{"id":340214,"date":"2017-02-21T09:42:58","date_gmt":"2017-02-21T08:42:58","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostica-a-ultrasuoni-nel-carcinoma-mammario\/"},"modified":"2017-02-21T09:42:58","modified_gmt":"2017-02-21T08:42:58","slug":"diagnostica-a-ultrasuoni-nel-carcinoma-mammario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnostica-a-ultrasuoni-nel-carcinoma-mammario\/","title":{"rendered":"Diagnostica a ultrasuoni nel carcinoma mammario"},"content":{"rendered":"

Diversi studi hanno dimostrato che gli ultrasuoni possono essere utilizzati per rilevare i carcinomi in aggiunta alla mammografia, soprattutto nel seno denso. Nella diagnosi precoce del cancro nelle donne asintomatiche, l’ecografia mammaria non ha attualmente uno status indipendente riconosciuto. Nelle donne sottoposte a screening intensificato, l’ecografia \u00e8 anche parte integrante del programma di esami multimodali. Se \u00e8 indicata una biopsia, questa viene effettuata preferibilmente sotto guida ecografica.<\/strong><\/p>\n

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Gli ultrasuoni sono noti per essere un metodo di esame pratico e facilmente accessibile, con una buona sensibilit\u00e0, anche se dipendente dall’esaminatore. Nella diagnostica del carcinoma mammario, occorre distinguere tra l’uso degli ultrasuoni nel contesto della diagnosi precoce e l’uso nei casi di sospetto carcinoma mammario o di carcinoma gi\u00e0 confermato.  <\/p>\n

Aspetti tecnici<\/h2>\n

Il requisito principale di un’ecografia mammaria \u00e8 quello di fornire un’immagine ad alto contrasto e ad alta risoluzione con una buona rappresentazione anatomica. La scarsa qualit\u00e0 dell’immagine ecografica pu\u00f2 portare a gravi errori di diagnosi, ad esempio confondere un carcinoma con una cisti. La linea guida pratica dell’ACR per l’esecuzione di un esame ecografico del seno<\/em> (2011) raccomanda l’uso di un trasduttore lineare ad ampia larghezza di banda con una frequenza centrale di almeno 10 MHz [1]. All’estremit\u00e0 superiore della scala delle alte frequenze (tra 12 e 18 MHz), questi trasduttori forniscono immagini ad alta risoluzione (Fig. 1) <\/strong>. Nella gamma di frequenze pi\u00f9 basse, \u00e8 possibile raggiungere una profondit\u00e0 di penetrazione nel tessuto fino a 5 cm.<\/p>\n

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La zona focale deve essere impostata nella regione di interesse nel terzo anteriore e medio tra la pelle e la parete toracica. Quando si valuta una lesione, la zona focale \u00e8 posizionata in modo ottimale al centro della lesione.<\/p>\n

La pi\u00f9 antica tecnica di esame sistematico \u00e8 il tracciato trasversale e longitudinale a meandri del torace. Con l’aumento della risoluzione spaziale nelle ecografie della mamma, il sistema dei dotti si \u00e8 offerto come struttura di guida, per cui la guida antiradiografica del trasduttore nelle sezioni segmentali trasversali e longitudinali si sta diffondendo come alternativa.<\/p>\n

Tecniche come il Doppler, le analisi 3D e 4D e l’elastografia aumentano la quantit\u00e0 di informazioni diagnostiche, ma non sono ancora state definite come necessarie per la diagnostica di base. La tecnologia pi\u00f9 recente in questo campo \u00e8 l’ecografia mammaria automatizzata, che consente di ottenere esami ecografici a tutto campo rapidi e indipendenti dall’utente.<\/p>\n

