{"id":340059,"date":"2017-03-30T02:00:00","date_gmt":"2017-03-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/di-cosa-ha-bisogno-il-paziente-suicida\/"},"modified":"2017-03-30T02:00:00","modified_gmt":"2017-03-30T00:00:00","slug":"di-cosa-ha-bisogno-il-paziente-suicida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/di-cosa-ha-bisogno-il-paziente-suicida\/","title":{"rendered":"Di cosa ha bisogno il paziente suicida?"},"content":{"rendered":"

Spesso le persone tengono per s\u00e9 le intenzioni suicide. I fattori di rischio clinici e personali svolgono un ruolo, ma non sono la causa della suicidalit\u00e0. L’approccio al paziente suicida consiste nell’intervista narrativa (“raccontami come si \u00e8 arrivati a questo punto”). I concetti per comprendere la suicidalit\u00e0 acuta sono il dolore mentale e la modalit\u00e0 suicida (stato di emergenza legato allo stress). La procedura terapeutica deve essere discussa con il paziente. I segnali di allarme individuali e le strategie comportamentali per le crisi suicidarie devono essere elaborati e consegnati al paziente per iscritto. Il buon rapporto medico-paziente \u00e8 la prevenzione pi\u00f9 efficace.<\/strong><\/p>\n

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Il grande problema della prevenzione clinica del suicidio \u00e8 che molte persone suicide (uomini!) tengono per s\u00e9 le loro intenzioni suicide. Dopo un suicidio, spesso si scopre che la persona in questione aveva visto un medico nei giorni e nelle settimane precedenti, non di rado anche poche ore prima del suicidio, senza che l’argomento fosse stato sollevato. Uno studio finlandese mostra che nell’ultima visita medica prima del suicidio, l’argomento viene affrontato solo nel 22% dei casi [1]. Non \u00e8 raro che i pazienti in trattamento psichiatrico ospedaliero commettano un suicidio anche se hanno firmato un contratto di non suicidio [2].<\/p>\n

Sempre pi\u00f9 spesso, i medici esprimono il desiderio di avere scale di rischio applicabili praticamente. Purtroppo, questo non risolve il problema. Le scale di rischio possono indicare un aumento del rischio a lungo termine<\/em>, ma difficilmente consentono dichiarazioni sul rischio a breve termine <\/em>– anche perch\u00e9 i pazienti suicidi spesso negano le intenzioni suicidarie anche quando vengono interrogati direttamente. Le linee guida della Societ\u00e0 tedesca per la prevenzione del suicidio affermano: “Non esiste una prevenzione del suicidio assolutamente sicura, anche in condizioni ottimali di assistenza e di cura. La prevenzione del suicidio pu\u00f2 essere solo uno sforzo di tutti i gruppi professionali coinvolti nel trattamento del paziente e dipende dalla collaborazione del paziente stesso”<\/em> [3]. In generale, si deve assumere un rischio acuto se non \u00e8 possibile stabilire una relazione con il paziente durante l’esame (ad esempio, nel reparto di emergenza).<\/p>\n

Fattori di rischio<\/h2>\n

I fattori di rischio pi\u00f9 importanti che indicano un aumento del rischio di suicidio a lungo termine sono le diagnosi psichiatriche, prima fra tutte quella di depressione, seguita dai disturbi da dipendenza e dai disturbi di personalit\u00e0, soprattutto con evidenza anamnestica di impulsivit\u00e0 e aggressivit\u00e0. Anche i fattori personali, come le esperienze di perdita (relazioni, lavoro), i problemi psicosociali (ad esempio, l’isolamento) e le malattie somatiche giocano un ruolo. Il fattore di rischio di gran lunga pi\u00f9 importante, tuttavia, \u00e8 un precedente tentativo di suicidio. Questo aumenta il rischio di suicidio di un fattore da 60 a 100 nel lungo termine, e aumenta con ogni ulteriore tentativo di suicidio [4]. Pertanto, quando si fa l’anamnesi – anche al di fuori della psichiatria – si dovrebbe sempre chiedere di crisi mentali passate e, se necessario, di pensieri suicidi precedenti e attuali (cos\u00ec come fa parte della routine medica chiedere di operazioni e incidenti subiti). Dopotutto, circa il 5% della popolazione commette tentativi di suicidio, anche se il numero di coloro che hanno fatto progetti di suicidio almeno una volta nella vita \u00e8 molto pi\u00f9 alto.<\/p>\n

