{"id":340362,"date":"2017-02-04T01:00:00","date_gmt":"2017-02-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/scelta-del-trattamento-ottimale\/"},"modified":"2017-02-04T01:00:00","modified_gmt":"2017-02-04T00:00:00","slug":"scelta-del-trattamento-ottimale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/scelta-del-trattamento-ottimale\/","title":{"rendered":"Scelta del trattamento ottimale"},"content":{"rendered":"

La chirurgia delle vene varicose con stripping della vena safena rimane una parte importante dello spettro di trattamento delle vene varicose ed \u00e8 preferibile alle procedure endovenose per alcune forme di vene varicose. Oltre 15 anni dopo l’introduzione delle procedure con catetere endoluminale per il trattamento dell’insufficienza venosa troncale, i metodi di ablazione termica si sono affermati come standard nel trattamento della malattia varicosa, ma lo sviluppo nel campo delle tecniche endovenose non \u00e8 ancora completo. Ulteriori studi prospettici sulle terapie endovenose devono fornire dati a lungo termine sui tassi di ricanalizzazione, sul miglioramento dei sintomi clinici e sulla qualit\u00e0 della vita rispetto alla chirurgia classica. La sfida consiste nell’adattare in modo ottimale il trattamento della condizione delle vene varicose alle esigenze del paziente, selezionando metodi o combinazioni terapeutiche adeguate. <\/strong><\/p>\n

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La varicosi con il danno secondario dell’insufficienza venosa cronica \u00e8 una delle malattie pi\u00f9 comuni nel mondo occidentale, con una prevalenza del 6-23%. Lo studio sulle vene di Bonn del 2003 ha dimostrato che un uomo su cinque e una donna su tre soffrono di vene varicose. La varicosi primaria \u00e8 una malattia degenerativa della parete venosa o delle vene. -valvole nel sistema venoso superficiale delle gambe. L’esatta eziologia non \u00e8 del tutto chiara. Sotto l’influenza di vari fattori (ad esempio, predisposizione genetica, ortostasi, gravidanza, uso di contraccettivi), si sviluppano varici di diversa gravit\u00e0. Gli obiettivi della terapia delle vene varicose sono – oltre all’aumento della qualit\u00e0 di vita e all’effetto estetico che non deve essere trascurato – la regressione dei disturbi legati alla varicosi, la prevenzione della progressione della malattia venosa attraverso l’eliminazione del reflusso superficiale e la prevenzione dell’ulcera alla gamba.<\/p>\n

Le opzioni terapeutiche comprendono misure conservative (terapia compressiva, drenaggio linfatico, attivazione della pompa muscolo-polmonare, ecc.) e chirurgiche-interventistiche (chirurgia classica, ablazione endovenosa, valvuloplastica, scleroterapia).<\/p>\n

Funzionamento classico<\/h2>\n

Il classico intervento alle vene varicose con crossectomia, stripping della vena, flebectomia e legatura del perforatore. -L’esafisi, che spesso viene eseguita in anestesia generale, ma anche in anestesia regionale o locale, interrompe il circuito di ricircolo patologico e porta alla normalizzazione dell’emodinamica venosa. Lo scopo della crossectomia inguinale \u00e8 quello di riparare la vena grande safena con la legatura di tutti i rami affluenti nell’inguine fino alla vena femorale comune e la legatura di qualsiasi ramo affluente separato nella vena profonda. Dopo aver fissato la vena tronca insufficiente alla vena profonda, si esegue lo stripping (inverso) fino al punto distale dell’insufficienza. Tutte le vene perforanti insufficienti diagnosticate in aggiunta devono essere bloccate o espirate. L’estensione e la necessit\u00e0 di legare le vene perforanti per prevenire le recidive sono controverse. I rami laterali varicosi esistenti, fastidiosi dal punto di vista estetico e funzionale, vengono ulteriormente rimossi con ganci per flebectomia nell’ambito dell’anestesia generale della chirurgia varicosa classica o con anestesia tumescente o locale come complemento a un’altra procedura terapeutica su uno o due lati. Il successo dell’intervento chirurgico sulle vene varicose, con un tasso di chiusura della vena safena del 97,2% subito dopo l’intervento e del 95,2% dopo un anno, rappresenta il valore di riferimento per altre procedure terapeutiche. In caso di recidive, occorre distinguere se si tratta di un errore tecnico, di una neovascolarizzazione o di una progressione della malattia di base.<\/p>\n

Valvuloplastica esterna<\/h2>\n

Un’altra procedura chirurgica che preserva la vena ed \u00e8 particolarmente indicata per la malattia della vena tronca in fase iniziale (Hach I) \u00e8 la ricostruzione della valvola orifiziale o l’intervento sulla valvola lungo il tronco della vena grande safena mediante valvuloplastica extraluminale. Le sezioni di vena interessate vengono esposte e il calibro del vaso viene poi ridotto da un cerotto di plastica nel senso di un ‘banding’.<\/p>\n

