{"id":340358,"date":"2017-01-29T00:00:00","date_gmt":"2017-01-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/meno-complicazioni-perioperatorie-prognosi-migliore\/"},"modified":"2017-01-29T00:00:00","modified_gmt":"2017-01-28T23:00:00","slug":"meno-complicazioni-perioperatorie-prognosi-migliore","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/meno-complicazioni-perioperatorie-prognosi-migliore\/","title":{"rendered":"Meno complicazioni perioperatorie, prognosi migliore"},"content":{"rendered":"

Le malattie cardiovascolari sono tra le cause pi\u00f9 importanti di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 perioperatoria. L’obiettivo della valutazione e dell’ottimizzazione preoperatoria \u00e8 quello di ridurre l’incidenza delle complicanze cardiache perioperatorie e quindi migliorare la prognosi a breve e lungo termine. La strategia di valutazione si basa sulla capacit\u00e0 fisica, sul rischio dell’intervento e sugli indicatori di rischio clinico. I pazienti con capacit\u00e0 di esercizio conservata (\u22654 MET, MET = equivalenti metabolici) e\/o assenza di indicatori di rischio clinico di solito non necessitano di un’ulteriore valutazione cardiaca prima di un intervento chirurgico non cardiaco. I pazienti con capacit\u00e0 fisica ridotta (<4 MET) e gli indicatori di rischio clinico vengono ulteriormente chiariti prima di un intervento chirurgico maggiore. Le indicazioni cardiologiche interne riconosciute si applicano alla diagnostica e alla terapia. Sebbene oggi molti farmaci vengano somministrati invariati in fase perioperatoria, la terapia modulante la coagulazione richiede spesso un adeguamento.<\/strong><\/p>\n

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La valutazione preoperatoria \u00e8 di grande importanza nel periodo precedente agli interventi chirurgici (elettivi). L’attenzione si concentra sulla registrazione e, ove possibile, sull’ottimizzazione delle malattie concomitanti somatiche. Prima di interventi importanti e\/o in pazienti polimorfi, non \u00e8 meno importante chiarire lo stato di rianimazione e la volont\u00e0 del paziente riguardo a forme invasive di terapia, come una permanenza pi\u00f9 lunga in un’unit\u00e0 di terapia intensiva, la ventilazione meccanica, le procedure di sostituzione renale e il supporto circolatorio meccanico (“pianificazione anticipata delle cure”).<\/p>\n

Poich\u00e9 le malattie cardiovascolari sono tra le cause pi\u00f9 frequenti di morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 perioperatoria e hanno anche un’influenza significativa sull’esito a lungo termine dei pazienti, la valutazione cardiologica \u00e8 di importanza centrale nel contesto della valutazione preoperatoria. L’obiettivo principale delle valutazioni cardiache preoperatorie \u00e8 quello di individuare e, ove possibile, ottimizzare patologie cardiovascolari precedentemente sconosciute o sottovalutate, con grande significato prognostico o alta priorit\u00e0 terapeutica. I chiarimenti pre-operatori dovrebbero avvenire gi\u00e0 qualche settimana prima della data prevista per l’intervento e possono essere gestiti in larga misura dal medico di famiglia. Oltre al tipo di intervento e all’anamnesi generale, la valutazione della performance fisica \u00e8 di importanza decisiva. In laboratorio, Hb e creatinina sono di particolare interesse. Gli esami apparenti sono necessari solo per indicazioni particolari.<\/p>\n

Canale di chiarimento<\/h2>\n

Il processo di chiarificazione utilizzato nella nostra clinica \u00e8 riassunto schematicamente nella Figura 1<\/strong> [1]. L’algoritmo \u00e8 stato sviluppato sulla base delle linee guida delle societ\u00e0 americane di cardiologia pubblicate nel 2007 [2] ed \u00e8 anche compatibile con le ultime linee guida internazionali [3,4].<\/p>\n

