{"id":339960,"date":"2017-04-25T02:00:00","date_gmt":"2017-04-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/notevoli-progressi-nella-terapia\/"},"modified":"2017-04-25T02:00:00","modified_gmt":"2017-04-25T00:00:00","slug":"notevoli-progressi-nella-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/notevoli-progressi-nella-terapia\/","title":{"rendered":"Notevoli progressi nella terapia"},"content":{"rendered":"

L’obiettivo pi\u00f9 importante della neuroriabilitazione \u00e8 quello di ottenere una partecipazione adattata attraverso le attivit\u00e0 di formazione. Grazie alla collaborazione interdisciplinare di tutti i gruppi di trattamento, gli obiettivi terapeutici realistici vengono adattati di volta in volta. I fattori personali e l’ambiente giocano un ruolo decisivo nel successo della terapia. Gli studi clinici e i nuovi sviluppi contribuiscono alla neuroriabilitazione basata sull’evidenza.<\/strong><\/p>\n

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Come il trattamento dell’ictus acuto, la riabilitazione dell’ictus ha fatto notevoli progressi negli ultimi anni. I processi di adattamento e la struttura del cervello come rete sono sempre pi\u00f9 compresi grazie agli studi di imaging [1,2] e alla stimolazione cerebrale non invasiva [3\u20135], in modo che le strategie di trattamento specifiche possano prendere in considerazione  e influenzare il corso naturale dell’adattamento (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Obiettivi di partecipazione realistici e misurabili<\/h2>\n

La riabilitazione dopo un ictus \u00e8 integrata in un concetto globale con l’obiettivo di consentire al paziente di partecipare alle attivit\u00e0 sociali nel modo pi\u00f9 ottimale e funzionale possibile (secondo la Classificazione Internazionale del Funzionamento dell’OMS [ICF] ) (Fig. 2)<\/strong> [6].<\/p>\n

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Le funzioni pi\u00f9 importanti sono state definite anche per l’ictus<\/strong> cerebrale (Tab. 1)<\/strong> [7]. Un ictus \u00e8 un evento drastico che spesso manda fuori strada il paziente e i familiari. Pertanto, l’ambiente sociale e la personalit\u00e0 sono fattori cruciali per la motivazione, che contribuisce in modo significativo al recupero e all’adattamento.<\/p>\n

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Il cuore della riabilitazione neurologica \u00e8 la definizione di obiettivi di partecipazione realistici e misurabili, che possono essere raggiunti attraverso l’allenamento di funzioni e attivit\u00e0. All’inizio della riabilitazione, viene effettuata una valutazione con tutti gli operatori coinvolti nel trattamento, che consente di fissare obiettivi interdisciplinari realistici. Nel corso della riabilitazione, questi obiettivi vengono aggiustati pi\u00f9 volte insieme al paziente.<\/p>\n

Almeno tre ore di terapia al giorno<\/h2>\n

Le esperienze dei gruppi di trattamento coinvolti e i risultati degli studi clinici sono fondamentali per questo [8]. Le raccomandazioni terapeutiche pi\u00f9 recenti dell’American Heart Association\/American Stroke Association sono state presentate nel 2016. Indicano i livelli di evidenza per le rispettive terapie e sono incorporati nella riabilitazione basata sull’evidenza [9].<\/p>\n

Alcuni studi hanno dimostrato che la riabilitazione interdisciplinare da parte di logopedisti, fisioterapisti e terapisti occupazionali dovrebbe iniziare gi\u00e0 nell’ospedale acuto nella stroke unit, anche se la mobilitazione \u00e8 raccomandata solo dopo un giorno [10]. La riabilitazione deve essere intensiva e comprendere almeno tre ore di terapia al giorno. L’et\u00e0, la cognizione, la funzione (ad esempio, la riabilitazione pi\u00f9 difficile nella negligenza), l’incontinenza, ma anche l’eziologia (emorragia contro ischemia) e la localizzazione (disturbi del lato sinistro contro quelli del lato destro) giocano un ruolo importante per la durata e il potenziale di recupero. Mentre un cervello giovane permette ancora molti cambiamenti plastici, questo potenziale diminuisce nel corso della vita. Tuttavia, i cambiamenti plastici si possono ottenere a qualsiasi et\u00e0, ma occorre molta pratica e l’aiuto di professionisti adeguatamente formati. I compiti medici pi\u00f9 importanti, oltre alla definizione degli obiettivi e al coordinamento delle terapie, sono la prevenzione e il trattamento delle complicanze. La necessit\u00e0 di una neuroriabilitazione in regime di ricovero \u00e8 particolarmente elevata nei pazienti anziani, con disturbi della memoria, scarsa funzionalit\u00e0 e incontinenza. Anche un disturbo di negligenza o di deambulazione aumenta la necessit\u00e0 di riabilitazione.<\/p>\n

