{"id":340216,"date":"2017-02-20T09:24:50","date_gmt":"2017-02-20T08:24:50","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-ottimizzata-grazie-al-piano-terapeutico-personalizzato\/"},"modified":"2017-02-20T09:24:50","modified_gmt":"2017-02-20T08:24:50","slug":"terapia-ottimizzata-grazie-al-piano-terapeutico-personalizzato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapia-ottimizzata-grazie-al-piano-terapeutico-personalizzato\/","title":{"rendered":"Terapia ottimizzata grazie al piano terapeutico personalizzato"},"content":{"rendered":"

Nella terapia diabetologica degli anziani, si incontrano tre complessit\u00e0: la terapia di una malattia cronica, la terapia del diabete mellito stesso e l’assistenza sanitaria geriatrica. Questo spesso rende la terapia ottimizzata e sicura del diabete in et\u00e0 avanzata una vera sfida. Il chiarimento passo dopo passo di tre domande fondamentali pu\u00f2 facilitare la pianificazione della terapia diabetologica in et\u00e0 avanzata: 1. La terapia insulinica \u00e8 necessaria? Qual \u00e8 l’obiettivo della terapia del diabete? 3. In che misura la terapia necessaria \u00e8 fattibile? La chiave per ottimizzare la terapia \u00e8 l’individualizzazione del piano terapeutico con una considerazione realistica di tutte le circostanze psicosociali e delle comorbidit\u00e0 specifiche dell’et\u00e0. Senza l’inclusione di tutte le persone coinvolte nella terapia e nell’assistenza, \u00e8 difficile pianificare e attuare una terapia realistica. Un piano terapeutico ottimizzato richiede pazienza, esperienza e adattamento continuo.<\/strong><\/p>\n

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Nei Paesi industrializzati ricchi, a una persona su cinque di et\u00e0 superiore ai 75 anni viene diagnosticato il diabete mellito; nelle case di cura, una su quattro [1]. La prevalenza continuer\u00e0 ad aumentare nei prossimi decenni. Pertanto, coloro che sono responsabili dell’assistenza medica delle persone anziane dovrebbero avere familiarit\u00e0 con la gestione del diabete mellito in et\u00e0 avanzata.<\/p>\n

Ottimizzazione della terapia<\/h2>\n

La definizione di trattamento “ottimale” del diabete diventa pi\u00f9 ampia e meno chiara con l’et\u00e0. In questo modo, il vantaggio delle linee guida standardizzate diminuisce e i piani terapeutici personalizzati vengono messi in primo piano.<\/p>\n

Non di rado, la terapia specifica per il diabete \u00e8 semplice in et\u00e0 avanzata e non deve essere inutilmente complicata. In molti casi, tuttavia, la terapia pu\u00f2 essere ottimizzata solo con un enorme sforzo, non sempre giustificato. Trovare il giusto equilibrio \u00e8 una sfida.<\/p>\n

Per la pianificazione della terapia personalizzata specifica per il diabete mellito, si raccomanda un approccio in tre fasi: Valutare il fabbisogno di insulina esogena, determinare l’obiettivo terapeutico e creare un piano terapeutico realistico.<\/p>\n

Valutare il fabbisogno di insulina esogena<\/h2>\n

Poich\u00e9 la necessit\u00e0 di una terapia insulinica impone un’ulteriore pianificazione, bisogna prima chiarire se la produzione endogena di insulina si \u00e8 esaurita al punto da rendere imminente un deragliamento metabolico. Il diabete mellito di tipo 2 pu\u00f2 essere considerato come uno spettro di diversi stadi di dipendenza dall’insulina esogena. Se il diabete pu\u00f2 essere ottimizzato con misure dietetiche o solo con la metformina, la produzione endogena di insulina \u00e8 cos\u00ec ben conservata che la sostituzione esogena di solito non sar\u00e0 pi\u00f9 necessaria nel corso della vita. Con un controllo non ottimale del diabete, nonostante i molteplici farmaci orali, \u00e8 probabile che la produzione endogena di insulina cessi prima della fine della vita.<\/p>\n

Iniziare la terapia insulinica:<\/strong> se la terapia insulinica \u00e8 ritenuta necessaria, si deve prendere in considerazione l’interruzione immediata di tutti i farmaci antidiabetici orali, compresa la metformina, negli anziani. Questo \u00e8 spesso visto come un sollievo dal paziente e da tutti gli assistenti. Per i pazienti anziani, i piccoli aggiustamenti terapeutici possono diventare molto importanti, come le penne per insulina che richiedono una pressione ridotta del pollice per la somministrazione dell’insulina o i misuratori di glucosio con un display per la glicemia particolarmente visibile. Pertanto, quando si inizia la terapia insulinica, \u00e8 necessario rivolgersi a professionisti sanitari esperti in materia.<\/p>\n

