{"id":340548,"date":"2016-12-07T01:00:00","date_gmt":"2016-12-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-raccomandazioni-della-nuova-linea-guida-dellawmf-prurito-cronico\/"},"modified":"2016-12-07T01:00:00","modified_gmt":"2016-12-07T00:00:00","slug":"le-raccomandazioni-della-nuova-linea-guida-dellawmf-prurito-cronico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-raccomandazioni-della-nuova-linea-guida-dellawmf-prurito-cronico\/","title":{"rendered":"Le raccomandazioni della nuova linea guida dell’AWMF prurito cronico"},"content":{"rendered":"

Per trattare il prurito in modo adeguato, \u00e8 necessario conoscere la causa del prurito. La classificazione clinica del prurito dell’International Forum for the Study of Itch (IFSI) distingue tre gruppi clinici di prurito cronico. Per il trattamento sintomatico del prurito, si segue un piano graduale, che nella prima fase comprende una terapia di base idratante e idratante insieme agli antistaminici H1. In una seconda fase, si applica una terapia sintomatica orientata alla causa e in una terza fase, oltre alla fototerapia, si applicano trattamenti farmacologici con anticonvulsivanti, antidepressivi e agenti antinfiammatori.<\/strong><\/p>\n

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Il prurito (prurito) \u00e8 considerato il sintomo pi\u00f9 comune della pelle: in una popolazione generale, il prurito cronico \u00e8 stato riscontrato in quasi un intervistato su sei. Il prurito non solo \u00e8 comune, ma ha anche molte cause: Il prurito pu\u00f2 manifestarsi nelle malattie della pelle, in una serie di patologie interne, durante la gravidanza o come conseguenza dell’assunzione di farmaci [1].<\/p>\n

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La moltitudine di cause spiega perch\u00e9 non esiste una terapia uniforme e generalmente valida per il trattamento del prurito. La regola \u00e8 che per trattare il prurito in modo corretto, \u00e8 necessario conoscerne la causa . Se questa causa viene trattata, il prurito di solito scompare. Molto spesso, per\u00f2, i pazienti soffrono di prurito cronico, la cui causa non \u00e8 nota nemmeno dopo un lungo chiarimento e che deve essere trattato in modo sintomatico. Come procedere con il prurito, in particolare con il prurito cronico, e cosa \u00e8 raccomandato per il trattamento \u00e8 descritto in dettaglio su  nella linea guida tedesca AWMF sul prurito cronico [2], pubblicata di recente quest’anno e alla cui creazione ha partecipato l’autore di questo articolo.<\/p>\n

Classificazione clinica del prurito<\/h2>\n

Poich\u00e9 una terapia efficace del prurito pu\u00f2 essere effettuata solo quando si conosce l’eziologia, un prurito esistente  deve essere correttamente riconosciuto, definito e classificato prima di qualsiasi trattamento.<\/p>\n

Una prima distinzione \u00e8 quella tra prurito acuto e cronico. Questo \u00e8 definito dalla durata del prurito: Un prurito che dura meno di 6 settimane si chiama prurito acuto. Se il prurito persiste per pi\u00f9 di 6 settimane, si parla di prurito cronico. Quest’ultimo pu\u00f2 avere un’ampia variet\u00e0 di eziologie che, a differenza del prurito acuto, spesso non sono evidenti e richiedono ulteriori chiarimenti. Nel 2007, il Forum internazionale per lo studio del prurito (IFSI) ha proposto una classificazione del prurito cronico che oggi \u00e8 ampiamente consolidata a livello internazionale [3]. La classificazione IFSI consente – in modo algoritmico, sulla base dell’aspetto clinico del paziente – una suddivisione in tre gruppi clinici. Per ogni paziente con prurito, il primo passo \u00e8 chiarire se il prurito \u00e8 iniziato su una pelle normale o principalmente modificata. Questo consente l’assegnazione ai seguenti gruppi:<\/p>\n