Indice di Barthel e FIM<\/h2>\n

La valutazione inizia con un esame neurologico. Nelle unit\u00e0 per ictus, il punteggio standardizzato del National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) viene solitamente utilizzato a questo scopo. Nella riabilitazione, questo \u00e8 sostituito da valutazioni che riguardano le attivit\u00e0 e la partecipazione (attivit\u00e0 della vita quotidiana, ADL). L’indice di Barthel e la FIM (Functional Independence Measure) sono adatti a questo scopo, in quanto si correlano anche con il decorso e l’assistenza successiva [11]. Inoltre, esistono metodi di misurazione speciali che riguardano le rispettive funzioni, come le capacit\u00e0 motorie, la cognizione e le emozioni. Vengono utilizzati dai terapisti coinvolti nella terapia multimodale (infermieri, fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia e neuropsicologia).  <\/p>\n

I pazienti con una bassa forza muscolare e un equilibrio compromesso, cos\u00ec come quelli che assumono molti farmaci, sono inclini a cadere. Pertanto, l’allenamento dell’equilibrio \u00e8 consigliato sia durante la degenza che in seguito. Gli effetti dell’umore e della cognizione sono molto importanti per il processo di riabilitazione. Inoltre, in questo caso si possono utilizzare gli antidepressivi. Soprattutto, l’attivit\u00e0 fisica durante la neuroriabilitazione ha un effetto antidepressivo. Studi recenti hanno rilevato un effetto positivo sull’esito e sull’elaborazione quando vengono fornite informazioni specifiche sul quadro clinico del paziente. Pertanto, l’educazione del paziente sta diventando sempre pi\u00f9 importante.<\/p>\n

Ulteriori raccomandazioni terapeutiche<\/h2>\n

Altre misure significative sono la profilassi del decubito e la terapia specifica per la spasticit\u00e0 e le contratture (ortesi, tossina botulinica e stretching). Per i pazienti immobili, la tromboprofilassi \u00e8 importante e deve essere continuata per il periodo iniziale di immobilit\u00e0 (compresa l’emorragia cerebrale) fino a quando non si raggiunge una certa mobilit\u00e0. La compressione elastica per la profilassi della trombosi non \u00e8 raccomandata a causa delle complicazioni cutanee [12]. La funzione della vescica pu\u00f2 essere disturbata, soprattutto nei pazienti anziani e con problemi cognitivi, e deve essere chiarita diagnosticamente e trattata adeguatamente (allenamento del pavimento pelvico e farmaci). I disturbi della vescica sono correlati alla mortalit\u00e0 e alla necessit\u00e0 di assistenza istituzionale [13]. Un catetere urinario deve essere rimosso dopo 24 ore, quando possibile. Le strategie di trattamento sono disponibili anche per la sindrome spalla-braccio sul lato paretico e per il dolore centrale che si verifica raramente. Ad esempio, la sindrome spalla-braccio pu\u00f2 gi\u00e0 essere prevenuta e trattata adottando alcune precauzioni (ad esempio, sostenendo il braccio).<\/p>\n

Miglioramento della terapia grazie agli sviluppi tecnici<\/h2>\n

Le menomazioni complicate dal punto di vista medico, come la disfagia, possono essere meglio diagnosticate e trattate di conseguenza. Gli sviluppi tecnici stanno migliorando le terapie e gli studi clinici possono essere utilizzati per valutare oggettivamente l’efficacia delle singole procedure. Per ogni paziente, viene determinato un programma terapeutico individuale sulla base degli obiettivi terapeutici, che devono prendere in considerazione le funzioni pi\u00f9 importanti.<\/p>\n

Disfagia:<\/strong> colpisce circa la met\u00e0 dei pazienti e pu\u00f2 portare a polmonite e malnutrizione. Pertanto, deve essere individuata precocemente nella stroke unit. Se il rischio non pu\u00f2 essere valutato chiaramente, si pu\u00f2 eseguire un esame della deglutizione con fibre endoscopiche (FEES). L’inserimento di un sondino gastrico e di una gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) pu\u00f2 essere necessario durante il decorso per ridurre il rischio di aspirazione [14].<\/p>\n

Disturbo cognitivo, disturbo da deficit di attenzione, disturbi visivi unilaterali, disturbi della comunicazione: <\/strong>Questi fattori possono influenzare la partecipazione del paziente. Poich\u00e9 l’ictus raddoppia la probabilit\u00e0 di demenza (soprattutto quella vascolare), la riabilitazione cognitiva \u00e8 di grande importanza. Sono gi\u00e0 state studiate con successo innovazioni tecniche come il cercapersone. \u00c8 stato dimostrato che l’attivit\u00e0 fisica migliora la fatica e la resistenza rispetto alla sola terapia cognitiva, soprattutto grazie al miglioramento della circolazione e agli effetti di miglioramento dell’umore [15]. La tecnica di addestramento cognitivo dipende dal grado di gravit\u00e0; nel caso di menomazioni minori, si possono utilizzare anche tecniche interne (immaginazione). Anche in questo caso, \u00e8 stato dimostrato che una strategia faccia a faccia \u00e8 superiore alle procedure assistite dal computer.<\/p>\n