Diagnostica a ultrasuoni per la diagnosi precoce<\/h2>\n

La mammografia \u00e8 l’unico metodo di screening per il cancro al seno che \u00e8 stato in grado di mostrare un effetto positivo sulla riduzione della mortalit\u00e0 specifica per cancro al seno in diversi studi basati sulla popolazione [2]. Anche in tempi di concetti terapeutici pi\u00f9 moderni, le dimensioni del tumore e soprattutto lo stato linfonodale alla diagnosi rimangono un parametro prognostico essenziale e indiscusso [3]. Ci\u00f2 significa che il ruolo dell’imaging nella diagnosi precoce del tumore al seno rimane centrale. Di undici studi randomizzati sulla mammografia, solo quelli che hanno mostrato anche una diminuzione dei casi di cancro al seno avanzato e un aumento dei casi di cancro al seno nodale-negativo hanno mostrato una riduzione della mortalit\u00e0 per cancro al seno [4,5].<\/p>\n

Nelle donne con tessuto mammario denso, il carcinoma mammario pu\u00f2 essere mascherato e, di conseguenza, non essere notato alla mammografia; questo porta ad un eccesso di carcinomi mammari avanzati e di nuova diagnosi [6]. Dopo una mammografia di screening normale, le donne con una densit\u00e0 mammaria estremamente elevata hanno quasi 18 volte pi\u00f9 probabilit\u00e0 di ricevere una diagnosi di cancro al seno a causa di sintomi clinici, rispetto alle donne con tessuto ghiandolare coinvolto [7]. Questi carcinomi di intervallo (cio\u00e8 quelli diagnosticati prima dello screening successivo) tendono ad essere pi\u00f9 grandi, pi\u00f9 aggressivi e con una prognosi peggiore rispetto ai carcinomi rilevati al momento dello screening. Di conseguenza, un basso tasso di carcinomi di intervallo \u00e8 una misura dell’efficacia dello screening.<\/p>\n

La densit\u00e0 mammaria elevata gioca un ruolo non solo in termini di mascheramento del cancro al seno, ma aumenta il rischio di cancro al seno in s\u00e9. Le meta-analisi hanno dimostrato un rischio da quattro a cinque volte maggiore di sviluppare il cancro al seno quando le donne con una densit\u00e0 mammaria molto bassa sono state confrontate con le donne con una densit\u00e0 mammaria molto alta [8].<\/p>\n

Diversi studi hanno dimostrato che gli ultrasuoni possono essere utilizzati per rilevare i carcinomi in aggiunta alla mammografia, soprattutto nel seno denso. (Fig.2). <\/strong>La linea guida S3 per il carcinoma mammario richiede quindi l’uso regolare dell’ecografia mammaria nei seni mammograficamente densi (densit\u00e0 ACR 3,4) gi\u00e0 nella linea guida per la diagnosi precoce del 2008 [9]. L’ecografia \u00e8 anche raccomandata come misura complementare per i seni densi nell’ultima raccomandazione della linea guida del Gruppo di lavoro sull’oncologia ginecologica [10]. Poich\u00e9 la densit\u00e0 del seno ha un impatto cos\u00ec significativo sulla certezza di escludere il cancro al seno, nel 2011 negli Stati Uniti \u00e8 stata addirittura approvata una legge che impone alle strutture che eseguono mammografie di fornire sia al medico di riferimento che alla paziente informazioni scritte sulla densit\u00e0 del seno individuale.<\/p>\n

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Nella diagnosi precoce del cancro nelle donne asintomatiche, l’ecografia mammaria non ha attualmente uno status indipendente riconosciuto. Il suo ruolo in questo senso \u00e8 piuttosto quello di integrare la mammografia, con la qualit\u00e0 della mammografia e dell’ecografia che si influenzano a vicenda.<\/p>\n