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Il primo passo \u00e8 identificare o escludere una cardiopatia acuta o instabile (tab. 1) <\/strong>. Occorre prestare particolare attenzione alle sindromi coronariche acute (SCA) recenti o agli interventi coronarici recenti. Questi richiedono una terapia anticoagulante pi\u00f9 intensa e possono costringere a rimandare una procedura elettiva.<\/p>\n

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Il principio di base \u00e8 che non devono essere eseguiti interventi elettivi nei primi dodici mesi dopo l’ACS e nei primi sei mesi dopo l’impianto di uno stent a rilascio di farmaco (DES) in un’arteria coronarica. (Tab.2).<\/strong> I pazienti che richiedono un intervento chirurgico urgente entro questi termini hanno un rischio perioperatorio molto elevato e devono essere discussi in anticipo con chirurghi, anestesisti, cardiologi e specialisti di terapia intensiva su base interdisciplinare. Se \u00e8 stata esclusa una cardiopatia acuta o instabile, l’ulteriore procedura si basa sul rischio (cardiovascolare) dell’intervento imminente. (Tab.3),<\/strong> la capacit\u00e0 fisica del paziente (Fig. 2) <\/strong>e la presenza di indicatori di rischio clinico (Tab.4).<\/strong> Questi includono una malattia coronarica documentata, il diabete mellito trattato con farmaci, una storia di insufficienza cardiaca o la presenza di un’insufficienza renale (creatinina sierica >170 \u03bcmol\/l o clearance calcolata della creatinina [eGFR] <60 ml\/min\/1.73m2<\/sup>). Di grande importanza \u00e8 la valutazione della forma fisica. Alcune semplici domande sulle attivit\u00e0 della vita quotidiana consentono di quantificarle approssimativamente. Se un paziente \u00e8 in grado di salire due piani senza fermarsi (il che corrisponde a un apporto di ossigeno di >4 equivalenti metabolici [MET] ), la prestazione \u00e8 considerata sufficiente. Quindi, in base all’algoritmo educativo, i pazienti con buona capacit\u00e0 di esercizio (>4 MET) e\/o assenza di indicatori di rischio non richiedono un ulteriore work-up cardiaco e possono essere assegnati direttamente all’intervento chirurgico.<\/p>\n

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Se, invece, la performance \u00e8 compromessa (o se non pu\u00f2 essere valutata al di l\u00e0 di ogni dubbio sulla base dell’anamnesi) e sono presenti indicatori di rischio clinico, deve essere presa in considerazione una valutazione cardiologica, soprattutto in vista di interventi chirurgici maggiori con un rischio cardiovascolare medio o elevato (tab. 3). <\/strong> L’indicazione per ulteriori indagini dipende dalla sospetta patologia cardiaca o dalla patologia cardiaca da escludere e si basa sempre sulle linee guida di medicina interna e cardiologia generale. I chiarimenti solo in vista di un intervento chirurgico non sono quasi mai utili.<\/p>\n

Se si sospetta una malattia coronarica, di solito viene eseguita una procedura di imaging dell’ischemia miocardica (scintigrafia miocardica, ecocardiografia da stress con dobutamina, risonanza magnetica da stress, ecc. Questi esami sono di competenza del cardiologo e devono essere discussi con lui.<\/p>\n

Se gli esami rivelano risultati patologici, la terapia segue i criteri cardiologici interni generalmente riconosciuti. Questa terapia si concentra principalmente sul beneficio a lungo termine per il paziente, ma serve anche a ottimizzarlo in vista dell’imminente intervento chirurgico.<\/p>\n

Negli ultimi anni, la determinazione preoperatoria del peptide natriuretico cerebrale (BNP) o NT-proBNP \u00e8 diventata sempre pi\u00f9 importante nella valutazione preoperatoria, e il valore predittivo negativo di questo test in particolare \u00e8 ben documentato. Di conseguenza, un valore non elevato predice un decorso perioperatorio privo di complicazioni cardiovascolari con un alto grado di precisione [5].<\/p>\n