Disturbi della comunicazione:<\/strong> Qui si distinguono soprattutto i disturbi del linguaggio e della parola (afasia e disartria). L’obiettivo del trattamento \u00e8 migliorare la capacit\u00e0 di partecipare all’interazione linguistica, il che pu\u00f2 includere l’apprendimento di strategie di comunicazione alternative o l’uso di ausili elettronici per la comunicazione. Nel caso dell’afasia, \u00e8 stato dimostrato che \u00e8 utile una terapia molto precoce, cio\u00e8 che inizi dopo tre giorni. Ma anche una terapia dopo sei mesi pu\u00f2 essere ancora efficace. Sulla base degli studi clinici, si raccomanda una terapia intensiva per un periodo pi\u00f9 lungo possibile. \u00c8 comune utilizzare anche programmi di terapia assistita dal computer come parte del trattamento. \u00c8 stato anche dimostrato che la formazione del partner di comunicazione o anche la partecipazione a una terapia di gruppo possono contribuire ai miglioramenti. Nei disturbi del linguaggio (disartria), sono interessati i movimenti della respirazione, della voce e dell’articolazione. La terapia \u00e8 mirata ai rispettivi deficit: La portata del disturbo deve essere ridotta e la partecipazione all’interazione quotidiana deve essere facilitata. A seconda della gravit\u00e0 della disartria, possono essere utilizzati anche ausili di comunicazione alternativi al linguaggio parlato.<\/p>\n

Disattenzione a met\u00e0 (neglect): <\/strong>pu\u00f2 interessare diverse modalit\u00e0 (visiva-sensoriale o motoria), spesso si nota gi\u00e0 nel contatto e di solito si verifica sul lato sinistro. Pu\u00f2 essere distinto dal deficit del campo visivo e dal disturbo propriocettivo e trattato in modo specifico. Gi\u00e0 nel contatto, \u00e8 utile un approccio dal lato interessato; inoltre, sono stati studiati con successo metodi come la stimolazione del collo e l’adattamento del prisma [15]. L’allenamento del campo visivo (ad esempio con NovaVision\u00ae<\/sup>) consente di compensare i difetti del campo visivo allenando l’attenzione verso il lato interessato. Questo deficit visivo \u00e8 spesso critico per il test di idoneit\u00e0 alla guida, che fa parte della neuroriabilitazione.<\/p>\n

Formazione specifica per il compito<\/h2>\n

La neuroriabilitazione motoria mira alla massima mobilit\u00e0 e partecipazione possibile [8]. La terapia occupazionale presta maggiore attenzione agli arti superiori, mentre la fisioterapia si concentra sull’allenamento della capacit\u00e0 di camminare. Le ortesi adattate e una sufficiente forma fisica possono essere di supporto. Nella riabilitazione motoria, la terapia adattata si basa principalmente sul tipo e sulla gravit\u00e0 della menomazione.<\/p>\n

Sono disponibili terapie diverse per le estremit\u00e0 superiori e inferiori. Un principio importante dell’allenamento specifico \u00e8 la ripetizione di attivit\u00e0 stimolanti e orientate all’obiettivo. Per l’allenamento dell’arto superiore, si possono utilizzare metodi assistiti aggiuntivi, come la molla ARMEO\u00ae<\/sup>, per ottenere un sostegno con pochi movimenti. Nella Terapia del Movimento Indotto Vincolato (CIMT), l’uso compensatorio della mano sana viene evitato utilizzando un guanto. Per quanto riguarda gli arti inferiori, la capacit\u00e0 di camminare viene utilizzata per valutare se si sta gi\u00e0 utilizzando la camminata libera, l’allenamento sul tapis roulant, il Lokomat\u00ae<\/sup>, l’ERIGO\u00ae<\/sup> o la posizione eretta (classificata in base alla funzione) [17]. Negli arti superiori e inferiori, la spasticit\u00e0 spesso fastidiosa pu\u00f2 essere trattata con lo stretching, ma anche con iniezioni di tossina botulinica. Se necessario, a volte si pu\u00f2 ottenere una nuova capacit\u00e0 di camminare con un’ingessatura seriale del piede. Le ortesi, come una stecca per sollevare il piede (o “foot-up”) o una stecca dorsale, possono migliorare la sicurezza della deambulazione. Nuovi metodi che promuovono anche la motivazione sono i programmi di allenamento basati su giochi computerizzati e adattati al battito cerebrale (ad esempio su ARMEO\u00ae<\/sup> Spring, Lokomat\u00ae<\/sup> o Mindmaze\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Il progresso \u00e8 possibile anche a lungo termine<\/h2>\n