I regimi insulinici devono essere dettagliati, poich\u00e9 i pazienti anziani e i caregiver che cambiano dipendono dalle istruzioni pi\u00f9 accurate. La creazione di regimi insulinici dettagliati e personalizzati richiede tempo e aggiustamenti regolari. Per raccomandazioni utili sulla terapia insulinica per i pazienti dipendenti, si pu\u00f2 fare riferimento a una raccomandazione della Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) [2].<\/p>\n

Diagnosi differenziale LADA:<\/strong> a questo punto, occorre menzionare il “diabete autoimmune a insorgenza tardiva dell’adulto” (LADA), per cos\u00ec dire il “diabete di tipo 1 dell’adulto”. Purtroppo, la LADA spesso non viene considerata come diagnosi differenziale, anche se la prevalenza negli anziani \u00e8 di circa il 5% [3]. La distruzione autoimmune delle cellule beta procede pi\u00f9 lentamente in et\u00e0 avanzata, per cui i sintomi osmotici e\/o la chetosi spesso non sono presenti al momento della diagnosi e quindi la distinzione clinica tra LADA e diabete mellito di tipo 2 non \u00e8 possibile. Nelle fasi iniziali, la LADA pu\u00f2 essere trattata con farmaci antidiabetici orali, ma non bisogna perdere il momento in cui \u00e8 necessaria l’insulina esogena. Pertanto, \u00e8 necessario un monitoraggio pi\u00f9 attento.<\/p>\n

Determinare l’obiettivo della terapia<\/h2>\n

Una volta chiarita la necessit\u00e0 della terapia insulinica, l’obiettivo terapeutico deve essere formulato nel modo pi\u00f9 preciso possibile. Poich\u00e9 con l’avanzare dell’et\u00e0 sempre pi\u00f9 fattori hanno un’influenza decisiva sulla terapia, anche gli obiettivi terapeutici devono essere fissati in modo sempre pi\u00f9 personalizzato . Le linee guida spesso non aiutano nemmeno in questo caso. I desideri dei pazienti non affetti da demenza devono essere rispettati e inclusi nella pianificazione della terapia, anche se si tratta di desideri stravaganti.<\/p>\n

Il raggiungimento di valori target di HbA1c<\/sub> il pi\u00f9 possibile fisiologici sta passando sempre pi\u00f9 in secondo piano come obiettivo terapeutico, in quanto serve solo a ridurre il rischio di complicanze vascolari, ma questo diventa sempre pi\u00f9 irrilevante con l’aumentare dell’et\u00e0. Il valore target di HbA1c<\/sub> non deve dipendere da un’et\u00e0 cronologica definita. Un paziente biologicamente giovane di 80 anni con parenti longevi, ad esempio, pu\u00f2 trarre beneficio dalla riduzione delle complicanze vascolari.<\/p>\n

Approccio individualizzato: <\/strong>Alla fine della vita, l’obiettivo terapeutico primario \u00e8 evitare i sintomi osmotici [4], che si verificano solo quando viene superata la soglia di assorbimento renale del glucosio, in genere a partire da un livello di glucosio di 10 mmol\/l. Tuttavia, il livello di glucosio al quale un paziente trova la poliuria e la sete fastidiose \u00e8 estremamente variabile da paziente a paziente. Anche in questo caso, si raccomanda un approccio personalizzato e i valori target della glicemia o dell’HbA1c<\/sub> dovrebbero essere inizialmente impostati troppo alti piuttosto che troppo bassi. Con un valore di HbA1c<\/sub> del 9% (valori di glucosio di 13-14 mmol\/l), raramente si verificano sintomi clinicamente rilevanti. Anche i valori di HbA1c<\/sub> superiori al 10% (valori di glucosio di 15-16 mmol\/l) spesso non causano disturbi che limitano la qualit\u00e0 della vita.<\/p>\n

