioni ossee nei tre anni successivi alla prima. Se la caviglia infortunata fa ancora male dopo tre o quattro mesi, \u00e8 arrivato il momento di rivalutare la situazione. Di solito \u00e8 presente un’altra patologia, come una lesione osteocondrale dell’astragalo, una lesione mancata della sindesmosi, una patologia del tendine peroneale o un’instabilit\u00e0 dell’OSG, eventualmente anche dell’USG, a causa di un danno legamentoso o di una riabilitazione muscolo-propriocettiva insufficiente.<\/p>\n

\u00c8 richiesta la stessa attenzione<\/h2>\n

In base alla mia esperienza personale di molti anni, l’approccio descritto sopra ha prevalso in modo convincente dalla diagnosi al trattamento. La distorsione della caviglia deve quindi essere affrontata con la stessa attenzione di tutti gli altri disturbi della salute.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Bachmann LM, et al: Accuratezza delle regole di Ottawa sulla caviglia per escludere le fratture della caviglia e del piede medio: revisione sistematica. BMJ 2003 Feb 22; 326(7386): 417.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATICA GP 2017; 12(4): 5-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La distorsione del piede o distorsione OSG \u00e8 la lesione pi\u00f9 comune in medicina e in medicina sportiva. Forse \u00e8 per questo che non sempre viene preso abbastanza sul serio,…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":65380,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Lesioni alla caviglia","footnotes":""},"category":[11317,11462,11511,11440,11550],"tags":[20522,38889,38894,33594,38900],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-339949","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-medicina-dello-sport","category-medicina-fisica-e-riabilitazione","category-notizie","category-ortopedia-it","category-rx-it","tag-articolazione-della-caviglia","tag-capacita-di-camminare","tag-distorsione","tag-fisioterapia-it","tag-ortesi-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-18 11:59:48","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":339959,"slug":"frequente-mas-nao-rotineiro","post_title":"Frequente, mas n\u00e3o rotineiro","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/frequente-mas-nao-rotineiro\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":339964,"slug":"frecuente-pero-no-rutinario","post_title":"Frecuente, pero no rutinario","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/frecuente-pero-no-rutinario\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339949","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=339949"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/339949\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/65380"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=339949"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=339949"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=339949"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=339949"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}