Una volta che il paziente viene dimesso dalla neuroriabilitazione ospedaliera, l’ulteriore assistenza terapeutica e medica \u00e8 fondamentale, in quanto i progressi significativi possono essere raggiunti anche a lungo termine durante il trattamento ambulatoriale. Nella Svizzera orientale, ci sono centri di terapia neurologica nel Silberturm di San Gallo e nel Kreuzspital di Coira, oltre ai terapisti che operano in ambito privato. L\u00ec \u00e8 possibile continuare tutte le terapie insieme in un unico luogo. I nuovi sviluppi tecnici sono attualmente oggetto di studi clinici presso gli ospedali Valens. Questo include, ad esempio, l’analisi del movimento nella riabilitazione motoria e l’effetto della stimolazione a corrente diretta sull’afasia.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Saur D, et al: Percorsi ventrali e dorsali per il linguaggio. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105: 18035-18040.<\/li>\n
  2. Saur D, et al.: Dinamiche di riorganizzazione del linguaggio dopo un ictus. Cervello. 2006; 129: 1371-1384.<\/li>\n
  3. Hamilton RH, et al: Meccanismi di recupero dell’afasia dopo l’ictus e ruolo della stimolazione cerebrale non invasiva. Brain Lang. 2011; 118: 40-50.<\/li>\n
  4. Lefaucheur JP, et al: Linee guida basate sull’evidenza sull’uso terapeutico della stimolazione transcranica a corrente diretta (tdcs). Neurofisiologia clinica. 2017; 128: 56-92.<\/li>\n
  5. Mylius V, et al: Riabilitazione dell’ictus mediante stimolazione corticale non invasiva: afasia. Recensioni di esperti di neuroterapia 2012; 12: 973-982<\/li>\n
  6. Organizzazione Mondiale della Sanit\u00e0. Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilit\u00e0 e della salute (ICF), 2001.<\/li>\n
  7. Geyh S, et al: Core set Icf per l’ictus. J Rehabil Med 2004: 135-141.<\/li>\n
  8. Langhorne P et al: Ictus. Riabilitazione. Lancet 2011; 377: 1693-1702.<\/li>\n
  9. Winstein CJ, et al: Linee guida per la riabilitazione e il recupero degli adulti colpiti da ictus: una linea guida per gli operatori sanitari dell’American Heart Association\/American Stroke Association. Stroke 2016; 47: e98-e169.<\/li>\n
  10. Gruppo di collaborazione Avert Trial: Efficacia e sicurezza della mobilizzazione molto precoce entro 24 ore dall’insorgenza dell’ictus. Lancet 2015; 386: 46-55.<\/li>\n
  11. Chumney D, et al: Capacit\u00e0 della misura dell’indipendenza funzionale di prevedere con precisione l’esito funzionale di una popolazione specifica per l’ictus: revisione sistematica. J Rehabil Res Dev 2010; 7: 17-29.<\/li>\n
  12. Clots Trials Collaboration: Efficacia delle calze compressive graduate di lunghezza pari alla coscia per ridurre il rischio di trombosi venosa profonda dopo un ictus. Lancet 2009;373: 1958-1965.<\/li>\n
  13. Pettersen R, Wyller TB: Significato prognostico dei disturbi della minzione dopo un ictus acuto. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1878-1884.<\/li>\n
  14. Dennis MS, et al: Effetto della tempistica e del metodo di alimentazione con tubo enterale per i pazienti con ictus disfagico. Lancet 2005; 365: 764-772.<\/li>\n
  15. Zedlitz AM, et al: L’allenamento cognitivo e l’attivit\u00e0 graduata possono alleviare la fatica persistente dopo l’ictus. Stroke 2012; 43: 1046-1051.<\/li>\n
  16. Saevarsson S, et al.: La forza dei numeri: la combinazione di vibrazione del collo e adattamento al prisma produce effetti terapeutici additivi nella negligenza unilaterale. Neuropsychol Rehabil 2010;2 0: 704-724.<\/li>\n
  17. Dobkin BH, Duncan PW: L’allenamento su tapis roulant supportato dal peso corporeo e gli stepper robotici assistiti per l’allenamento locomotorio dovrebbero tornare al trotto? Neurorehabil Neural Repair 2012; 26: 308-317.<\/li>\n
  18. Albert SJ, Kesselring J: Neuroriabilitazione dell’ictus. J Neurol 2012; 259: 817-832.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2017; 16(2): 10-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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