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  1. Prurito su pelle principalmente malata (infiammata): <\/strong>quando si \u00e8 verificato il prurito, erano presenti cambiamenti cutanei che hanno portato al prurito. Il prurito si manifesta nei siti della pelle infiammata. La causa del prurito \u00e8 una malattia della pelle pruriginosa che (ancora) deve essere diagnosticata.<\/li>\n
  2. Prurito su pelle prevalentemente normale (non infiammata): <\/strong>quando si \u00e8 verificato il prurito, non esistevano cambiamenti cutanei, il prurito \u00e8 iniziato sulla pelle normale. Le eventuali alterazioni cutanee visibili sono di natura secondaria e sono causate solo dal grattamento. Le cause del prurito sono malattie interne [1] (ad esempio, insufficienza renale terminale, malattia epatica colestatica, malattie linfoproliferative come la malattia di Hodgkin, la policitemia vera, ecc. Su una pelle prevalentemente invariata, il prurito pu\u00f2 manifestarsi anche durante la gravidanza. Infine, ma non meno importante, bisogna considerare le malattie della pelle che possono manifestarsi senza lesioni cutanee iniziali (ad esempio, il prurito della vecchiaia nel contesto della xerosi cutis, forme minime di dermatite atopica, zoster o malattia bollosa autoimmune senza vesciche…). In laboratorio, \u00e8 necessario un esame di screening per non perdere una malattia interna scatenante. Nell’anamnesi farmacologica accuratamente registrata, \u00e8 necessario cercare i farmaci la cui nuova assunzione pu\u00f2 essere collegata alla comparsa del prurito. I parametri dell’atopia (ad esempio, un punteggio di atopia) devono essere sempre registrati.<\/li>\n
  3. Prurito cronico con lesioni da grattamento = Prurito con lesioni da grattamento secondarie croniche:<\/strong> il prurito persiste da anni. Le lesioni secondarie da graffio predominano nei risultati. Non \u00e8 possibile una classificazione nel primo o nel secondo gruppo. Il quadro clinico \u00e8 quello del lichen simplex chronicus o della prurigo simplex\/nodularis [4].<\/li>\n<\/ol>\n

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    Trattamento del prurito con causa nota<\/h2>\n

    Nel caso di prurito su pelle infiammatoria primaria <\/strong>, il trattamento della malattia cutanea sottostante \u00e8 solitamente anche il trattamento del prurito.<\/p>\n

    Nella dermatite atopica <\/em>, gli steroidi e gli inibitori della calcineurina di seconda linea vengono utilizzati per il trattamento topico, accompagnati da antistaminici sistemici non sedativi di seconda generazione (cetirizina, loratadina…). In un’ulteriore fase, si pu\u00f2 ricorrere alla fototerapia. Nei casi pi\u00f9 gravi, sar\u00e0 necessario un trattamento sistemico, con la ciclosporina come terapia di prima linea.<\/p>\n

    Nella psoriasi, verranno provati prima anche il trattamento topico e la fototerapia. Per via sistemica, oltre al metotrexato e alla ciclosporina, si utilizzano naturalmente anche i biologici (inibitori del TNF-alfa, inibitori dell’IL12\/23 e dell’IL-17).<\/p>\n

    Per l’orticaria, gli antistaminici sono la prima scelta fin dall’inizio. Esistono linee guida separate per il trattamento delle pi\u00f9 importanti dermatosi infiammatorie pruritiche [5,6,7].<\/p>\n

    Il prurito sulla pelle, principalmente non infiammatorio<\/strong>, deve essere trattato per la malattia interna, se \u00e8 stata individuata come causale. Se i farmaci vengono incolpati del prurito, devono essere omessi. Infatti, affrontare la causa del prurito spesso porta a un rapido miglioramento del prurito. Il prurito, ad esempio, si attenua rapidamente dopo il trattamento della malattia di Hodgkin, cos\u00ec come dopo l’interruzione di un farmaco se era responsabile del prurito. Spesso, per\u00f2, una malattia interna,  anche se \u00e8 stata identificata come causa scatenante del prurito, non pu\u00f2 essere semplicemente trattata. In questa situazione, come primo passo si raccomandano sempre misure sintomatiche (vedere la sezione successiva) e, a seconda del quadro clinico, come secondo passo si raccomandano alcuni agenti terapeutici che sono stati dimostrati in studi o casistiche per il trattamento del prurito in questo quadro clinico.<\/p>\n