Parlare di suicidalit\u00e0<\/h2>\n

Per la relazione terapeutica con il paziente suicida, \u00e8 utile non vedere il suicidio come un sintomo di un disturbo psichiatrico, ma – molto semplicemente – come un’azione. Non \u00e8 la depressione, ma la persona stessa che si suicida. In un sondaggio condotto sui pazienti un anno dopo il tentativo di suicidio, ben il 10% ha affermato che una visita medica precedente avrebbe potuto essere d’aiuto. Di conseguenza, molte persone con tendenze suicide non si sentono “malate”. Le azioni hanno una storia, anche se non si \u00e8 ancora arrivati all’atto suicida. La strada reale per valutare il rischio di suicidio \u00e8 l’intervista narrativa empatica. La narrazione in questo contesto \u00e8 definita come la storia che il paziente racconta a un ascoltatore attento per spiegare come si \u00e8 verificata la crisi suicida.<\/p>\n

Nella nostra consultazione speciale a Berna, abbiamo fatto l’esperienza che i pazienti sono molto capaci di spiegare la logica personale della loro crisi suicida dopo un tentativo di suicidio. \u00c8 importante che la conversazione inizi con un’apertura narrativa: “Mi racconti la storia che c’\u00e8 dietro a questo”. Il paziente diventa cos\u00ec l’esperto della sua storia, a differenza della consueta interazione medico-paziente. Il medico si trova nella posizione del ‘non sapere’, il paziente deve educarlo. D’altra parte, il medico \u00e8 l’esperto quando si tratta dello stato psicologico e delle misure terapeutiche indicate.<\/p>\n

I pazienti hanno generalmente bisogno di 20-30 minuti per raccontare la loro storia, il che significa che questo accesso al paziente \u00e8 possibile anche nello studio medico. A volte pu\u00f2 essere necessario fare delle domande aperte: “Pu\u00f2 dire qualcosa di pi\u00f9 su questo argomento?”. \u00c8 anche possibile colmare ci\u00f2 che manca in una prossima consultazione. Le domande sulla psicopatologia (ad esempio, sulla sintomatologia depressiva) possono seguire solo l’intervista narrativa, perch\u00e9 altrimenti \u00e8 praticamente impossibile uscire dallo schema abituale del rapporto medico-paziente (il medico fa le domande).<\/p>\n

La comprensione comune acquisita in questo modo crea una base di fiducia in cui i pazienti possono parlare apertamente della loro esperienza interiore e con cui \u00e8 possibile una valutazione individuale del rischio. Solo allora \u00e8 possibile discutere con il paziente l’ulteriore procedura.<\/p>\n

Comprendere la suicidalit\u00e0<\/h2>\n

Per comprendere le storie dei pazienti suicidi, sono utili i seguenti concetti di suicidalit\u00e0.<\/p>\n

Dolore mentale:<\/strong> Le persone che hanno tentato il suicidio riferiscono un dolore mentale insopportabile, ad esempio a causa di un’esperienza di perdita o di un grave conflitto con una persona vicina. Crisi esistenziali di questo tipo possono squilibrare completamente l’autostima di una persona, anzi la sua identit\u00e0, provocando uno stato di sofferenza psicologica. Questo, a sua volta, pu\u00f2 essere vissuto come una minaccia tale che
\nl’impulso a porre fine a questo stato diventa travolgente. Il suicidio appare quindi come una fuga o una redenzione da uno stato di emergenza interiore insopportabile e – apparentemente – senza speranza.<\/p>\n

La modalit\u00e0 suicida: <\/strong>il concetto di modalit\u00e0 descrive uno stato psicofisico in risposta a situazioni minacciose (il cosiddetto schema lotta-fuga). Questo schema, modellato dai sintomi di stress acuto, pu\u00f2 essere riattivato in qualsiasi momento da eventi scatenanti specifici (meccanismo on\/off). La modalit\u00e0 suicida comprende cambiamenti nella cognizione, nell’emozione, nei sintomi corporei (sistema nervoso autonomo) e nel comportamento (suicidio come soluzione a una condizione vissuta come insopportabile). Dal punto di vista neurobiologico, la modalit\u00e0 suicida \u00e8 un cambiamento indotto dallo stress nell’attivit\u00e0 neuronale, simile a uno stato traumatico acuto [5]. A causa della disattivazione di alcune parti della corteccia prefrontale, la capacit\u00e0 di risolvere i problemi \u00e8 fortemente limitata, cio\u00e8 nello stato di emergenza suicida non possiamo pi\u00f9 agire in modo ponderato, le nostre strategie abituali per affrontare i problemi non sono pi\u00f9 disponibili. In modalit\u00e0 suicida, i pazienti spesso sperimentano stati dissociativi (la sensazione di non essere se stessi, in una sorta di stato di trance o agendo come in “modalit\u00e0 pilota automatico”). Spesso sono presenti analgesia (i pazienti non sentono dolore quando si tagliano) e un’alterazione del senso del tempo.<\/p>\n