Un team internazionale di ricercatori ha voluto sapere se l’ecografia \u00e8 adatta anche per lo screening del cancro al seno [11]. A questo scopo, circa 2700 donne sono state esaminate tre volte a intervalli di un anno ciascuna, mediante mammografia ed ecografia. Sono stati rilevati in totale 111 casi confermati di cancro al seno. I tassi di rilevamento erano comparabili per entrambi i metodi di esame. Per rilevare un caso di cancro al seno, 129 donne dovevano essere sottoposte a ecografia. Nella mammografia, questo valore era 127. Tuttavia, il successo degli ultrasuoni sembrava migliore con l’aumento della densit\u00e0 del seno. Inoltre, sono stati rilevati ecograficamente pi\u00f9 tumori invasivi e linfonodi-negativi. I ricercatori valutano l’ecografia come alternativa nei Paesi in cui non viene offerto uno screening mammografico strutturato.<\/p>\n

Non bisogna dimenticare che l’aumento del tasso di rilevamento del cancro dovuto all’ecografia mammaria additiva \u00e8 compensato da un aumento del tasso di biopsia. Fortunatamente, il chiarimento interventistico di un reperto ecografico non chiaro, che pu\u00f2 essere effettuato senza indugio, consente un tempo di attesa significativamente pi\u00f9 breve rispetto ai metodi alternativi (stereotassia, tomosintesi o persino chiarimento guidato dalla risonanza magnetica).  <\/p>\n

In sintesi, l’ecografia mammaria \u00e8 obbligatoria nella situazione di diagnosi precoce come metodo aggiuntivo alla mammografia nei seni densi (densit\u00e0 ACR 3.4) (Tab. 1) <\/strong>. Questo significa anche che l’ecografia mammaria svolge un ruolo pi\u00f9 importante nella donna pi\u00f9 giovane (con tessuto ghiandolare fisiologicamente denso) rispetto alla paziente pi\u00f9 anziana. I risultati sonografici hanno un valore maggiore nelle donne pi\u00f9 giovani rispetto a quelle pi\u00f9 anziane e possono persino superare la mammografia nelle donne di et\u00e0 inferiore ai 40 anni in termini di diagnosi positive di malignit\u00e0.<\/p>\n

Nelle donne sottoposte a screening intensificato (portatrici di mutazioni dei geni BRCA1 o BRCA2, rischio eterozigote \u226520% o rischio residuo nell’arco della vita \u226530% secondo un modello di previsione standardizzato, nonch\u00e9 sopravvissute a tumori infantili con radioterapia terapeutica della parete toracica), anche l’ecografia \u00e8 parte integrante del programma di esami multimodali (raccomandati ogni sei mesi a partire dai 25 anni).<\/p>\n

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Diagnostica a ultrasuoni nel paziente sintomatico<\/h2>\n

Poich\u00e9 l’ecografia mammaria \u00e8 un metodo di esame pratico e facilmente accessibile, viene spesso utilizzata nella paziente sintomatica all’inizio del processo diagnostico. L’ecografia integra le altre tecniche di imaging e permette di differenziare i risultati cistici da quelli solidi. Anche se il correlato mammografico di un reperto alla palpazione \u00e8 gi\u00e0 visibile, \u00e8 importante caratterizzare ecograficamente la massa, per documentare l’estensione del tumore ed escludere la multifocalit\u00e0\/centricit\u00e0 e il coinvolgimento ascellare. Nelle pazienti con reperti anormali alla risonanza magnetica mammaria e con un’ecografia mammaria inizialmente non rilevante, si deve assolutamente eseguire un’ecografia target. Se il reperto sospetto descritto nella risonanza magnetica pu\u00f2 essere rappresentato anche ecograficamente, \u00e8 possibile eseguire una chiarificazione bioptica ecografica anzich\u00e9 guidata dalla risonanza magnetica. Il chiarimento interventistico di un risultato ecografico poco chiaro pu\u00f2 essere effettuato senza ritardi e riduce significativamente il tempo di attesa rispetto ai metodi alternativi. Questo significa meno stress psicologico per il paziente.<\/p>\n