Storia sociale autentica: <\/strong>il problema dell’ipoglicemia non deve essere sottovalutato in et\u00e0 avanzata, altrimenti le conseguenze sono di vasta portata, a volte fatali. I meccanismi di allarme fisiologico diventano pi\u00f9 inefficaci con l’et\u00e0, per cui anche l’ipoglicemia grave non viene riconosciuta dal paziente e dall’ambiente sociale. Aumenta anche il tasso di errore nell’autotrattamento. Nel caso di eventi neuroglicopenici, il rischio associato di danni \u00e8 notevolmente aumentato a causa dei cambiamenti fisiologici associati all’et\u00e0 (ad esempio, la fragilit\u00e0 generale) e delle condizioni psicosociali (ad esempio, isolamento, demenza). Non di rado, c’\u00e8 una riluttanza ad accettare l’assistenza o una riduzione del valore target quando se ne parla. Una valutazione realistica del rischio di ipoglicemia \u00e8 possibile solo se si conoscono bene il paziente e le circostanze sociali, o almeno si pu\u00f2 fare un’anamnesi sociale autentica. La Societ\u00e0 Tedesca di Diabetologia (DDG) raccomanda un “intervallo target geriatrico” per l’obiettivo di HbA1c, che rappresenta un compromesso tra i rischi associati a livelli di HbA1c bassi e alti (Fig. 1)<\/strong> [5].<\/p>\n

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Creare un piano realistico di obiettivi  <\/h2>\n

Per un’implementazione realistica della terapia, il medico curante deve conoscere bene le capacit\u00e0 e le limitazioni del paziente e la sua situazione di vita. Pertanto, la preparazione di un piano terapeutico diabetologico durante i ricoveri acuti \u00e8 discutibile e dovrebbe essere effettuata in una fase di ampia normalit\u00e0 e stabilit\u00e0 nell’ambiente ambulatoriale vicino a casa.<\/p>\n

Se c’\u00e8 qualche dubbio sull’autovalutazione del paziente, tutte le persone coinvolte nell’assistenza devono essere coinvolte nella pianificazione del trattamento. I seguenti fattori devono poi essere elicitati in una discussione congiunta:<\/p>\n

Isolamento e immobilit\u00e0: l’<\/strong>isolamento aumenta notevolmente i rischi associati all’ipoglicemia, come spiegato sopra. Deve essere garantita la fornitura degli strumenti necessari per la misurazione della glicemia e l’iniezione di insulina, nonch\u00e9 dei farmaci antidiabetici. Con una variet\u00e0 sempre crescente di terapie e materiali, non \u00e8 un compito facile (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Dipendenza dalla famiglia e\/o dagli assistenti: <\/strong>non appena esiste una dipendenza, la pianificazione della terapia diventa molto pi\u00f9 complessa e solitamente limitata. Questo aspetto viene spesso trascurato e porta alla frustrazione e alla cattiva conformit\u00e0. Per i pazienti nelle case di cura con personale infermieristico in continuo cambiamento, le istruzioni devono essere estremamente dettagliate. Questo \u00e8 possibile solo con regimi terapeutici personalizzati, la cui preparazione richiede molto tempo e deve essere discussa con il personale infermieristico.<\/p>\n

Limitazioni della cognizione e della funzionalit\u00e0:<\/strong> il declino delle capacit\u00e0 intellettuali dei pazienti anziani rende l’ottimizzazione della terapia una sfida. I disturbi neurocognitivi spesso si sviluppano gradualmente e inizialmente vengono trascurati. L’autovalutazione dei pazienti trattati riguardo alle capacit\u00e0 conservate \u00e8 per lo pi\u00f9 irrealistica. La progressione dei disturbi neurocognitivi richiede un adeguamento regolare del piano terapeutico.<\/p>\n

Insufficienza della funzione degli organi: <\/strong>Se la funzione renale \u00e8 compromessa, le dosi di insulina devono essere ridotte e molti farmaci antidiabetici orali devono essere interrotti o regolati in base al tasso di filtrazione glomerulare. In caso di deterioramento della vista, \u00e8 opportuno utilizzare misuratori di glucosio con display pi\u00f9 grandi e illuminati. Per un riepilogo di altre comorbidit\u00e0 legate all’et\u00e0 che influenzano la terapia del diabete, si pu\u00f2 consultare la linea guida DDG citata in precedenza [5].<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Tamayo T, et al: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(11): 177-82; DOI: 10.3238\/arztebl.2016.0177.<\/li>\n
  2. Felix B, et al: Swiss Medical Forum 2016;16(2): 45-47<\/li>\n
  3. Turner R et al: Gruppo di studio sul diabete. In: Lancet. 1997; 350(9087), S. 1288-1293<\/li>\n
  4. Associazione Americana del Diabete. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): P. 81-S85<\/li>\n
  5. Zeyfang A, et al: Diabete mellito in et\u00e0 avanzata. Diabetologia 2016; 11 (Suppl 2): pp. 170-S176<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA GP 2017; 12(2): 13-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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