Misure terapeutiche e preventive<\/h2>\n

Il buon rapporto medico-paziente, basato su una comprensione condivisa della crisi suicidaria, non solo \u00e8 la prevenzione pi\u00f9 efficace, ma permette anche una valutazione molto pi\u00f9 affidabile del rischio di suicidio a breve termine. In tempi di crisi, gli appuntamenti ravvicinati (anche se di soli 20-30 minuti), eventualmente telefonici o via e-mail, possono assumere una funzione vitale. Il rinvio a un consulente psichiatra o a un servizio psichiatrico sar\u00e0 spesso necessario e dovrebbe essere discusso con il paziente in ogni caso. Potrebbe essere indicato un trattamento ospedaliero con FU (F\u00fcrsorgerische Unterbringung), ma in ogni caso dovrebbe essere spiegato al paziente. Spesso i pazienti possono anche essere convinti che il trattamento ospedaliero con FU \u00e8 necessario per la loro sicurezza. Il medico ha il permesso di parlare apertamente del suo punto di vista: “Sono convinto che ci sia un futuro dopo la crisi, e vedo il mio compito come quello di assicurarmi che sopravviviate a questa crisi”.<\/p>\n

Gli impulsi suicidi possono essere scatenati di nuovo in qualsiasi momento, anche in modo acuto – il paziente e il terapeuta devono saperlo. Pertanto, \u00e8 essenziale formulare i segnali di allarme individuali e le strategie di sicurezza insieme al paziente e fornirglieli per iscritto [5,6]. In caso di suicidalit\u00e0 ripetuta, sono utili gli appuntamenti di controllo fissi, anche se avvengono a lunghi intervalli (“mantenere il legame con il paziente”). Ancora oggi, i medici, in particolare i medici di base e gli psichiatri, sono un “luogo sicuro” (nel senso di John Bowlby, fondatore della teoria dell’attaccamento) per molte persone, soprattutto se in passato si \u00e8 instaurata una relazione terapeutica. Sapere di avere un professionista fidato alle spalle pu\u00f2 essere una salvezza.<\/p>\n

Farmaci<\/h2>\n

Le benzodiazepine sono utili e consentite per le tendenze suicide acute. Gli antidepressivi sono indicati e necessari per la depressione con tendenze suicide. Di solito si utilizzano gli SSRI o i triciclici (somministrati in piccole confezioni a causa della tossicit\u00e0), eventualmente combinati con una benzodiazepina. Attenzione: \u00e8 possibile un aumento iniziale del rischio di suicidio (in particolare un aumento dei pensieri suicidi), quindi controlli frequenti e informazioni adeguate al paziente sono fondamentali nei primi dieci giorni. \u00c8 possibile una combinazione con i moderni neurolettici.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

    \n
  1. Isomets\u00e4 E, et al: L’ultimo appuntamento prima del suicidio: l’intenzione di suicidio viene comunicata? American Journal of Psychiatry 1995; 152: 919-922.<\/li>\n
  2. Busch KA, et al: Correlazioni cliniche del suicidio in regime di ricovero. Journal of Clinical Psychiatry 2003; 64(1): 14-19.<\/li>\n
  3. Gruppo di lavoro “Suicidalit\u00e0 e ospedale psichiatrico” della Societ\u00e0 tedesca per la prevenzione del suicidio DGS. Prevenzione del suicidio 2011; 38(4).<\/li>\n
  4. Owens D, et al: Ripetizione fatale e non fatale di autolesionismo Revisione sistematica. Il British Journal of Psychiatry 2002; 181(3): 193-199.<\/li>\n
  5. Gysin-Maillart A, Michel K: Terapia breve dopo il tentativo di suicidio; ASSIP – Attempted Suicide Short Intervention Program – Manuale di terapia. Verlag Hans Huber, Berna 2013.<\/li>\n
  6. Gysin-Maillart A, et al: Una nuova terapia breve per i pazienti che tentano il suicidio: uno studio randomizzato e controllato di 24 mesi di follow-up del Programma di Intervento Breve sul Tentativo di Suicidio (ASSIP). PLOS Medicine 2016; 13(3): e1001968.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2017; 15(2): 14-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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