Procedure di terapia endoluminale<\/h2>\n

Con l’obiettivo di essere meno invasive, di evitare l’anestesia generale attraverso l’uso di un’anestesia tumescente o locale e di abbreviare la convalescenza, negli ultimi anni sono state introdotte procedure endovenose guidate da ultrasuoni che inducono termicamente, chimicamente e\/o meccanicamente la flebite del segmento venoso da trattare (di solito una vena troncale) senza la necessit\u00e0 di una crossectomia chirurgica.<\/p>\n

Nella maggior parte delle procedure endoluminali, una sonda catetere viene inserita per via percutanea nel punto distale dell’insufficienza sotto guida ecografica, direttamente o attraverso una guaina, circa 1,5-2 cm distalmente alla crosse o all’arteria. posizionato all’imbocco della vena troncale. Le procedure di ablazione termica richiedono un’anestesia tumescente per proteggere i tessuti circostanti. A tale scopo, la distanza tra la vena e la pelle o l’area cutanea deve essere ridotta iniettando il fluido tumescente per via intrafacciale, se possibile. La superficie della fascia muscolare pu\u00f2 essere aumentata.<\/p>\n

Ablazione termica endovenosa<\/h2>\n

Ablazione con radiofrequenza endoluminale: <\/strong>attualmente sono disponibili due cateteri concorrenti per la terapia con radiofrequenza endoluminale: il catetere VNUS-Closure-Fast\u00ae<\/sup> e il catetere RFITT\/F-care\u00ae<\/sup>. Con la VNUS-Closure-Fast\u00ae<\/sup>, un pezzo terminale lungo 7 cm viene riscaldato a 120\u00b0 con energia a radiofrequenza. In questo caso, il trattamento delle sezioni della vena non avviene con una retrazione continua, ma in modo segmentario; rispetto al modello precedente VNUS-Closure\u00ae<\/sup>, c’\u00e8 una maggiore erogazione di energia alla parete della vena. Un tasso di chiusura primaria (occlusione della vena safena) del 99% viene raggiunto tre giorni dopo l’intervento, ed \u00e8 del 95,2% dopo un anno.<\/p>\n

Nella termoterapia indotta da radiofrequenza (RFITT\/F-care\u00ae<\/sup>), un catetere bipolare viene posizionato vicino alla crosse sotto controllo duplex. Sotto una retrazione continua, la vena viene poi riscaldata e chiusa sotto il controllo dell’impedenza tramite la corrente ad alta frequenza. I tassi di chiusura sono simili.<\/p>\n

Terapia laser endoluminale:<\/strong> in questo metodo, che viene eseguito anche in anestesia tumorale perivenosa, la punta della sonda di un cavo a fibre ottiche viene fatta avanzare dalla regione distale all’orifizio della vena troncale mediante puntura o esposizione della vena troncale sotto guida ecografica. Successivamente, la vena viene riscaldata radialmente con energia laser a temperature fino a 120\u00b0 e si ottiene un danno termico alla parete della vena. Questo porta al restringimento della vena varicosa e alla formazione di un’occlusione trombotica. L’efficacia dell’occlusione dipende dall’energia utilizzata (joule) e dal diametro della vena. L’applicazione dell’energia laser pu\u00f2 essere pulsata o continua. I tassi di chiusura primaria con il laser a diodi avanzato che irradia una lunghezza d’onda di 1470 nm sono del 98% dopo l’intervento dopo tre giorni; dopo un anno il 94% delle vene troncali sono chiuse.<\/p>\n

Ablazione endovenosa con catetere non termico<\/h2>\n

I vantaggi decisivi di queste procedure sono l’assenza di necessit\u00e0 di anestesia o tumescenza pervenosa e quindi la possibilit\u00e0 di eseguirle in pura anestesia locale nel punto di puntura della vena.<\/p>\n

Scleroterapia con schiuma assistita da catetere endoluminale:<\/strong> nella scleroterapia con schiuma assistita da catetere endoluminale, un catetere di tipo Fogarty viene posizionato attraverso una guaina. Dopo l’espansione di un palloncino che impedisce il deflusso prossimale della schiuma sclerosante, il polidocanolo 0,25-3% viene applicato come schiuma direttamente nell’area dell’orifizio e ritraendosi nel tronco della vena. Il diametro della vena e la quantit\u00e0 massima di schiuma raccomandata limitano la procedura – con un tasso di recidiva relativamente alto (circa il 20% dopo tre anni).<\/p>\n

Scleroterapia endoluminale con catetere meccano-chimico:<\/strong> La procedura ClariVein\u00ae<\/sup> \u00e8 una scleroterapia meccanica in cui la punta piegata del catetere ruota lungo la parete della vena con retrazione a circa 3500 giri al minuto e innesca lo spasmo e il danno della vena. Quando il polidocanolo liquido viene applicato contemporaneamente, si distribuisce e porta all’occlusione permanente della vena (tasso di occlusione dopo tre giorni 99%, dopo un anno 94%).<\/p>\n

Colla <\/strong>venosa: la <\/strong>colla venosa (VenaSeal\u00ae<\/sup>) \u00e8 la pi\u00f9 recente procedura endovenosa con catetere, in cui il cianoacrilato viene erogato attraverso un catetere sotto guida ecografica e compressione. Con alti tassi di occlusione primaria, finora ci sono pochi dati sui decorsi tardivi (tasso di occlusione dopo un anno 92%).<\/p>\n