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    Per il prurito nefrogenico<\/em>, la nuova linea guida AWMF valuta il gabapentin come prima scelta prima dell’uso di pregabalin e prima della fototerapia UVB (Tab. 4). <\/strong>Il carbone attivo, che \u00e8 stato raccomandato per primo nell’ultima linea guida, \u00e8 ancora un’alternativa e pu\u00f2 essere utilizzato facilmente.<\/p>\n

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    Per il prurito colestatico<\/em>, la colestiramina \u00e8 il farmaco di prima scelta (tab. 5)<\/strong>. In una fase successiva, si raccomanda la rifampicina, seguita dall’antagonista degli oppiacei naltrexone e poi dalla sertralina. L’acido ursodesossicolico viene ora utilizzato solo per il prurito da gravidanza su pelle prevalentemente immutata. Si noti che per i preparati a base di acido ursodesossicolico disponibili in Svizzera, la gravidanza \u00e8 considerata una controindicazione nelle informazioni tecniche!<\/p>\n

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    Per le neoplasie ematologiche <\/em>, si consigliano mirtazepina, paroxetina o fluoxetina (tab. 6). <\/strong>Il gabapentin \u00e8 menzionato prima della mirtazepina per i linfomi cutanei.<\/p>\n

    Il prurito neuropatico<\/em> pu\u00f2 essere trattato per via topica con la capsaicina o per via sistemica con il gabapentin o il pregabalin.<\/p>\n

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    Nel prurito con lesioni croniche da graffio, l’attuale linea guida raccomanda di considerare in primo luogo gli steroidi (soprattutto occlusivi) e il pimecrolimus, e in secondo luogo la capsaicina e il tacrolimus. A livello sistemico, la prima scelta \u00e8 la fototerapia (soprattutto UVB 311nm, ma anche PUVA). Le opzioni farmacologiche includono il gabapentin o il pregabalin, e altre opzioni farmacologiche includono la ciclosporina, il metotrexato o il naltrexone. Naturalmente, anche altre modalit\u00e0 di trattamento consolidate in Svizzera, come gli steroidi intralesionali (Kenacort) o la crioterapia, possono essere utilizzate molto bene per la prurigo. Tuttavia, non ci sono prove sufficienti documentate in studi e case report .<\/p>\n

    Trattamento del prurito di causa sconosciuta<\/h2>\n

    Nel caso di prurito cronico su pelle prevalentemente non infiammatoria, dove la causa non \u00e8 (ancora) chiara, il trattamento sar\u00e0 inizialmente sintomatico. Per la terapia sintomatica si raccomanda un approccio graduale  (tab. 3):<\/strong><\/p>\n

    Nella prima fase<\/strong>, si devono formulare raccomandazioni che possono essere trasmesse a tutti i pazienti con prurito, indipendentemente dalla malattia interna sottostante:<\/p>\n

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    • I pazienti affetti da prurito devono evitare tutto ci\u00f2 che porta alla disidratazione della pelle (soprattutto troppi lavaggi e bagni) e che irrita la pelle (indumenti, prodotti topici irritanti). Anche lo stress negativo dovrebbe essere ridotto.<\/li>\n
    • Si consigliano sindromi detergenti delicate e l’uso di creme e lozioni idratanti come terapia di base (tenendo conto della condizione cutanea individuale). Urea, polidocanolo, canfora e mentolo sono spesso utili come additivi nei topici per combattere il prurito.<\/li>\n<\/ul>\n

      Oltre alla terapia lipidica e idratante di base, il primo passo della terapia antipruriginosa \u00e8 la somministrazione di un antistaminico H1. Secondo la nuova linea guida, sono raccomandati solo gli antistaminici non sedativi, fino a un dosaggio di 4 volte se non c’\u00e8 risposta al dosaggio standard – come in allergologia. I vecchi antistaminici sedativi, come l’idrossizina, sono esplicitamente non pi\u00f9 raccomandati.<\/p>\n