\u00c8 ovvio che un ECG dovrebbe essere eseguito su tutti i pazienti a rischio cardiovascolare prima di interventi importanti. \u00c8 inoltre molto importante controllare la funzionalit\u00e0 renale e la conta dei globuli rossi, seguita da un eventuale controllo dell’anemia.<\/p>\n

Terapia farmacologica perioperatoria<\/h2>\n

La terapia farmacologica perioperatoria si basa sui principi generali della medicina interna e della cardiologia. Le statine e i beta-bloccanti, se indicati, devono essere iniziati diverse settimane prima dell’intervento chirurgico programmato, se possibile, e continuati oltre il periodo perioperatorio. La terapia con gli inibitori dell’aggregazione piastrinica e altri farmaci anticoagulanti \u00e8 di grande importanza. A seconda dell’indicazione o del rischio di complicazioni cardiovascolari e a seconda delle possibili complicazioni emorragiche associate all’intervento, questi devono essere mantenuti invariati, ridotti o interrotti del tutto. Questo argomento \u00e8 riassunto nelle referenze [6] e [7]. Nella nostra clinica, l’uso della “scheda di coagulazione” [8], che pu\u00f2 essere scaricata via internet o ordinata agli autori, si \u00e8 rivelato utile a questo proposito.<\/p>\n

Situazioni speciali<\/h2>\n

Insufficienza cardiaca: l’<\/strong>insufficienza cardiaca \u00e8 uno dei fattori di rischio perioperatori pi\u00f9 importanti e richiede un’attenta ottimizzazione dei farmaci. Anche in questo caso valgono le raccomandazioni generali di terapia cardiologica interna. In questa situazione, la determinazione del BNP o dell’NT-proBNP non solo pu\u00f2 fornire indicazioni diagnostiche, ma pu\u00f2 anche essere utilizzata come parametro di follow-up per la qualit\u00e0 della terapia farmacologica. In linea di principio, i farmaci per il trattamento dell’insufficienza cardiaca vengono trasmessi invariati in fase perioperatoria. Un’insufficienza cardiaca appena diagnosticata richiede una fase di stabilizzazione pi\u00f9 lunga, che di solito dura diversi mesi [4].<\/p>\n

Stenosi della valvola aortica: <\/strong>in passato, la presenza di stenosi della valvola aortica era considerata una controindicazione per quasi tutti gli interventi elettivi. Oggi, oltre alla gravit\u00e0 della stenosi, si presta grande attenzione alla sintomatologia del paziente, per cui anche i pazienti asintomatici con stenosi aortica formalmente grave possono essere ammessi all’intervento elettivo, tenendo conto delle condizioni emodinamiche. Tuttavia, tale procedura richiede una discussione interdisciplinare in cui l’indicazione e l’utilit\u00e0 di una sostituzione della valvola aortica e la tempistica dell’intervento rispetto alla chirurgia non cardiaca vengono valutate e discusse con il paziente.<\/p>\n

Malattia coronarica: la <\/strong>malattia coronarica \u00e8 molto comune, soprattutto nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare, e deve essere ricercata in coloro che hanno una capacit\u00e0 di esercizio limitata. Anche le indicazioni per un’eventuale rivascolarizzazione sono in linea con le linee guida cardiologiche generali. Tuttavia, bisogna tenere conto della necessit\u00e0 di un trattamento antiaggregante pi\u00f9 intensivo dopo la PCI.<\/p>\n

La terapia farmacologica con aspirina, statine, betabloccanti, ACE-inibitori, ecc. deve essere rivista in una fase iniziale e ampliata se necessario. Di norma, il farmaco viene mantenuto invariato prima dell’intervento.<\/p>\n

Fase perioperatoria<\/h2>\n

La fase perioperatoria \u00e8 associata a dolore, spostamenti di volume, digiuno prolungato, immobilizzazione, ecc. Questo disturba in modo significativo l’omeostasi precedentemente raggiunta dal paziente, il che rende spesso inevitabile una modifica della terapia cronica esistente. Anche con un decorso favorevole della guarigione, la condizione stabile precedente non viene sempre ripristinata al momento della dimissione ospedaliera, per cui la terapia farmacologica richiede ulteriori aggiustamenti dopo la dimissione ospedaliera. Questo compito \u00e8 solitamente di competenza del medico di famiglia.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n