Scleroterapia<\/h2>\n

Anche la scleroterapia chimica delle varici si basa sul danno locale all’endotelio con l’obiettivo di ottenere la fibrosi e l’obliterazione permanente della vena malata. L’iniezione di sclerosante liquido o schiumato (spesso polidocanolo 0,25-3%) \u00e8 la prima scelta per le varici reticolari o le vene a ragno. La scleroterapia con schiuma \u00e8 anche un’opzione terapeutica con una buona tollerabilit\u00e0 per il trattamento delle ulcere delle gambe (scleroterapia delle vene varicose nell’area dell’ulcera) o delle alterazioni varicose di difficile accesso con altri metodi terapeutici (ad esempio, le vene varicose pudende o vulvari). Dal momento che il volume massimo di schiuma raccomandato che pu\u00f2 essere applicato (circa 10 ml per applicazione), la scleroterapia con schiuma raggiunge i suoi limiti a partire da un diametro della vena di 8 mm. I tassi di chiusura per il trattamento delle vene tronche sono inferiori a quelli della chirurgia e delle procedure endoluminali (tasso di occlusione dopo tre giorni 98%, ma solo 83% dopo un anno).<\/p>\n

Conclusione<\/h2>\n

Tutte le procedure per il trattamento della varicosi hanno la loro giustificazione. La sfida nel trattamento moderno delle vene varicose \u00e8 – oltre alla diagnosi esatta con l’esame ecografico duplex del sistema venoso superficiale e profondo – trovare la terapia appropriata per la fase e adattata in modo ottimale alle esigenze del paziente (sono possibili anche combinazioni) e applicarla correttamente in termini di tempistica.<\/p>\n

Inoltre, nella scelta della procedura, occorre tenere conto degli aspetti attuali della fatturazione e del pagamento. Anche in questo caso, si applica l’operazione classica per quanto riguarda i DRG resp. Tariffa TARMED come riferimento. Dal 2016, l’assicurazione sanitaria obbligatoria rimborsa ora le procedure termiche endovenose (terapia laser e radiofrequenza) come articoli analogici nel settore ambulatoriale. Tuttavia, la definizione delle tariffe definitive avr\u00e0 un’influenza sulla scelta della procedura non prima del 2017, con la revisione generale della struttura tariffaria ambulatoriale.<\/p>\n

\nUlteriori letture:<\/p>\n

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  • Rabe E, et al: Bonner Venenstudie der Gesellschaft f\u00fcr Phlebologie – Epidemische Untersuchung zur H\u00e4ufigkeit von chronischen Venenerkrankungen in der st\u00e4dtischen und l\u00e4ndlichen Wohnbev\u00f6lkerung. Flebologia 2003; 32: 1-14.<\/li>\n
  • N\u00fcllen H, Noppeney T: Diagnosi e trattamento delle vene varicose: Parte 1: definizione, epidemiologia, etiologia, classificazione, aspetti clinici, diagnosi e indicazioni. Chirurgo 2010; 81: 1035-1044.<\/li>\n
  • Wittens C, et al: Editor’s Choice – Gestione della malattia venosa cronica: Linee guida di pratica clinica della Societ\u00e0 Europea di Chirurgia Vascolare (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 678-737.<\/li>\n
  • Almeida JI, et al: Chiusura endovenosa con radiofrequenzaFAST rispetto all’ablazione laser per il trattamento del reflusso della grande safena: uno studio multicentrico, in singolo cieco, randomizzato (studio RECOVERY). J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 752-759.<\/li>\n
  • Pannier F, et al: Ablazione laser endovenosa delle grandi vene safene con un laser a diodi da 1470 nm e la fibra radiale e follow-up dopo sei mesi. Flebologia 2011; 26: 35-39.<\/li>\n
  • Milleret R, et al: Ablazione della vena grande safena con iniezione di vapore: risultati di uno studio multicentrico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013; 45: 391-396.<\/li>\n
  • Elias S, Raines JK: Ablazione endovenosa meccanochimica senza tumore: risultati finali dello studio clinico iniziale. Flebologia 2012; 27: 67-72.<\/li>\n
  • Rabe E, et al: Linee guida europee per la scleroterapia nei disturbi venosi cronici. Flebologia 2013; 29(6): 338-354.<\/li>\n
  • Rasmussen LH, et al: Studio clinico randomizzato che confronta l’ablazione laser endovenosa, l’ablazione con radiofrequenza, la scleroterapia con schiuma e lo stripping chirurgico per le vene varicose della grande safena. Br J Surg 2011; 98: 1079-1087.<\/li>\n
  • Kalodiki E, et al: Risultati a lungo termine di uno studio controllato e randomizzato sulla scleroterapia con schiuma guidata da ultrasuoni, combinata con la legatura safenofemorale, rispetto alla chirurgia standard per le vene varicose. J Vasc Surg 2012; 55: 451-457.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nCARDIOVASC 2016; 15(4): 21-23
    \nPRATICA GP 2017; 12(1): 27-30<\/em>
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