      Questo \u00e8 notevole perch\u00e9 questi ultimi sono molto comuni e popolari in Svizzera per il trattamento del prurito e – anche secondo l’esperienza e l’opinione dell’autore di questo articolo – spesso funzionano meglio nei pazienti con prurito  rispetto agli antistaminici di seconda generazione. \u00c8 interessante notare che questo punto viene valutato in modo molto diverso nelle linee guida europee sul prurito. In questo caso, l’idrossizina \u00e8 indicata come l’antistaminico di prima scelta dalla maggioranza dei dermatologi per il trattamento del prurito [8]. Nell’attuale gruppo di esperti della linea guida tedesca, tuttavia, \u00e8 stato affermato che non \u00e8 stata fornita una prova veramente valida dell’efficacia degli antistaminici sedativi, ma che, d’altra parte, l’effetto sedativo \u00e8 stato spesso elencato come effetto collaterale negativo negli studi.<\/p>\n

      La seconda fase del<\/strong> trattamento sintomatico comprende tutte le terapie adattate alla possibile causa del prurito.<\/p>\n

      Se la causa del prurito rimane poco chiara nonostante tutti i chiarimenti o se il prurito rimane refrattario alla terapia, ci sono ulteriori opzioni terapeutiche nella terza fase, a condizione che i trattamenti proposti non siano gi\u00e0 stati eseguiti (Tab. 7)<\/strong>:<\/p>\n

      La terapia pu\u00f2 sempre iniziare con il gabapentin. In una fase successiva, vengono consigliati gli antidepressivi (paroxetina o mirtazapina). La fototerapia con UVB 311nm \u00e8 l’opzione successiva. Infine, si pu\u00f2 provare anche il naltrexone.<\/p>\n

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      Raccomandazioni selezionate sulla terapia del prurito nella nuova linea guida dell’AWMF<\/h2>\n

      Nella nuova linea guida AWMF sul prurito cronico, vengono fornite raccomandazioni praticamente per tutte le terapie utilizzate per il prurito, che sono state indicate come raccomandazioni forti, moderate o deboli da un gruppo di esperti in una procedura di consenso. Le raccomandazioni si basano sui successi terapeutici documentati negli studi. A questo proposito, \u00e8 opportuno citare alcune terapie rilevanti:<\/p>\n

      Additivi nel trattamento di base: <\/strong>Mentolo, canfora, lidocaina e polidocanolo sono elencati qui per il trattamento topico. Il loro utilizzo pu\u00f2 essere preso in considerazione.
      \nSteroidi topici: di solito sono il trattamento di scelta per le dermatosi infiammatorie. Possono anche essere raccomandati per il prurito che non si \u00e8 verificato nel contesto di una malattia infiammatoria della pelle, per l’uso a breve termine nelle lesioni infiammatorie secondarie al graffio. Allo stesso modo, gli inibitori topici della calcineurina possono essere utilizzati come seconda scelta.<\/p>\n

      Antistaminici sistemici: <\/strong>come gi\u00e0 accennato, oggi sono raccomandati solo gli antistaminici non sedativi, ma il loro uso pu\u00f2 essere considerato fino a 4 volte il dosaggio standard, se necessario. Le prove negli studi sono carenti a questo proposito. Inoltre, la somministrazione avviene in un uso off-label. L’uso di antistaminici sedativi, come gi\u00e0 detto, non \u00e8 pi\u00f9 raccomandato.<\/p>\n

      Steroidi sistemici: <\/strong>spesso devono essere utilizzati per mesi in alcune dermatosi infiammatorie che possono anche prudere, come il pemfigoide bolloso o la sindrome DRESS. Possono essere utilizzati anche per il trattamento del prurito cronico grave senza malattia cutanea sottostante, ma solo come parte di una terapia a breve termine. Il gruppo di esperti vorrebbe astenersi deliberatamente dall’uso prolungato a causa degli effetti collaterali degli steroidi. Tuttavia, \u00e8 indiscutibile che in casi eccezionali si debba ricorrere agli steroidi sistemici, se il livello di sofferenza del paziente \u00e8 molto elevato.<\/p>\n

      Fototerapia: <\/strong>\u00e8 utile per le dermatosi infiammatorie pruriginose, nonch\u00e9 per le malattie interne che provocano prurito e anche per le prurigini (o lesioni croniche da grattamento). Per tutte le forme, si pu\u00f2 utilizzare bene il trattamento con UVB 311nm, che viene effettuato pi\u00f9 comunemente in Svizzera. Tuttavia, il gruppo di consenso \u00e8 stato in grado di giungere solo a una debole raccomandazione sull’uso della fototerapia.<\/p>\n