Il work-up cardiaco preoperatorio \u00e8 parte integrante della valutazione preoperatoria del paziente prima dell’intervento. I pilastri principali sono la valutazione dell’idoneit\u00e0 fisica, la presenza di indicatori di rischio clinico e il rischio dell’intervento imminente. Gli esami cardiologici apparenti sono necessari solo in una piccola percentuale di pazienti. Bisogna prestare particolare attenzione all’ottimizzazione della terapia farmacologica; questa si basa sui principi generalmente riconosciuti della medicina interna e della cardiologia. Oggi, praticamente tutti i farmaci cronici vengono trasmessi perioperatoriamente il pi\u00f9 possibile invariati. Un’importante eccezione a questa regola \u00e8 rappresentata dai farmaci anticoagulanti, che non di rado richiedono una regolazione. Dopo la dimissione dall’ospedale, il paziente a rischio cardiaco deve continuare a essere monitorato attentamente e i farmaci devono essere riportati a un equilibrio cronico.<\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Filipovic M, et al: Valutazione e terapia cardiaca perioperatoria nel contesto della chirurgia non cardiaca. Aggiornamento 2008. Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938.<\/li>\n
  2. Fleisher LA, et al: Linee guida ACC\/AHA 2007 sulla valutazione e l’assistenza cardiovascolare perioperatoria per la chirurgia non cardiaca: Sintesi: un rapporto della task force sulle linee guida di pratica dell’American College of Cardiology\/American Heart Association (Comitato di scrittura per la revisione delle linee guida 2002 sulla valutazione cardiovascolare perioperatoria per la chirurgia non cardiaca): Sviluppato in collaborazione con la Societ\u00e0 Americana di Ecocardiografia, la Societ\u00e0 Americana di Cardiologia Nucleare, la Societ\u00e0 del Ritmo Cardiaco, la Societ\u00e0 degli Anestesisti Cardiovascolari, la Societ\u00e0 di Angiografia e Interventi Cardiovascolari, la Societ\u00e0 di Medicina e Biologia Vascolare e la Societ\u00e0 di Chirurgia Vascolare. Circolazione 2007; 116: 1971-1996.<\/li>\n
  3. Fleisher LA, et al: Linea guida ACC\/AHA 2014 sulla valutazione e la gestione cardiovascolare perioperatoria dei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca: sintesi: un rapporto della Task Force on Practice Guidelines dell’American College of Cardiology\/American Heart Association. Circolazione 2014; 130: 2215-2245.<\/li>\n
  4. Kristensen SD, et al: Linee guida ESC\/ESA 2014 sulla chirurgia non cardiaca: valutazione e gestione cardiovascolare: La task force congiunta sulla chirurgia non cardiaca: valutazione e gestione cardiovascolare della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) e della Societ\u00e0 Europea di Anestesiologia (ESA). Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431.<\/li>\n
  5. Devereaux PJ, Sessler DI: Complicazioni cardiache nei pazienti sottoposti a chirurgia maggiore non cardiaca. N Engl J Med 2015; 373: 2258-2269.<\/li>\n
  6. Filipovic M, Korte W, Rickli H: Gestione perioperatoria della coagulazione: “vecchi” e “nuovi” anticoagulanti orali. Medicina cardiovascolare 2015; 18: 340-343.<\/li>\n
  7. Koenig-Oberhuber V, Filipovic M: Nuovi farmaci antiaggreganti e nuovi anticoagulanti orali. Br J Anaesth 2016; 117 Suppl 2: ii74-ii84.<\/li>\n
  8. Filipovic M, Korte W, Rickli H: Profilassi della trombosi e terapia antitrombotica periinterventistica presso l’Ospedale Cantonale di San Gallo. 6\u00aa edizione. 2016. www.kardiologie.kssg.ch\/home\/aerzte_fachpersonen\/thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-antithrombotische-t.html.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA GP 2017; 12(1): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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