\u00c8 quindi comprensibile che una chiarificazione bioptica venga effettuata preferibilmente su guida ecografica, a condizione che i risultati possano essere ben rappresentati dagli ultrasuoni. Un’indicazione particolarmente valida \u00e8 la presenza di pi\u00f9 linfonodi palpabili con sospetto carcinoma. L’ecografia \u00e8 anche al primo posto nella cascata diagnostica del seno durante la gravidanza e l’allattamento. A differenza della biopsia guidata dalla stereotassi, dalla tomosintesi o dalla risonanza magnetica, la biopsia guidata dall’ecografia richiede anche meno personale, attrezzature e sforzi organizzativi.<\/p>\n

L’ecografia mammaria viene utilizzata anche per monitorare la risposta del tumore durante la chemioterapia neoadiuvante. In questi pazienti, di solito \u00e8 indicato marcare il tumore con una clip durante la chemioterapia neoadiuvante, in modo che il sito da operare possa essere ancora tracciato se c’\u00e8 una risposta tumorale completa al termine della chemioterapia. L’inserimento della clip pu\u00f2 avvenire di solito con guida ecografica senza problemi. Gli ultrasuoni vengono utilizzati anche per monitorare le dimensioni del tumore durante la terapia endocrina primaria di un carcinoma mammario non operato in precedenza (ad esempio, in una paziente anziana o se l’operazione consigliata viene rifiutata). Inoltre, l’ecografia nel contesto preoperatorio aiuta a marcare l’incisione esatta e a eseguire la marcatura a filo del tumore, se il carcinoma non \u00e8 palpabile ma pu\u00f2 essere visualizzato ecograficamente.<\/p>\n

\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. American College of Radiology: Linee guida pratiche ACR per l’esecuzione dell’esame ecografico del seno.<\/li>\n
  2. Broeders M, et al: L’impatto dello screening mammografico sulla mortalit\u00e0 per cancro al seno in Europa: una revisione degli studi osservazionali. J Med Screen 2012; 19: 14-25.<\/li>\n
  3. Saadatmand S, et al: Influenza dello stadio tumorale al momento della diagnosi del cancro al seno sulla sopravvivenza nei tempi moderni: studio basato sulla popolazione di 173797 pazienti. BMJ 2015; 351: h4901.<\/li>\n
  4. Smith RA, et al: Gli studi randomizzati sullo screening del cancro al seno: cosa abbiamo imparato? Radiol Clin North Am 2004; 42: 793-806.<\/li>\n
  5. Tab\u00e1r L, et al.: Approfondimenti dagli studi sullo screening del cancro al seno: come lo screening influisce sulla storia naturale del cancro al seno e implicazioni per la valutazione dei programmi di screening. Breast J 2015; 21:13-20.<\/li>\n
  6. Gierach GL, et al: Relazione tra densit\u00e0 mammografica e morte per cancro al seno nel Breast Cancer Surveillance Consortium. J Natl Cancer Inst 2012; 104: 1218-1227.<\/li>\n
  7. Boyd NF, et al: Densit\u00e0 mammografica e rischio di cancro al seno: comprensione attuale e prospettive future. Breast Cancer Res 2011; 13: 223.<\/li>\n
  8. Sickles EA: L’uso dell’imaging mammario per lo screening delle donne ad alto rischio di cancro. Radiol Clin North Am 2010; 48: 859-878.<\/li>\n
  9. Albert US (editore): Linea guida di livello 3 per la diagnosi precoce del cancro al seno in Germania. 1\u00b0 aggiornamento 2008. Germering\/Monaco: W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestrasse 1, D-82110ISBN 978-3-88603-931-9.<\/li>\n
  10. Schreer I, Albert US: Diagnosi precoce e diagnosi. In: Comitato per il seno dell’AGO. Diagnosi e trattamento delle pazienti con cancro al seno primario e metastatico. Raccomandazioni 2015. www.ago-online.de.<\/li>\n
  11. Berg WA, et al: Stato attuale dello screening supplementare nei seni densi. JNCI J Natl Cancer Inst 2016; prima online.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(6): 11-15
    \nPRATICA GP 2017; 12(2): 26-30<\/em>
    \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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