      Gabapentin e pregabalin:<\/strong> qui viene fornita una forte raccomandazione per l’uso nel prurito nefrogenico e neuropatico, anche se l’uso (in Germania) \u00e8 off-label. Entrambi i farmaci possono essere consigliati anche per il prurito di altra eziologia.<\/p>\n

      Antidepressivi: <\/strong>per questi farmaci \u00e8 stata fatta una raccomandazione media. Gli inibitori della ricaptazione della serotonina (in particolare paroxetina, sertralina e fluvoxamina) hanno dimostrato un buon effetto negli studi e, in base alla documentazione dello studio, sembrano avere un effetto migliore nel trattamento del prurito rispetto agli antidepressivi tetra- o triciclici mirtazapina e doxepina, che tuttavia possono essere utilizzati anche per il prurito di diversa eziologia.<\/p>\n

      Antagonisti dei recettori oppioidi: <\/strong>In Svizzera, si pu\u00f2 utilizzare il naltrexone orale. In base ai dati di singoli studi, il naltrexone pu\u00f2 essere raccomandato o almeno preso in considerazione in determinate situazioni. Tuttavia, gli effetti collaterali, che si verificano quasi sempre, non sono molto invitanti per il trattamento. Nell’esperienza dell’autore, alla fine \u00e8 stato necessario interrompere il naltrexone in tutti i pazienti a causa degli effetti collaterali, anche se in singoli casi c’era stato un miglioramento del prurito.<\/p>\n

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      Conclusione:<\/strong> soprattutto le raccomandazioni sull’uso di terapie per il prurito sistemico mostrano chiaramente dove si trovano i limiti di una linea guida basata sull’evidenza: Basare le raccomandazioni sull’evidenza degli studi porta a raccomandare i trattamenti per i quali \u00e8 stata dimostrata l’efficacia in singoli studi recenti. A causa degli effetti collaterali, tuttavia, le terapie difficilmente possono essere utilizzate nella pratica clinica quotidiana e spesso sono irragionevoli per i pazienti. Al contrario, vengono omessi i metodi di trattamento che hanno funzionato bene per decenni, ma per i quali non \u00e8 possibile reperire dati da studi pi\u00f9 recenti o dove i vecchi studi non soddisfano pi\u00f9 i requisiti dei disegni di studio odierni. Pertanto, lo stesso vale in questo caso: Non tutto ci\u00f2 che \u00e8 buono negli studi \u00e8 sempre buono per i pazienti nella pratica clinica quotidiana!<\/p>\n

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      Letteratura:<\/p>\n

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      1. Streit M, et al: Prurito sine marteria. Fisiopatologia, valutazione diagnostica e terapia. Dermatologo. 2002; 53(12): 830-49.<\/li>\n
      2. St\u00e4nder S, et al.: S2k-Leitlinie zu Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. AWMF online 2016 (in corso).<\/li>\n
      3. St\u00e4nder S, et al: Classificazione clinica del prurito: un documento di posizione del Forum Internazionale per lo Studio del Prurito. Acta Derm Venereol. 2007; 87(4):291-4.<\/li>\n
      4. Schedel F, et al: Definizione clinica e classificazione. Dermatologo 2014; 65: 684-690.<\/li>\n
      5. Werfel T, et al: Linea guida S2k sulla diagnosi e il trattamento della dermatite atopica – versione breve. Allergo J Int. 2016;25: 82-95.<\/li>\n
      6. Nast A, et al: Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG); Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD): Linee guida basate sull’evidenza (S3) per il trattamento della psoriasi vulgaris. J Dtsch Dermatol Ges. 2007; 5 Suppl 3: 1-119.<\/li>\n
      7. Zuberbier T, et al: European Academy of Allergy and Clinical Immunology; Global Allergy and Asthma European Network; European Dermatology Forum; World Allergy Organization: The EAACI\/GA(2) LEN\/EDF\/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update. Allergia. 2014; 69(7): 868-87.<\/li>\n
      8. Weisshaar E, et al: Linea guida europea sul prurito cronico. Acta Derm Venereol. 2012; 92(5): 563-81.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(6): 20-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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